龔衛(wèi)華　王楷　周志春

[摘要]目的：探討富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射治療哺乳后乳腺萎縮的臨床療效。方法：2016年3月-2018年3月，共72例要求改善哺乳后乳腺萎縮的女性就醫(yī)者，均采用PRP結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射隆乳。抽取外周靜脈血制備PRP，于大腿及臀、腹部獲取自體脂肪顆粒并靜置純化，以1：20比例混合PRP與自體脂肪顆粒，將PRP-脂肪顆粒多隧道注射于乳腺后、胸大肌后及皮下，每次單側(cè)注射量約150～200ml，間隔半年左右再次注射，視個(gè)人情況及要求注射1～2次。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～3年，14例首次注射術(shù)后半年仍覺(jué)不夠飽滿，進(jìn)行二次補(bǔ)充注射后效果滿意;4例首次注射后3個(gè)月出現(xiàn)局部少量脂肪結(jié)節(jié)，局部按摩及熱敷處理后結(jié)節(jié)消失;其余就醫(yī)者均恢復(fù)良好，乳房體積明顯增加，形態(tài)挺拔自然，均未出現(xiàn)術(shù)后移植脂肪感染、壞死、血腫形成等并發(fā)癥。術(shù)前測(cè)量平均胸圍值為（88±1.5）cm，術(shù)后6個(gè)月測(cè)量平均胸圍值為（93±1.2）cm，術(shù)后12個(gè)月為（92±1.1）cm，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PRP結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射治療哺乳后乳腺萎縮臨床療效良好，并發(fā)癥少，術(shù)后乳房形態(tài)挺拔，手感自然，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿;脂肪移植;多層次、多隧道注射;隆乳術(shù);乳腺萎縮

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0033-04

Abstract： Objective? To explore the effect of multi-level and multi-tunnel injection of platelet-rich plasma（PRP） combined with autologous fat transplantation in the treatment of breast atrophy after breast-feeding. Methods? From March 2016 to March 2018， a total of 72 cases of female patients demanding improvement of breast atrophy after breast-feeding were augmented by PRP combined with autologous fat transplantation through multi-level and multi-tunnel injection. Peripheral venous blood was extracted to prepare PRP. Autologous fat particles were obtained from thighs， buttocks and abdomen and purified statically. PRP and autologous fat particles were mixed at a ratio of 1：20. Multiple tunnels were injected into the posterior breast， the posterior pectoralis major muscle and subcutaneously. The dose of each single injection was about 150-200ml. The injection was repeated at intervals of about half a year. The injection was 1-2 times depending on personal condition and requirement. Results? Following up for 1 to 3 years， fourteen cases still felt unsatisfactory half a year after the first injection， and the effect was satisfactory after the second supplementary injection. Local fat nodules appeared in 4 cases 3 months after the first injection， and disappeared after local massage and hot compress treatment. The rest of the patients recovered well， the volume of breast increased significantly， the shape was straight and natural， and there were no complications such as fat infection， necrosis and hematoma formation after transplantation. All patients no obvious calcification was found in mammogram one year after operation. The average chest circumference was （88±1.5）cm before operation， and the average chest circumference was （93±1.2）cm after 6 months， the average chest circumference was （92±1.1）cm after 12 months of operation. The difference of chest circumference before and after operation was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? PRP combined with autologous fat transplantation with multi-level and multi-tunnel injection has a good clinical effect in treating breast atrophy after breast-feeding， with fewer complications. The breast shape after operation is straight and straight， and the feeling is natural. It is worthy of clinical application.

Key words： platelet-rich plasma（PRP）; fat transplantation; multi-level and multi-tunnel injection; augmentation mammaplasty; breast atrophy

現(xiàn)代女性以胸部豐滿為美，飽滿挺拔的乳房不僅能滿足生理上的哺乳需求，也是女性魅力的良好體現(xiàn)。哺乳后乳腺萎縮是小乳癥常見(jiàn)原因之一，臨床上較為常見(jiàn)，其病因主要是哺乳前后女性體內(nèi)激素的變化及哺乳消耗[1]，導(dǎo)致乳腺萎縮變小、脂肪量減少，乳房整體形態(tài)欠飽滿，有的也伴有皮膚松垂，嚴(yán)重影響了乳房的形態(tài)美觀，越來(lái)越多的女性就醫(yī)者希望通過(guò)手術(shù)方式改善哺乳后乳腺萎縮造成的乳房形態(tài)欠佳。隆乳手術(shù)臨床上常用的方式有假體隆乳及自體脂肪隆乳[2]。假體隆乳在臨床上應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，可以達(dá)到良好的隆乳效果，但也存在包膜攣縮、假體移位等風(fēng)險(xiǎn)，且有部分就醫(yī)者排斥使用假體[3]。自體脂肪隆乳手術(shù)操作簡(jiǎn)便，來(lái)源穩(wěn)定可靠，隆乳效果肯定，受到了較多手術(shù)醫(yī)師及就醫(yī)者的青睞，但也存在吸收程度不定及形成結(jié)節(jié)、囊腫等風(fēng)險(xiǎn)[4]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是一種新型自體組織材料，臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究表明PRP可以促進(jìn)移植脂肪存活，降低吸收率[5]。有鑒于此，2016年3月以來(lái)，采用PRP結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射治療哺乳后乳腺萎縮，取得滿意的術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

本組共72例（144側(cè)乳房）要求改善哺乳后乳腺萎縮的女性就醫(yī)者，年齡23～41歲，平均32.5歲，均為停止哺乳后出現(xiàn)乳腺萎縮、變小，乳房欠飽滿，自覺(jué)乳房形態(tài)不佳。所有就醫(yī)者均采用PRP結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射隆乳。所有就醫(yī)者均無(wú)假體隆乳或注射隆乳史，脂肪供區(qū)充足，排除乳房疾病者，均無(wú)手術(shù)禁忌證。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前查血及乳腺X線檢查，明確有無(wú)乳腺鈣化灶;②測(cè)量術(shù)前胸圍值，為正常站立時(shí)，經(jīng)過(guò)乳頭水平繞身體一圈的最大胸圍值，乳房有下垂者，應(yīng)當(dāng)將乳房適當(dāng)托高到正常位置測(cè)量，拍攝術(shù)前照片;③術(shù)前談話簽字，除外月經(jīng)期，術(shù)前腋下備皮;④選擇自體脂肪供區(qū)，視就醫(yī)者情況選擇大腿部、臀部、腹部作為自體脂肪供區(qū)，標(biāo)記吸脂區(qū)。

2.2 PRP制備：采用二次離心法制備PRP。用裝有1：10枸櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑的采血管采集外周靜脈血，采取肘靜脈血80ml與抗凝劑充分混合，轉(zhuǎn)移至離心管中進(jìn)行離心，以2 500r/min離心10min，離心后分為3層，自上而下分別是貧血小板血漿（Platelet poor plasma， PPP）、血小板濃縮物（Platelet concentrate，PC）和紅細(xì)胞，吸取全部上、中層清液及最下層少量紅細(xì)胞，轉(zhuǎn)移至另一試管中進(jìn)行二次離心，以2 500r/min離心10min，離心后分為2層，上層為PPP，下層為PC，吸取上清液棄用，剩余即為PRP，獲得PRP約20～25ml。

2.3 自體脂肪顆粒制備：在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，在標(biāo)記的吸脂區(qū)進(jìn)行局部腫脹麻醉，腫脹液配比為0.9%氯化鈉溶液1 000ml+2%利多卡因20ml+腎上腺素1mg+5%碳酸氫鈉10ml，選擇隱蔽切口注入吸脂區(qū)進(jìn)行腫脹麻醉，麻醉滿意后以手動(dòng)方式進(jìn)行脂肪抽吸，20ml注射器連接2.5mm吸脂鈍針從注射腫脹液切口進(jìn)針進(jìn)行脂肪抽吸，回拉20ml注射器針芯并用止血鉗鉗夾固定針芯形成穩(wěn)定負(fù)壓，一手持注射器，另一手置于抽吸部位感觸抽吸層次，以抽吸皮下深層脂肪為宜，呈扇形多部位均勻抽吸，避免局部抽吸過(guò)多導(dǎo)致凹凸不平，大腿吸脂時(shí)雙側(cè)大腿吸脂量應(yīng)基本一致，避免術(shù)后雙側(cè)大腿不對(duì)稱，吸脂時(shí)可用無(wú)菌紗布?jí)|于吸脂針下保護(hù)吸脂針眼，獲得自體脂肪顆?；旌弦杭s600～700ml，縫合吸脂針眼。對(duì)獲取的自體脂肪顆粒混合液采用靜置、漂洗法進(jìn)行純化，用生理鹽水反復(fù)靜置、漂洗3次，去除纖維雜質(zhì)，排除下方清水樣液體及上方油脂成分，得到純凈的自體脂肪顆粒約400～450ml。

2.4 PRP-脂肪顆粒多層次、多隧道注射：PRP與脂肪顆粒的混合比例為1：20，按此比例混合PRP與純化后的自體脂肪顆粒并用轉(zhuǎn)換接頭轉(zhuǎn)移至5ml注射器內(nèi)備用。選擇乳房下皺襞正中點(diǎn)及腋下處作為注射進(jìn)針點(diǎn)，乳腺下、胸大肌下及皮下均注射少量腫脹麻醉液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，用18G單孔鈍針連接備好的5ml PRP-脂肪顆粒進(jìn)行注射，分層注射于乳腺下、胸大肌下及皮下3個(gè)層面，先行乳腺下及胸大肌下注射，最后進(jìn)行皮下層次注射進(jìn)行局部調(diào)整塑形，乳腺下注射約占單側(cè)注射量的50%，胸大肌下注射量約占單側(cè)注射量的40%，皮下層次注射量約占10%，注射操作宜輕柔緩慢，恒定壓力注射，退針、多隧道放射狀均勻注射，每次5ml注射完后更換隧道進(jìn)行填充，避免局部注射過(guò)多形成脂肪堆積，操作中應(yīng)盡量避免注入乳腺腺體組織中，皮下注射時(shí)可取乳暈邊緣小切口（3點(diǎn)、9點(diǎn)位置）作為輔助進(jìn)針點(diǎn)，注射后應(yīng)調(diào)整就醫(yī)者至坐位觀察雙側(cè)乳房形態(tài)，如有不佳可再做調(diào)整，注射完成后對(duì)雙側(cè)乳房輕柔按壓塑形，促進(jìn)脂肪均勻分布，達(dá)到手感柔軟為宜，每側(cè)PRP-脂肪顆粒注射量約150～200ml。

2.5 術(shù)后處理：縫合吸脂及填充針眼，吸脂區(qū)彈力綁帶加壓包扎7d，術(shù)后穿戴彈力衣3個(gè)月，棉墊適當(dāng)加壓包扎固定乳房，應(yīng)用抗生素5d預(yù)防感染，7d針眼拆線，穿戴寬松彈力胸衣1～3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿強(qiáng)力按摩、擠壓乳房。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)資料用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3? 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～3年，14例首次注射后半年仍覺(jué)不夠飽滿，進(jìn)行二次補(bǔ)充注射后效果滿意;4例首次注射后3個(gè)月出現(xiàn)局部少量脂肪結(jié)節(jié)，局部按摩及熱敷處理后結(jié)節(jié)消失;其余就醫(yī)者均恢復(fù)良好，乳房體積明顯增加，形態(tài)挺拔自然。所有就醫(yī)者均未出現(xiàn)術(shù)后移植脂肪感染、壞死、血腫形成、傷口裂開等并發(fā)癥，術(shù)后1年乳腺X線復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)明顯鈣化灶。術(shù)前測(cè)量平均胸圍值為（88±1.5）cm，術(shù)后6個(gè)月測(cè)量平均胸圍值為（93±1.2）cm，術(shù)后12個(gè)月測(cè)量平均胸圍值為（92±1.1）cm，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月胸圍值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。典型病例見(jiàn)圖1。

4? 討論

哺乳停止后女性體內(nèi)激素分泌減少，引起乳腺導(dǎo)管、腺體及脂肪組織萎縮變小，導(dǎo)致乳房體積明顯縮小，給愛(ài)美女性帶來(lái)諸多困擾。目前臨床上進(jìn)行隆乳術(shù)多采用硅膠假體隆乳或自體脂肪隆乳，硅膠假體隆乳術(shù)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，隆乳效果肯定，但也存在一定缺陷，術(shù)后可能發(fā)生包膜攣縮、假體移位、觸感不佳等[6]。采用自體脂肪顆粒隆乳也能達(dá)到良好的隆乳效果，自體脂肪來(lái)源方便可靠，移植穩(wěn)定后可在體內(nèi)永久存活，作為組織填充材料優(yōu)勢(shì)明顯[7]，然而，大劑量填充隆乳時(shí)也存在發(fā)生脂肪壞死、結(jié)節(jié)、囊腫、吸收較多等風(fēng)險(xiǎn)，如何提高移植脂肪存活率及降低囊腫、結(jié)節(jié)發(fā)生概率是手術(shù)的關(guān)鍵之一。

移植脂肪的存活概率與供區(qū)選擇、自體脂肪純化方式、受區(qū)血供情況及注射方式密切相關(guān)[8]。自體脂肪移植的供區(qū)宜選擇大腿部為宜，此處脂肪顆粒細(xì)膩，移植脂肪質(zhì)量更高[9]，更易存活，其次選擇臀部及腰腹部脂肪。脂肪顆粒純化方式宜采用靜置、漂洗方式，對(duì)脂肪顆粒的損傷更小[10]，高速離心方式純化脂肪顆粒簡(jiǎn)單快捷，但對(duì)脂肪顆粒損傷更大，一定程度上影響脂肪顆粒存活[11]。受區(qū)血供情況由就醫(yī)者客觀情況決定。注射方式宜采取多點(diǎn)、多層次、多隧道放射狀均勻注射，填充脂肪顆粒分布更均勻其存活情況也相對(duì)較好，容易接受更多血供，注射方式不佳導(dǎo)致局部脂肪堆積時(shí)易出現(xiàn)移植脂肪壞死、結(jié)節(jié)形成。如何在這些正確操作的基礎(chǔ)上更好、更多地促進(jìn)移植脂肪顆粒存活仍然是目前研究的熱點(diǎn)。

PRP是近些年逐漸興起的新型組織材料，它由自身血液經(jīng)二次離心方式制備獲得，制備過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，PRP是一種高濃度血小板血漿，含有大量的生長(zhǎng)因子成分[12]，研究表明，PRP具有促進(jìn)細(xì)胞和組織再生、促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)受損組織血管化及輔助移植物存活等作用[13]，目前已在臨床多個(gè)學(xué)科得到廣泛應(yīng)用，效果良好[14-15]。PRP具有促進(jìn)移植脂肪顆粒存活作用，在臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究方面均有相關(guān)報(bào)道[16-17]。

有鑒于PRP應(yīng)用的良好效果，2016年3月以來(lái)，采用PRP結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射改善哺乳后乳腺萎縮，應(yīng)用于72例就醫(yī)者，取得滿意效果。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作要點(diǎn)：①脂肪顆粒的獲取采用手動(dòng)低壓勻速抽吸，以獲得更細(xì)膩質(zhì)量更好的脂肪顆粒;②脂肪純化方式采用靜置方式處理脂肪，避免離心方式損傷脂肪細(xì)胞;③PRP與脂肪顆粒的混合比例采用1：20，也可適當(dāng)提高，促進(jìn)移植脂肪存活;④注射量每次不宜過(guò)多，視個(gè)體乳房情況而定，必要時(shí)可以選擇二次填充;⑤注射方式采取的是多層次、多隧道放射狀注射，術(shù)中分別注射于乳腺后、胸大肌后和皮下層，其中大部分注射于乳腺后及胸大肌后，這樣可以形成良好的乳房底盤，術(shù)后乳房外形挺拔自然，最后少量補(bǔ)充注射于皮下層次，達(dá)到局部修飾效果;⑥哺乳后乳腺萎縮就醫(yī)者往往乳房上極缺失較多，注射時(shí)應(yīng)注重乳房上極容量的補(bǔ)充，注射后輕柔按摩乳房促進(jìn)脂肪均勻分布。由于大劑量脂肪顆粒移植存在脂肪壞死形成結(jié)節(jié)及鈣化灶的風(fēng)險(xiǎn)，鈣化灶易干擾乳腺癌的診斷與治療，因此術(shù)中盡量避免將PRP-脂肪顆粒注射于乳腺組織中。

筆者認(rèn)為PRP結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射治療哺乳后乳腺萎縮的優(yōu)勢(shì)在于：①PRP與自體脂肪顆粒均為自體組織材料，沒(méi)有任何排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn);②PRP促進(jìn)移植脂肪顆粒存活，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期效果都更好，降低多次手術(shù)概率;③術(shù)中多層次、多隧道放射狀注射于乳腺后、胸大肌后及皮下層次，術(shù)后乳房立體感好，挺拔自然，塑形效果明顯;④相較硅膠假體材料，PRP-脂肪顆粒隆乳術(shù)后手感自然，無(wú)異物感;⑤多層次、多隧道放射狀注射，可以最大程度增加PRP-脂肪顆粒與受區(qū)組織的接觸面積，分布更加均勻，避免局部形成脂肪堆積，有利于更早建立血液供應(yīng)，降低壞死及鈣化的發(fā)生概率，提高移植脂肪存活率。

綜上所述，采用PRP結(jié)合自體脂肪移植多層次、多隧道注射治療哺乳后乳腺萎縮可以達(dá)到良好的術(shù)后效果，PRP促進(jìn)移植脂肪顆粒存活，降低多次手術(shù)概率，多層次、多隧道注射后乳房外形挺拔自然，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，值得臨床應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-08-07

本文引用格式：龔衛(wèi)華，王楷，周志春.富血小板血漿聯(lián)合自體脂肪移植多層次多隧道注射治療哺乳后乳腺萎縮的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：33-36.