楊小波

【摘要】 目的 探討潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療血管炎型免疫球蛋白A（IgA）腎病的臨床療效。方法 60例血管炎型IgA腎病患者， 隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組， 每組30例。研究組采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松治療， 對(duì)照組采用潑尼松聯(lián)合注射用環(huán)磷酰胺治療。觀察比較兩組患者治療前后的24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總蛋白、白蛋白、血肌酐水平以及臨床療效。結(jié)果 治療后， 兩組24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總蛋白、白蛋白、血肌酐水平均優(yōu)于治療前， 且研究組的24 h尿量（1963.5±189.6）ml、總蛋白（69.3±3.0）g/L、白蛋白（31.1±2.5）g/L均高于對(duì)照組的（1510.5±129.2）ml、（59.2±3.6）g/L、（22.0±3.1）g/L，

24 h尿蛋白定量（1137.9±212.3）mg、血肌酐（109.8±33.1）μmol/L均低于對(duì)照組的（2926.7±286.4）mg、（261.2±45.1）μmol/L， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組總有效率100.0%顯著高于對(duì)照組的76.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療血管炎型IgA腎病具有較好的臨床療效， 并能有效改善24 h尿量、24 h尿蛋白定量、白蛋白、總蛋白、血肌酐等相關(guān)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 嗎替麥考酚酯;潑尼松;血管炎型免疫球蛋白A腎病;24 h尿蛋白定量;血肌酐

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.046

Clinical efficacy of prednisone combined with mycophenolate mofetil in the treatment of vasculitis type IgA nephropathy? ?YANG Xiao-bo. Chongqing Hechuan District Peoples Hospital， Chongqing 401520， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of prednisone combined with mycophenolate mofetil in the treatment of vasculitis type immunoglobulin A （IgA） nephropathy. Methods? ?A total of 60 patients with vasculitis type IgA nephropathy were randomly divided into research group and control group， with 30 cases in each group. The research group was treated by prednisone combined with mycophenolate mofetil， and the control group was treated by prednisone combined with cyclophosphamide for injection. The 24 urine volume， 24 h urinary protein quantification， total protein， albumin， serum creatinine level before and after treatment， and clinical effect was observed and compared between the two groups. Results? ?After treatment， the 24 urine volume， 24 h urinary protein quantification， total protein， albumin， serum creatinine level in the two groups was better than those before treatment. The 24 urine volume （1963.5±189.6） ml， total protein （69.3±3.0） g/L， albumin （31.1±2.5） in the research group was higher than （1510.5±129.2） ml， （59.2±3.6） g/L and （22.0±3.1） g/L in the control group， and 24 h urinary protein （1137.9±212.3） mg and serum creatinine level （109.8±33.1） μmol/L was lower than （2926.7±286.4） mg and （261.2±45.1） μmol/L in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate 100.0% in the research group was significantly higher than 76.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Prednisone combined with mycophenolate mofetil shows good clinical efficacy in the treatment of vasculitis type IgA nephropathy， and it can effectively improve related indicators of 24 urine volume， 24 h urinary protein quantification， total protein， albumin， serum creatinine.

【Key words】 Mycophenolate mofetil; Prednisone; Vasculitis type IgA nephropathy; 24 h urinary protein quantification; Serum creatinine

IgA腎病為以IgA為主的免疫復(fù)合物沉浸在腎小球系膜區(qū)， 是一組臨床、病理表現(xiàn)為多樣性的原發(fā)性腎小球疾病。血管炎型IgA腎病在腎小球系膜病變的基礎(chǔ)上合并毛細(xì)血管袢壞死， 毛細(xì)血管外發(fā)生血管炎樣的損害不等， 但患者無皮膚及其他系統(tǒng)損害[1， 2]。具體發(fā)病機(jī)制還不明了， 既往研究顯示采用霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺等沖擊療法取得了較好的效果。嗎替麥考酚酯能特異性地抑制淋巴細(xì)胞嘌呤合成途徑中次黃嘌呤核甘酸脫氫酶（IMPDH）的活性， 因而具有強(qiáng)大的抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用[3]。牛玉芹等[4]采用活血化瘀中醫(yī)聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療IgA腎病慢性腎衰竭代償期療效顯著。本研究將嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松用于血管炎型IgA腎病的治療中， 取得了較好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年6月本院收治的60例血管炎型IgA腎病患者， 隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組， 每組30例。研究組男18例， 女12例;年齡40～75歲， 平均年齡（66.69±8.90）歲。對(duì)照組男19例， 女11例;年齡41～76歲， 平均年齡（67.98±9.00）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。此研究得到本院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、生化結(jié)果、病理結(jié)果等確診為血管炎型IgA腎病[5， 6];24 h尿蛋白定量>2000 mg;所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌哪I功能不全， 其他原因?qū)е碌穆阅I炎， 合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤、肝功能異常等， 妊娠期或哺乳期， 對(duì)藥物過敏者。

1. 2 方法 兩組患者均給予控制血壓、抗凝、利尿、降低尿蛋白等基礎(chǔ)治療以及對(duì)癥支持治療。研究組采用嗎替麥考酚酯（上海羅氏制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20031277， 規(guī)格：

0.5 g×20片）聯(lián)合潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H33021207， 規(guī)格：5 mg×100片）治療;嗎替麥考酚酯分散片， 口服1.5 g/次， 1次/d， 連用6個(gè)月后逐漸減量至1.0 g/次， 1次/d， 維持1年， 再逐漸減量至0.5 g/次， 1次/d;醋酸潑尼松片0.5 mg /（kg·d）口服， 4～8周后逐漸減量， 每2周減5～10 mg。對(duì)照組采用潑尼松聯(lián)合注射用環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H14023686， 規(guī)格：0.2 g）治療， 潑尼松用量同研究組;環(huán)磷酰胺注射液0.4 g/次， 靜脈注射， 隔天1次， 總用量≤8 g。治療1年后對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總蛋白、白蛋白、血肌酐水平以及臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀體征完全消失， 腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常或者接近正常;有效：患者臨床癥狀體征顯著改善， 腎功能指標(biāo)顯著改善;無效：癥狀體征無改善， 腎功能指標(biāo)無改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。24 h尿蛋白定量、白蛋白、總蛋白、血肌酐采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總蛋白、白蛋白以及血肌酐水平比較 治療前， 兩組24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總蛋白、白蛋白以及血肌酐水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總蛋白、白蛋白、血肌酐水平均優(yōu)于治療前， 且研究組的24 h尿量、總蛋白、白蛋白均高于對(duì)照組， 24 h尿蛋白定量、血肌酐水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組臨床療效比較 研究組總有效率100.0%顯著高于對(duì)照組的76.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

IgA腎病是我國常見的腎小球腎炎， 臨床表現(xiàn)多樣， 發(fā)病機(jī)制還不十分明了， 與多種因素有關(guān)， 是多基因病， 目前一般認(rèn)為是IgA腎病為免疫復(fù)合物性腎小球腎炎， 難以采取針對(duì)病因的治療。臨床上反復(fù)血尿的患者在血尿發(fā)作期內(nèi)活檢， 可發(fā)現(xiàn)新月體、腎小球毛細(xì)血管袢壞死， 大多數(shù)患者在血尿發(fā)作期伴少量蛋白尿， 在血尿緩解后蛋白尿也自行消失， 但部分患者蛋白尿不消失， 甚至增加， 發(fā)展為腎病綜合征。

激素是治療IgA腎病的傳統(tǒng)治療方法， 在《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（2010）中， 最大耐受劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）使用后， 蛋白尿仍然>1 g/d， 宜加用糖皮質(zhì)激素， 大量蛋白尿合并明顯的炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成腎活檢病理改變， 需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療。日本《IgA 腎病臨床診治指南》（2015）中， 對(duì)新月體型IgA腎病應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療， 方案類似中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎。在本次研究中， 兩組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上均給予潑尼松治療， 研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療， 對(duì)照組聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。環(huán)磷酰胺為免疫抑制劑， 用于各種自身免疫性疾病， 其缺點(diǎn)是超大劑量具有一定的腎毒性。嗎替麥考酚酯能特異性地抑制淋巴細(xì)胞嘌呤合成途徑中IMPDH的活性， 因而具有強(qiáng)大的抑制淋巴細(xì)胞增殖的作用[7]。嗎替麥考酚酯對(duì)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的抑制作用具有高特異性、高選擇性以及非競爭性， 可逆行抑制IMPDH14， 從而特異性抑制了核酸單體鳥苷5-單磷酸二鈉鹽（GMP）合成只能通過經(jīng)典途徑完成的T、B淋巴細(xì)胞增殖。另外， 其對(duì)IMPDH Ⅱ型異構(gòu)體酶有5倍于Ⅰ型酶的親和力， 而Ⅱ型異構(gòu)酶主要在活化的淋巴細(xì)胞內(nèi)表達(dá)和上調(diào)， 其他細(xì)胞內(nèi)主要表達(dá)IMPDH Ⅰ型異構(gòu)酶， 因此對(duì)活化的淋巴細(xì)胞有較高的特異性[8]。嗎替麥考酚酯還能夠抑制粘附分子的活性從而減少淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞在移植物排斥和炎癥組織的聚集， 抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖。嗎替麥考酚酯具有臨床用藥相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)， 與其他免疫抑制劑比較， 其有很少肝毒性、腎毒性、骨髓抑制等不良反應(yīng)， 感染機(jī)會(huì)也少， 也無高血壓、糖尿病、胰腺炎及骨質(zhì)疏松等副作用， 誘發(fā)腫瘤的幾率更小， 并且療效確切[3]。在本次研究中， 研究組采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松治療， 治療1年后， 所有患者病情均有顯著改善， 治療后， 兩組24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總蛋白、白蛋白、血肌酐水平均優(yōu)于治療前， 且研究組的24 h尿量、總蛋白、白蛋白均高于對(duì)照組， 24 h尿蛋白定量、血肌酐水平均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 潑尼松聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療血管炎型IgA腎病具有較好的臨床療效， 并能有效改善24 h尿量、24 h尿蛋白定量、白蛋白、總蛋白、血肌酐等相關(guān)指標(biāo)。

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[收稿日期：2019-08-16]