張宇飛　袁佩雯　陰克強(qiáng)　張寶林

[摘要]皮膚擦傷是常見的體表外傷之一，其愈合過程呈現(xiàn)復(fù)雜而有序的特征，多種細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子參與該過程。及時(shí)、正確地處置這些擦傷患者，能夠有效促進(jìn)擦傷愈合，提高愈合的質(zhì)量，減少治療后并發(fā)癥。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，患者對(duì)創(chuàng)面愈合及主觀舒適程度均有了更高要求，這就需要臨床改進(jìn)處置方式，提高愈合質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)步，濕敷麻醉、濕性愈合及生長因子等為擦傷處置提供了新思路。本文總結(jié)了相對(duì)成熟的擦傷處理方式，為急診擦傷的處置提供了理論依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]皮膚擦傷;急診美容修復(fù);濕性愈合理論;生長因子;鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0163-04

Abstract： Skin abrasion is one of the common superficial injuries. Due to the change of people's modes of trip， more and more patients suffer from surface trauma.In recent years， more and more amount of patients diagnosed and treated by our department.The process of scratch healing is complex and orderly，involving a variety of cells and related cytokines.Timely and correct treatment of these patients with abrasion can effectively promote the healing of abrasion，improve the quality of healing，and reduce the complications after treatment. With the continuous development of social economy，patients have higher requirements for wound healing and comfort amongst clinic treatment， which requires us to strive for perfection， finally improve treatment methods and improve the quality of wound healing.With the development of modern medicine and the progress of medical theory，surface anesthesia， wet healing， growth factor and so on provide new ideas for the treatment of abrasion.This paper summarizes the relatively mature treatment methods of scrapes， and provides the theoretical basis and practical experience for the treatment of emergency scrapes.

Key words：skin abrasion;emergency beauty repair;wet healing theory;growth factor;analgesia

皮膚擦傷是鈍性致傷物與皮膚表皮層摩擦而造成的以表皮剝脫為主要改變的損傷，又稱表皮剝脫，是常見的創(chuàng)傷之一，常因鈍器打擊、墜落及交通事故等原因造成，近年來因交通事故[1]造成皮膚擦傷的發(fā)生率增加，常累及面部，給患者帶來較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷和心理壓力。皮膚擦傷通常累及表皮和真皮層，且創(chuàng)面內(nèi)常有泥沙石子等異物嵌入。若處理及時(shí)妥當(dāng)，徹底清除異物及壞死組織，創(chuàng)面多在10d左右愈合，短期內(nèi)可存在色素沉著，一般不會(huì)遺留瘢痕，而損傷深達(dá)真皮網(wǎng)狀層遺留瘢痕的可能會(huì)增加[2]。若處理不當(dāng)可導(dǎo)致皮膚潰爛，創(chuàng)面潰瘍形成，嚴(yán)重者繼發(fā)感染;而若創(chuàng)面異物未徹底去除干凈，愈合后會(huì)遺留有外傷性文身、瘢痕等難以挽回的后果。故及時(shí)正確的處理擦傷是十分關(guān)鍵、重要的，本文就急診擦傷的處置方式研究及相關(guān)理念的進(jìn)步進(jìn)行總結(jié)。

有學(xué)者參照燒傷嚴(yán)重程度分級(jí)制定了擦傷的創(chuàng)面分度，根據(jù)皮膚軟組織損傷的程度、深度及范圍等，將損傷創(chuàng)面分為四度：Ⅰ度：損傷累及皮膚表皮層，并伴有真皮淺層（基底細(xì)胞膜層）的損傷，可有滲血、腫脹、瘀血、觸痛等臨床表現(xiàn);Ⅱ度：損傷累及皮膚表皮及真皮各層，有明顯的不規(guī)則缺損、壞死、缺血，可表現(xiàn)為出血、腫脹、瘀血及觸痛等癥狀;Ⅲ度：損傷累及皮膚全層，深達(dá)皮下脂肪層，不伴有神經(jīng)、大血管、肌腱、肌肉及骨組織等的損傷及外露，臨床表現(xiàn)為局部有皮膚軟組織的缺損及出血、腫脹、瘀血及觸痛等;Ⅳ度：損傷伴有神經(jīng)、大血管、肌腱、肌肉、骨組織等的損傷及外露，局部有出血、腫脹、瘀血及觸痛等臨床表現(xiàn)。其中各度之間并存時(shí)，以最嚴(yán)重級(jí)別作為診斷分級(jí)[3]，若損傷達(dá)三度及以上則需進(jìn)行皮片或皮瓣移植治療。

與燒傷相比，擦傷常損傷至表皮層及真皮層（分度Ⅱ度以下），且損傷面積相對(duì)較小，因此，其處理方式與Ⅱ度以內(nèi)的燒傷有些類似。Sangita Chaurasia等[4]通過45例尸檢病例的損傷部位和健康部位采集皮膚組織標(biāo)本，對(duì)比細(xì)胞的組織學(xué)變化發(fā)現(xiàn)，與燒傷相比，擦傷表皮細(xì)胞無凝固性壞死（燒傷凝固性壞死100%），核擴(kuò)張（40%對(duì)比20%）及流動(dòng)率（60%對(duì)比40%）均較低，真皮下血管擴(kuò)張程度80%對(duì)比20%，血栓形成幾率為40%對(duì)比20%。該研究結(jié)果表明，與燒傷相比，鈍性致傷物導(dǎo)致的皮膚擦傷因熱能較少在組織學(xué)上損傷程度相對(duì)較低，故使用藥物的整體恢復(fù)效果應(yīng)優(yōu)于同等損傷層次的燒傷。

1? 急診處置方法

1.1 清洗創(chuàng)面：患者來院后首先進(jìn)行創(chuàng)面處理，創(chuàng)面最好于6～8h內(nèi)處理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，用碘伏及生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，若創(chuàng)面較深可在麻醉下用雙氧水清洗，去除創(chuàng)面表面異物[5]。顆粒狀異物常嵌入皮膚組織內(nèi)，一般擦拭常無法去除干凈。深入真皮組織的異物若不及時(shí)去除會(huì)導(dǎo)致外傷性文身，故要徹底清除，需深入真皮組織。人體皮膚表面的神經(jīng)元非常豐富，即使輕柔擦拭創(chuàng)傷表面，患者也會(huì)出現(xiàn)明顯的痛覺，因此，在使用強(qiáng)氧化劑雙氧水擦拭創(chuàng)面時(shí)，刺激性較大;另外，徹底清除異物時(shí)的清洗、刮、擦操作均會(huì)導(dǎo)致患者劇烈的痛苦，尤其是兒童患者，常因疼痛劇烈而無法配合治療。

1.2 麻醉：常規(guī)應(yīng)用2%利多卡因?qū)?chuàng)面進(jìn)行濕敷，待麻藥浸潤后可短時(shí)間內(nèi)阻滯神經(jīng)末梢，此時(shí)再行清創(chuàng)能明顯減輕患者的痛苦，較少的痛覺可減少創(chuàng)面的出血，以利于更方便的清創(chuàng)，局麻藥中少量加入腎上腺素可使血管收縮并延長麻醉時(shí)間。何艷梅等[6]通過對(duì)109例急性皮膚擦傷患者的前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，使用2%利多卡因外敷5min后清創(chuàng)，可使患者疼痛強(qiáng)度明顯低于生理鹽水組（P<0.001），且能縮短創(chuàng)面愈合周期（P<0.001）。盛建霞等[7]通過對(duì)100例患者的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)表明，1%丁卡因?qū)Ρ?%利多卡因清創(chuàng)時(shí)疼痛強(qiáng)度減弱（P<0.05）。因其屬于脂類局麻藥，滲透力更強(qiáng)且起效時(shí)間快，同時(shí)該文獻(xiàn)建議0.5%丁卡因用量不應(yīng)超過12ml。對(duì)于深及真皮深層甚至更深的患者，表面麻醉效果較差，對(duì)于此類患者可以采取局部腫脹麻醉，注射至表面皮膚發(fā)白，這樣可使創(chuàng)面組織間隙增加，同時(shí)組織變硬更有利于去除創(chuàng)面內(nèi)的異物。

1.3 清除創(chuàng)面內(nèi)異物組織：在對(duì)創(chuàng)面麻醉后，對(duì)于異物組織集結(jié)區(qū)進(jìn)行清理時(shí)可以使用刀片刮除[8]，若異物僅損傷至真皮淺層則使用刀片可將異物全部清除。若損傷至真皮深層甚至更深則需根據(jù)異物侵及的面積占比進(jìn)行相應(yīng)的處置，當(dāng)使用刀片刮至真皮深層發(fā)現(xiàn)異物呈點(diǎn)狀刺入真皮，可以使用注射器針頭或尖刀片挑出深層的顆粒狀異物;對(duì)顆粒物較大的異物使用刀片行皮膚剝離，若較深則需行對(duì)位縫合術(shù);若異物侵及面積占比很大則只能切除部分皮膚軟組織，根據(jù)缺損情況選擇皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)覆蓋創(chuàng)面。

1.4 其他處理方法：①磨削[9]：用高速轉(zhuǎn)動(dòng)的砂輪打磨皮膚，對(duì)表皮和真皮層異物效果較好，但容易引起異物顆粒粉碎擴(kuò)散，給真皮深層異物的徹底清除帶來困難，故不建議使用;②超聲清創(chuàng)[10]：該類儀器常用于燒傷或慢性創(chuàng)面的清創(chuàng)，使用手柄噴出霧狀生理鹽水沖刷創(chuàng)面，可在生理鹽水中添加抗生素，目前該技術(shù)在擦傷創(chuàng)面的應(yīng)用較少，有待進(jìn)一步研究。

1.5 創(chuàng)面精準(zhǔn)處理：皮膚鏡[11]是皮膚科常用的一種非侵襲性皮膚檢測手段，最常用于皮膚色素性疾病的診斷，其不僅具有放大作用，還可使皮膚表面光線反射消失以更好地觀察皮膚結(jié)構(gòu)。如設(shè)備齊全可使用便攜式皮膚鏡在初次處理擦傷完畢后檢查創(chuàng)面，觀察是否存在遺留的異物組織，對(duì)遺留的組織進(jìn)行再次處理。皮膚鏡可使創(chuàng)面處理質(zhì)量得到保證，使清理異物組織的過程更加立體，但目前未見其在急性擦傷中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道，期待皮膚鏡與外科治療應(yīng)用進(jìn)一步的臨床相關(guān)研究。急性擦傷患者處理流程，見圖1。

2? 濕性愈合環(huán)境

以往治療擦傷常于清洗創(chuàng)面后令其自行結(jié)痂或用干燥結(jié)痂的藥物。隨著醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)步及患者對(duì)診治要求的提高，人們發(fā)現(xiàn)結(jié)痂后的傷口與外敷料粘連較緊，換藥時(shí)患者疼痛明顯且存在痂皮下積膿的情況，這些均會(huì)使創(chuàng)面愈合時(shí)間推遲并且加深創(chuàng)面。

2.1 濕性愈合理論：自20世紀(jì)60年代 Winter博士[12]發(fā)現(xiàn)濕潤的環(huán)境更有利于豬上皮細(xì)胞的增殖，之后眾多學(xué)者的研究證明了該理論?，F(xiàn)在濕性愈合理論已成為被外科大夫廣泛接受的理論。濕性愈合即使用濕性敷料或軟膏等覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面表面形成濕潤的環(huán)境，其治療機(jī)制為：可以加快表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)上皮細(xì)胞的增殖;其保溫的特性可以使細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子，從而促進(jìn)肉芽組織的生長，保濕形成的低氧環(huán)境可以促進(jìn)毛細(xì)血管的增殖;有利于傷口的滲出，滲出液釋放及激活的酶可以促進(jìn)壞死組織的溶解;相對(duì)密封且pH較低的環(huán)境可以使細(xì)菌的生長受到抑制，從而一定程度上降低了感染率;相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境可以保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，換藥時(shí)可避免創(chuàng)面滲出與敷料的粘連，減輕了創(chuàng)面的痛感[13-15]。濕性愈合最終可以加快愈合時(shí)間、減少創(chuàng)面瘢痕形成，并減輕患者診治過程中的痛苦。

2.2 常用藥物：常使用濕性敷料或涂抹濕性軟膏后外覆凡士林敷料形成濕潤的愈合環(huán)境。國內(nèi)常采用的濕性敷料有水膠體敷料、銀離子敷料系列、泡沫敷料及藻酸鹽敷料等。而濕性軟膏有百多邦軟膏、紅霉素軟膏、濕潤燒傷膏及清創(chuàng)膠等。在臨床工作中可以根據(jù)具體情況選擇藥物。各種敷料的特性及效果如下：水膠體敷料[16]減壓及吸濕作用較強(qiáng)，表面有一層半透膜使創(chuàng)面免受外部細(xì)菌感染;清創(chuàng)膠[17]適用于創(chuàng)面存在壞死組織或結(jié)痂，然而患者擦傷后急診來院則該藥物不太適用;銀離子或納米銀敷料[18]主要用于滲出較多、甚至感染的創(chuàng)面，因銀離子可以對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生毒性殺菌作用，可用于急診來院但時(shí)間較長（大于6h小于12h）的患者;藻酸鹽敷料對(duì)滲出的吸收效果較好，止血作用及保濕效果強(qiáng);泡沫敷料滲液吸收能力強(qiáng)，泡沫墊可緩沖外界壓力，適用于易與外界接觸的四肢或關(guān)節(jié)等處;濕潤燒傷膏屬于親脂性軟膏，含有多種中藥成分，有自溶性清創(chuàng)的功效，其所含的營養(yǎng)成分可為組織細(xì)胞的生長提供能量，并有一定鎮(zhèn)痛效果，最終還可起到減輕色素沉著及瘢痕效果[19]，因其富含營養(yǎng)成分需勤更換敷料以避免細(xì)菌的滋生;莫匹羅星軟膏[20]是一種具有消炎及滅菌效果的親水性軟膏，主要成分是苯扎氯銨，對(duì)皮膚無明顯刺激性，廣泛應(yīng)用于整形外科及皮膚科，適用于急性創(chuàng)面;紅霉素軟膏相對(duì)莫匹羅星偏油性，潤滑效果更好，抗炎作用更強(qiáng)[21]，屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其與后者適用的菌譜有所不同。

2.3 合并糖尿病患者的處理：現(xiàn)在我國已成為全球糖尿病人數(shù)最多的國家，糖尿病患者相對(duì)年齡較大，常因摔倒導(dǎo)致皮膚擦傷，其血糖過高會(huì)抑制中性粒細(xì)胞的功能，使金屬蛋白酶含量升高，病程長的糖尿病還會(huì)繼發(fā)血管及神經(jīng)性病變[22]。據(jù)研究表明有大于100個(gè)生理因素可導(dǎo)致糖尿病患者創(chuàng)傷愈合緩慢[23]，對(duì)于該類患者可以在保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的基礎(chǔ)上，于每1cm2創(chuàng)面表層滴入2U胰島素，這樣可使創(chuàng)面局部血糖降低，在表面形成一層生物保護(hù)膜促進(jìn)表皮的生長[24]，最終達(dá)到減少創(chuàng)面感染及加速愈合的效果。

對(duì)于面部擦傷在觀察到敷料被浸濕前建議每2d換藥一次，其他部位換藥時(shí)間可適量延長，但間隔時(shí)間不應(yīng)大于7d。觀察到創(chuàng)面滲出痕跡時(shí)應(yīng)隨時(shí)換藥，以免造成感染。

2.4 生長因子促進(jìn)愈合：隨著科技的進(jìn)步，人們對(duì)創(chuàng)傷愈合的機(jī)制有了更深入的理解，即傷口的愈合受各種細(xì)胞因子的影響，前文提及的濕性愈合就有促進(jìn)自體分泌生長因子的作用，故合理運(yùn)用生長因子可以縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF），是一種有多種生物活性功能的蛋白，該蛋白可直接作用于靶細(xì)胞上的受體，產(chǎn)生促進(jìn)細(xì)胞分裂的效果[25]，從而縮短創(chuàng)面愈合的病程。可應(yīng)用于燒燙傷所致創(chuàng)面、手術(shù)切口及取皮創(chuàng)面，宜完成創(chuàng)面處理后盡早使用。龔麗等[26]通過對(duì)80名開放性傷口患者的前瞻性對(duì)照研究表明：聯(lián)合bFGF處理創(chuàng)面愈合速率為對(duì)照組的2倍，且可改善瘢痕痙攣，有效減少瘢痕增生。表皮生長因子（EGF），是另一種可以促進(jìn)創(chuàng)面上皮化的蛋白質(zhì)，其可促進(jìn)創(chuàng)面愈合過程中DNA、RNA及羥脯氨酸的合成，誘導(dǎo)分化成熟的表皮細(xì)胞逆轉(zhuǎn)化為表皮干細(xì)胞，于創(chuàng)面早期使用可彌補(bǔ)創(chuàng)傷早期局部內(nèi)源性EGF的不足，加速上皮細(xì)胞的分裂增殖和肉芽組織的生成[27]，適用于燒傷創(chuàng)面、各種原因造成的慢性潰瘍創(chuàng)面及機(jī)械損傷所致的新鮮創(chuàng)面。有研究表明[28]其應(yīng)用于皮膚淺表創(chuàng)面（點(diǎn)陣激光術(shù)后）可緩解即時(shí)皮膚疼痛及燒灼感，后續(xù)可減少感染的發(fā)生，防止色素沉著及瘢痕等不良反應(yīng)。另外，其在外傷早期可以形成一層保護(hù)膜，減少外源性細(xì)菌的感染機(jī)會(huì)，在創(chuàng)面上皮化完成后期還可以促進(jìn)纖維細(xì)胞的增生和膠原纖維的積累。

單純使用生長因子雖然能加速創(chuàng)面的愈合，但其本身缺乏抗感染的作用，也有將生長因子與濕性敷料結(jié)合使用的相關(guān)研究[29]，取得了較好的臨床效果。在我們實(shí)際的臨床工作中需要根據(jù)患者擦傷的深度、異物浸潤程度及其經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行綜合判斷，選擇最佳的治療方案。

3? 其他干預(yù)措施

3.1 生物敷料：真皮替代物作為真皮再生修復(fù)的基質(zhì)，可為修復(fù)細(xì)胞的功能趨向、新生血管形成提供三維支撐結(jié)構(gòu)，發(fā)揮引導(dǎo)作用[30]。李貝[31]等使用豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料外敷清創(chuàng)后的擦傷創(chuàng)面，這類生物敷料粘附作用強(qiáng)，可以為殘存的真皮組織的細(xì)胞提供一定的固定作用，其中的膠原蛋白成分可誘導(dǎo)組織細(xì)胞再生，可減少創(chuàng)面的滲出，同樣可以保持創(chuàng)面濕潤的環(huán)境，對(duì)濕性愈合大有裨益。

3.2 理療：理療等相關(guān)技術(shù)大部分用于康復(fù)科。微波做為一種穿透能力強(qiáng)的高頻電磁波可產(chǎn)生熱效應(yīng)，能顯著改善創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，提高代謝水平，起到殺菌作用，減少滲出，同時(shí)降低感覺神經(jīng)興奮性，減輕患者的痛苦[32]，是一種有效的輔助治療手段。紅光照射[33]或其他局部加熱設(shè)備作用原理與微波理療類似，但穿透深度較淺且控制不如后者精確，不過外科常不備有微波理療的設(shè)備，其他局部加熱的設(shè)備也可以作為輔助治療的選擇。

3.3 懸空包扎法：該方法是使用不同形狀的高度約5mm的支具固定于創(chuàng)面周圍，常與濕潤燒傷膏聯(lián)合使用，涂抹創(chuàng)面后使無菌敷料懸浮于創(chuàng)面之上，換藥時(shí)打開敷料[34]。該方法可使換藥更為便捷，從而間接減輕患者的痛苦，同時(shí)可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。

3.4 抑制瘢痕增生：對(duì)于擦傷層次較深、瘢痕體質(zhì)或有瘢痕增生傾向的患者應(yīng)及時(shí)預(yù)防瘢痕增生。①壓迫療法：于創(chuàng)面愈合后使用彈力繃帶、彈力套或其他裝置壓迫創(chuàng)面，壓力保持在25mmHg左右，其原理是通過持續(xù)壓迫使瘢痕組織缺氧以減少其增生[35];②注射用A型肉毒毒素：可麻痹局部肌肉，降低皮膚表面張力，適用于擦傷位于關(guān)節(jié)活動(dòng)處，有研究表明肉毒毒素可降低瘢痕組織中TGF-β1表達(dá)[36];③點(diǎn)陣激光[37]：將激光直徑縮小，排列成點(diǎn)陣狀，可促進(jìn)皮膚組織的再生和膠原纖維的重塑，于創(chuàng)面愈合1～4周早期治療可使創(chuàng)面還未發(fā)生明顯增生時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有效減輕瘢痕增生。除上述措施外還有早期放射治療、局部藥物注射（激素，5-Fu等）、脂肪移植、外用硅凝膠類藥物等方法，可根據(jù)患者具體情況綜合使用。

4? 討論

隨著人們出行方式的改變，近年來就診的擦傷患者有所增加，而其他皮膚表面的創(chuàng)傷常合并周圍組織的擦傷，我們?cè)谔幚碇饕獎(jiǎng)?chuàng)傷的同時(shí)也不應(yīng)忽略次要損傷。雖然單純擦傷在來院就診的患者中屬于相對(duì)較輕的創(chuàng)傷，但若處理不當(dāng)（尤其是對(duì)于顏面部的傷口）會(huì)造成創(chuàng)面愈合緩慢甚至繼發(fā)感染，即使愈合后也可能會(huì)面臨嚴(yán)重的色素沉著或大面積的外傷性文身，給患者帶來生理及心理的雙重打擊。同樣隨著科技及醫(yī)療理念的進(jìn)步，我們也在尋求一種給患者造成的痛苦少、病程短、愈合后后遺癥少的處理方法，更好地為患者服務(wù)。目前對(duì)于擦傷處理的主流理念為：清創(chuàng)前外敷麻藥或腫脹麻醉，徹底清除創(chuàng)面的異物組織，使創(chuàng)面處于濕潤的環(huán)境中愈合，表面可使用生長因子（糖尿病患者添加胰島素），必要時(shí)輔助照射治療;過深的擦傷或較多的異物組織清除后使用皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。當(dāng)然，擦傷的愈合需要患者及醫(yī)護(hù)人員的共同努力，除了醫(yī)生妥善的處置外，患者在恢復(fù)期間的飲食及不良習(xí)慣的改變、護(hù)士對(duì)患者關(guān)于創(chuàng)傷知識(shí)的宣教及心理的疏導(dǎo)都會(huì)影響最終效果。

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[收稿日期]2019-05-15

本文引用格式：張宇飛，袁佩雯，陰克強(qiáng)，等.皮膚擦傷后急診治療方式的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：163-167.