蘇欣　朱曉芳

[摘要]黃褐斑是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發(fā)于東亞地區(qū)和膚色較深的個(gè)體（Fitzpatrick Ⅲ～Ⅵ型），病因復(fù)雜、易復(fù)發(fā)，治療困難。目前治療以有效改善、控制病情為目標(biāo)，以綜合治療為思路，尚沒(méi)有單一特效的治療方法。綜合治療多以防曬、修復(fù)皮膚屏障為基礎(chǔ)，聯(lián)合外用藥物以及內(nèi)用氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等，中重度可選擇化學(xué)剝脫或激光、強(qiáng)脈沖光等。但化學(xué)剝脫以及美容激光對(duì)亞洲膚色人群有色素沉著、色素減退、膚色不均及復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，臨床上選擇需十分謹(jǐn)慎。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑;氨甲環(huán)酸;激光;微針;超皮秒

[中圖分類號(hào)]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0167-04

Abstract： Melasma is a facial acquired pigmentary disorder with complex etiology，It favors East Asian and dark-skinned people （Fitzpatrick Ⅲ-Ⅵ type）.It is refractory and easy to recur.At present，there is no single specific effective treatment，the goal of treatment is to effectively improve and control the disease，comprehensive treatments should be considered.Comprehensive treatments are based on sun block and skin barrier repair，combined with topical and systematic medicine such as tranexamic acid and glutathione and so on. For moderate to severe cases，the options of chemical peeling or laser or intense pulsed light should be combined.However，chemical peeling and cosmetic laser have the risk of hyperpigmentation，hypopigmentation， uneven skin tone and recurrence in Asian people， so the clinical selection should be very cautious.

Key words： melasma; tranexamic acid; laser; microneedling; super picosecond

黃褐斑是常見(jiàn)的色素沉著性皮膚病。組織學(xué)表現(xiàn)為基底層和棘細(xì)胞層黑素形成活躍，黑素細(xì)胞內(nèi)含豐富的黑素小體，但無(wú)黑素細(xì)胞的增殖，真皮淺層可見(jiàn)游離黑素顆粒和噬黑素細(xì)胞。病因復(fù)雜，多與日曬、女性激素、遺傳、口服避孕藥、化妝品、光毒性藥物及乙肝等相關(guān)[1]。鑒于黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)各異，色素沉著輕重不一，目前認(rèn)為先對(duì)黃褐斑皮損進(jìn)行分型、分類，再擬定個(gè)體化的綜合治療方案更為有效。根據(jù)皮損Wood燈（波長(zhǎng)320～400nm）檢查，對(duì)比其在暗室內(nèi)照射與自然光下的顏色變化，可分為表皮型、真皮型、混合型及未定型[2]。也有用皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡（CLSM，即皮膚CT），根據(jù)黑素顆粒沉積的部位，將黃褐斑分為表皮型、偏表皮混合型、偏真皮混合型和真皮型[3]。何黎等[4]通過(guò)皮膚物理方法及血液流變學(xué)檢查把黃褐斑分為色素型、血管型、色素優(yōu)勢(shì)型及血管優(yōu)勢(shì)型四種類型。上述分型可用于指導(dǎo)治療，表皮型、色素型及色素優(yōu)勢(shì)型應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性、阻斷黑色素運(yùn)轉(zhuǎn)及加速黑色素降解為主;真皮型、混合型及血管優(yōu)勢(shì)型多有炎癥和血管因素參與，應(yīng)在抗炎、抗氧化及改善循環(huán)基礎(chǔ)上再加強(qiáng)黑色素代謝，部分伴血管增生的真皮型、血管型、血管優(yōu)勢(shì)型應(yīng)在減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上抑制黑色素生成。

1? 基礎(chǔ)治療

1.1 精簡(jiǎn)護(hù)膚：黃褐斑患者大多有皮膚屏障受損[5]。使用不正規(guī)護(hù)膚品、化妝品可能導(dǎo)致皮膚屏障功能出現(xiàn)障礙，通過(guò)多條信號(hào)通路如皮損α-MSH表達(dá)增加、黑素細(xì)胞c-kit受體表達(dá)增加等，代償性引起黑素細(xì)胞功能活躍，黑素屏障增強(qiáng)[6]，出現(xiàn)色素沉著[7]。表皮屏障的破壞同時(shí)引起真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)增加，進(jìn)一步促進(jìn)色素沉著發(fā)生[8]。故日常生活中應(yīng)避免使用含激素、非法添加劑的護(hù)膚品、化妝品，精簡(jiǎn)護(hù)膚，皮膚屏障已破壞者，可使用功能性護(hù)膚品，以修復(fù)皮膚屏障。

1.2 防曬：大量觀察結(jié)果提示日光照射是黃褐斑的主要激發(fā)因素。研究發(fā)現(xiàn)在細(xì)胞水平，黃褐斑皮損處一氧化氮合成酶與磷酸化Akt的水平明顯增加。日光照射使Akt在核因子-κB（NF-κB）通路中上調(diào)一氧化氮合成酶的水平，后者刺激黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶的活性，局部黑色素生成活躍，導(dǎo)致日曬區(qū)域出現(xiàn)明顯色素沉著[9]。建議使用SPF≥30，PA+++的廣譜防曬劑。

2? 外用藥物

外用藥能有效抑制、清除黃褐斑皮損處黑色素，尤其針對(duì)表皮型及色素型黃褐斑。

2.1 酪氨酸酶抑制劑

2.1.1 氫醌（HQ）：可抑制黑素細(xì)胞DNA和RNA合成，能競(jìng)爭(zhēng)性與酪氨酸酶結(jié)合，抑制黑素小體形成或加速其降解。氫醌常用濃度為2%～5%，對(duì)皮膚有一定刺激性，濃度越大，刺激越大。

2.1.2 維A酸（RA）：是體內(nèi)維生素A代謝的中間產(chǎn)物，作用于酪氨酸酶基因表達(dá)或蛋白合成某個(gè)步驟中，使得酪氨酸酶生成量減少，還可加快表皮細(xì)胞更新，加速黑素的清除。

2.1.3 糖皮質(zhì)激素：可以抑制表皮多種細(xì)胞的炎癥因子及前列腺素的產(chǎn)生，在抗炎的同時(shí)抑制黑素細(xì)胞的代謝，減輕色素沉著。

鑒于長(zhǎng)期使用激素的不良反應(yīng)，以及每種藥物單獨(dú)應(yīng)用的局限性，建議聯(lián)合應(yīng)用多種外用藥物。聯(lián)合使用氫醌、維A酸并配以局部使用糖皮質(zhì)激素能取得較好的療效，被稱之為“Kligman三聯(lián)配方”，其中糖皮質(zhì)激素除了能抑制色素沉著外，另一方面可減輕HQ、RA的刺激反應(yīng)，RA能抑制HQ氧化，同時(shí)促進(jìn)藥物的透皮作用[10]。4% HQ，0.05% RA和0.01% 氟輕松（FA）的三聯(lián)霜?jiǎng)═CC），是目前唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療黃褐斑的霜?jiǎng)?，也是目前黃褐斑治療的一線用藥。其他含有熊果苷、壬二酸、曲酸、左旋維C、維生素E、谷胱甘肽等成分的外用制劑也有抑制黑素生成，加速黑素代謝的作用。

2.2 抗氧化劑：有學(xué)者提出，黃褐斑患者體內(nèi)存在氧化、抗氧化平衡紊亂[11]，故使用抗氧化劑，調(diào)節(jié)色素細(xì)胞微環(huán)境應(yīng)作為黃褐斑的基礎(chǔ)治療。維生素C，能阻止多巴氧化成多巴醌，抑制黑色素合成。維生素E，可通過(guò)抑制過(guò)氧化脂質(zhì)生成、抑制酪氨酸酶活性，減少黑色素生成，與維生素C聯(lián)合使用，可增加其抗自由基作用。谷胱甘肽，是人體內(nèi)源性產(chǎn)生的氨基酸肽，其還原形態(tài)能加速自由基的排泄，具有強(qiáng)大的抗氧化功效。推薦使用含維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽等抗氧化作用的外用產(chǎn)品，亦可口服片劑，必要時(shí)可靜脈注射，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3? 系統(tǒng)用藥

3.1 氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）：近年來(lái)被認(rèn)為是治療黃褐斑的一線用藥，外用、內(nèi)服、靜脈注射、局部微針及聯(lián)合激光治療都取得了良好療效。氨甲環(huán)酸化學(xué)結(jié)構(gòu)與酪氨酸相似，通過(guò)與酪氨酸競(jìng)爭(zhēng)，干擾了黑色素的生成;同時(shí)可阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，干擾黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞之間的聯(lián)系，減少黑素向角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)[12]。近來(lái)有研究認(rèn)為TXA能通過(guò)抑制肥大細(xì)胞數(shù)目從而抑制毛細(xì)血管增生[13]。TXA對(duì)色素型、伴血管增生型黃褐斑均有較好療效。氨甲環(huán)酸口服推薦使用劑量0.25g/次，2～3次/d，使用1～2個(gè)月起效，建議連續(xù)維持治療6個(gè)月以上，治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及血粘度等。

孫慧等[14]對(duì)比聯(lián)合微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸與Q開(kāi)關(guān)1 064nm激光和單用激光治療黃褐斑的療效差異，觀察組先采用微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸治療4次，隨后行Q開(kāi)關(guān)1 064nm激光治療6次，對(duì)照組僅用Q開(kāi)關(guān)1 064nm激光治療，療程同觀察組;6個(gè)月后觀察組黃褐斑面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（MASI）評(píng)分由（13.58±3.39）分降至（8.79±1.69）分，有效率為96.88%，對(duì)照組MASI評(píng)分由（13.89±3.23）分降至（10.74±1.92）分，有效率為81.25%，存在顯著性差異（P<0.05）。吳亭妍等[15]聯(lián)合使用納米微針導(dǎo)入0.5%氨甲環(huán)酸溶液，對(duì)治療皮膚暗沉、降低皮膚黑素安全有效。

3.2 甘草酸苷：甘草酸苷是甘草的主要活性成分，具有保護(hù)肝細(xì)胞、抗炎、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)等作用。研究顯示甘草酸苷可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少白三烯等炎癥因子產(chǎn)生，還可抑制毛細(xì)血管通透性，發(fā)揮抗炎和抑制血管擴(kuò)張作用[16]。黃駿等[17]將30例黃褐斑患者隨機(jī)均分為兩組，治療組給予靜滴復(fù)方甘草酸苷注射液、口服維生素C、維生素E，對(duì)照組僅口服維生素C、維生素E，3個(gè)月后通過(guò)反射式共聚焦顯微鏡（RCM）、皮膚鏡和VISIA皮膚檢測(cè)儀等評(píng)估，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組黑素顆粒和血管增生改善更為明顯。

4? 化學(xué)剝脫術(shù)

化學(xué)剝脫術(shù)治療黃褐斑是利用其快速剝脫角質(zhì)層的作用，通常對(duì)難治性表皮型效果較好，其機(jī)制為清除表皮內(nèi)黑色素，而無(wú)抑制黑色素的產(chǎn)生或運(yùn)轉(zhuǎn)作用。目前，常用的剝脫劑包括：羥基乙酸、水楊酸、三氯乙酸及維A酸等?；瘜W(xué)剝脫術(shù)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為局部輕度、短暫的紅斑、脫屑和水腫，深度剝脫可能造成燒灼感及刺痛等，容易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和色素沉著，甚至加重黃褐斑的病情，此方法一般多聯(lián)合外用藥、系統(tǒng)用藥和激光等，亞洲及深膚色人群應(yīng)慎重選擇。

5? 激光

近年來(lái)，各類激光和強(qiáng)脈沖光利用其選擇性光熱作用原理，已經(jīng)普遍運(yùn)用于黃褐斑的治療。臨床上用于治療黃褐斑的激光主要有：532nm、694nm、755nm、1 064nm Q開(kāi)關(guān)激光，剝脫性和非剝脫性的點(diǎn)陣激光、強(qiáng)脈沖光、超皮秒激光等。

5.1 Q開(kāi)關(guān)1 064nm Nd：YAG激光：目前，亞洲廣泛運(yùn)用低能量（能量密度2～3.5mJ/cm2）、大光斑（光斑直徑5～8mm以上）的Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm治療黃褐斑，認(rèn)為可減少術(shù)后色素反彈與炎癥后色素沉著，但此治療模式下仍發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高。近年Yue B等[18]采用分?jǐn)?shù)模式像素低能量1 064nm Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光對(duì)27例黃褐斑患者進(jìn)行治療，共治療8次，間隔2～3周，結(jié)果提示治療后70%的患者得到了良好改善，在3個(gè)月的隨訪中，40%的患者出現(xiàn)部分復(fù)發(fā)，此復(fù)發(fā)率相對(duì)傳統(tǒng)低能量、大光斑模式調(diào)Q 1 064nm激光為低。張學(xué)軍等[19]將78例黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療，采用大光斑低能量模式，2周治療1次，治療6個(gè)月，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予氨甲環(huán)酸口服，0.25g/次，2次/d，連續(xù)服用6個(gè)月，治療后觀察組臨床總有效率82.05%，高于對(duì)照組的61.54%。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案中，氨甲環(huán)酸能通過(guò)抑制血管增生，緩解由激光刺激造成的紅斑，減少發(fā)生激光后炎癥色素沉著的幾率，聯(lián)合方案既可加速已有黑色素的代謝，又可抑制黑色素的生成，效果優(yōu)于單一治療。目前，對(duì)于Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光治療的能量、模式、使用次數(shù)及聯(lián)合用藥的選擇均在進(jìn)一步探索中，目的在于盡量避免深膚色人群的不良反應(yīng)以及降低復(fù)發(fā)率。

5.2 皮秒激光：孫慧等[20]使用755nm皮秒激光對(duì)52例黃褐斑患者治療3～4次，經(jīng)過(guò)4次治療，接近80%的黃褐斑患者比較滿意，經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)和色素加深，同時(shí)還有改善皮膚質(zhì)地的作用。皮秒激光脈寬僅皮秒級(jí)別，有更好的選擇性，對(duì)正常組織的熱損傷小，因此炎癥后色素沉著發(fā)生率低。

5.3 強(qiáng)脈沖光（IPL）：為一系列非相干性不平行光，波長(zhǎng)500～1 200nm，優(yōu)越性在于可根據(jù)患者具體情況，靈活調(diào)節(jié)脈沖波長(zhǎng)、脈寬、能量密度及持續(xù)時(shí)間等，盡可能減少副反應(yīng)。Cho等[21]觀察51例黃褐斑患者，觀察組使用IPL聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸，對(duì)照組單使用IPL，8個(gè)月后隨訪觀察療效，結(jié)果提示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為IPL治療黃褐斑安全、有效，聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸可提高IPL治療效果。

5.4 超皮秒激光：Picoway超皮秒是目前唯一三波長(zhǎng)的激光儀器（532/785/1 064nm），超皮秒激光將脈寬壓縮到比皮秒更短的時(shí)間，能在375ps超短脈沖內(nèi)輸出極高的能量，這種能量對(duì)黑素顆粒爆破能力極強(qiáng)，光能來(lái)不及轉(zhuǎn)化為熱能，對(duì)周圍的熱損傷極小。相比傳統(tǒng)激光，超皮秒的高峰值功率與超短脈沖是其優(yōu)勢(shì)，可更精準(zhǔn)、迅速爆破黑素顆粒，減輕術(shù)后發(fā)生紅斑、水腫及炎癥后色素沉著幾率，近年來(lái)已成為激光治療黃褐斑的新方向，但是對(duì)于深膚色人群，能量選擇不當(dāng)與治療次數(shù)過(guò)多都有可能發(fā)生色素沉著或永久性色素脫失，由于目前缺乏臨床大樣本的統(tǒng)計(jì)與觀察，治療選擇上需非常謹(jǐn)慎。

6? 小結(jié)

黃褐斑發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床診斷容易，治療困難，復(fù)發(fā)率高，綜合治療是趨勢(shì)，應(yīng)針對(duì)不同分型選擇不同個(gè)體化治療方案。黃褐斑患者應(yīng)簡(jiǎn)潔護(hù)膚，將日常防曬、外用或口服抗氧化劑作為基礎(chǔ)治療，推薦口服氨甲環(huán)酸片，聯(lián)合使用三聯(lián)霜?jiǎng)═CC）作為一線治療。中重度黃褐斑或?qū)σ痪€治療方案不敏感者，表皮型、色素型及色素優(yōu)勢(shì)型者可聯(lián)用化學(xué)剝脫術(shù)或Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064nm激光，可加速黑色素的清除，近年來(lái)皮秒、超皮秒激光、微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸是新的、有潛力的治療方向;血管型、血管優(yōu)勢(shì)型可聯(lián)用強(qiáng)脈沖光與甘草酸酸注射液等，可減輕皮損炎癥反應(yīng)，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張?；瘜W(xué)剝脫術(shù)及激光、強(qiáng)脈沖光、甚至超皮秒激光建議用于重度、頑固性及難治性黃褐斑，并應(yīng)注意能量選擇、治療次數(shù)、適應(yīng)證的把握、術(shù)后修復(fù)與防曬等，以盡量避免出現(xiàn)色素沉著、色素減退和膚色不均等不良反應(yīng)。

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[收稿日期]2019-07-09

本文引用格式：蘇欣，朱曉芳.黃褐斑的治療新進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：167-170.