黃梓越 王磊 鄧鋒

【摘要】 祖國(guó)醫(yī)學(xué)多從陰虛論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，而忽略了陽(yáng)虛在該病治療中的作用，本文從陽(yáng)虛論治且在臨床運(yùn)用取得了一定療效。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;陽(yáng)虛;氣血失和;痰濕蘊(yùn)結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是我國(guó)最常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，隨著病程延長(zhǎng)表現(xiàn)出漸進(jìn)性演變，主要癥狀包括疼痛、晨僵和關(guān)節(jié)彈響等。我國(guó)KOA的患病率為8.1%，隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢(shì)[1]。KOA是多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，其中以年齡增長(zhǎng)和肥胖最為突出[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“骨痹”“痛痹”等范疇[3]，治療多從滋陰論治，筆者結(jié)合云南地域特色，提出以陽(yáng)虛論治的思路，在臨床實(shí)踐中提供一定參考。

1從陽(yáng)虛辨治KOA的病因病機(jī)

《素問·生氣通天論》中云“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标?yáng)氣是人體主要基礎(chǔ)，其重要性如同太陽(yáng)，發(fā)揮著溫煦及衛(wèi)外的作用。筆者在臨床工作中以陽(yáng)虛論治KOA取得一定的療效，具體分析如下：

1.1陽(yáng)虛為本，氣血失和

《靈樞·本臟》云“氣血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！奔礆庋{(diào)和，筋骨才有充足的氣血營(yíng)養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)才能活動(dòng)自如。

氣血與陽(yáng)虛密切相關(guān)，脾為氣血生化之源，統(tǒng)血主四肢，脾陽(yáng)虛則無(wú)法運(yùn)化飲食及運(yùn)輸水谷精微以濡養(yǎng)周身，導(dǎo)致氣血生化乏源，膝部肌肉失于氣血的滋養(yǎng)，導(dǎo)致股四頭肌萎縮。肝主疏泄，其疏泄氣血功能依賴肝之陽(yáng)氣溫煦推動(dòng)，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，…，上踝八寸，交出太陰之后，上內(nèi)廉，循股陰，…”肝經(jīng)循行過膝，氣血不暢，進(jìn)一步引起局部氣血瘀滯，閉阻經(jīng)脈，筋脈拘急，不通則痛;肝陽(yáng)虛日久則肝血虧虛，筋及關(guān)節(jié)失于滋潤(rùn)，筋附骨，骨連筋，筋骨弛廢則束骨無(wú)力，屈伸不能。腎陽(yáng)為陽(yáng)氣根本，中老年人腎陽(yáng)不足， 導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)不能祛散外來寒濕，寒濕為陰邪留于膝，在外阻滯氣血運(yùn)行，在內(nèi)注筋骨而表現(xiàn)為虛邪互結(jié)， 癥情反復(fù)，與KOA反復(fù)膝部疼痛，畏寒喜暖等癥狀相符合;腎主骨生髓，腎陽(yáng)虧虛，無(wú)法充養(yǎng)髓海，則骨功能無(wú)法充分發(fā)揮，筋骨缺乏濡養(yǎng)，骨骼發(fā)生退行性改變。

因人體自身會(huì)存在代償，短期陽(yáng)虛引起的氣血失和不會(huì)完全失去對(duì)膝部肌肉及筋骨的濡養(yǎng)，故早期KOA患者常無(wú)明顯癥狀。在KOA中后期，長(zhǎng)期的脾肝腎陽(yáng)虛，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，氣血失和，肌肉、筋脈及骨髓失去濡養(yǎng)，骨質(zhì)發(fā)生退變而引起癥狀。

1.2 陽(yáng)虛為本，痰濕蘊(yùn)生

臨床上KOA多伴有肥胖，胖人多痰濕，歷代中醫(yī)皆認(rèn)為痰濕是一個(gè)重要的致病因子及病理因素，年輕時(shí)臟腑陽(yáng)氣充足，尚可運(yùn)化痰濕，可隨著陽(yáng)氣漸衰，失于溫煦，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濕蘊(yùn)生，最易侵犯膝關(guān)節(jié)[5]。J.Martel-Pelletier[4]等的研究顯示肥胖（BMI>25）將明顯引起膝關(guān)節(jié)的超負(fù)荷運(yùn)載，進(jìn)而導(dǎo)致KOA，且脂肪含量可作為一個(gè)預(yù)測(cè)軟骨減退的指標(biāo)，肥胖人群晚期行膝關(guān)節(jié)置換的幾率要比正常人群高三到四倍。

痰濕的產(chǎn)生與陽(yáng)虛密切相關(guān)，脾陽(yáng)虛運(yùn)化失常，肝陽(yáng)虛疏泄失常，腎陽(yáng)虛津液輸布異常，久生痰濕，聚結(jié)于膝，阻礙氣血運(yùn)行，逐漸失去對(duì)肌肉，筋脈及骨的濡養(yǎng)，日久引起靜脈回流障礙，血流動(dòng)力改變，導(dǎo)致骨內(nèi)壓力增高，影響軟骨血供，發(fā)生缺血壞死及骨質(zhì)增生等一系列的變化。腎陽(yáng)虛蒸化無(wú)力影響水液輸泄，造成關(guān)節(jié)腔積液減少，無(wú)法充分營(yíng)養(yǎng)軟骨，長(zhǎng)期則軟骨過度磨損，引起內(nèi)外間室壓力及下肢力線的改變，最終致內(nèi)外翻畸形;亦可使關(guān)節(jié)腔積液增多，導(dǎo)致浸于其中的軟骨細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，最終失去正常功能，引起嚴(yán)重的KOA。

2病例舉隅

蔣某，女，63歲，2019年8月27日初診。患者反復(fù)右膝部疼痛5年，于天氣變化及上下樓時(shí)加重，昨日因蹲過久（無(wú)外傷史）出現(xiàn)右膝部隱痛，內(nèi)側(cè)為主，畏寒喜暖，四末欠溫，偶腰部疼痛，氣短乏力面黃，納眠及二便可，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)，49歲已絕經(jīng)。?？茩z查：右膝無(wú)腫脹淤青及內(nèi)外翻畸形，膚色、溫正常，股四頭肌無(wú)萎縮，內(nèi)膝眼輕度壓痛，外膝眼及內(nèi)外側(cè)間隙無(wú)壓痛，肌力正常，下肢血循及感覺正常;右浮髕及磨髕試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)险鳎?）;右膝屈曲受限，屈曲80°，伸直0°，內(nèi)外旋10°，BMI 22.9。完善檢查：風(fēng)濕六項(xiàng)未見異常，DR右膝正側(cè)位（負(fù)重）示：右膝退行性改變，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙未見狹窄（Kellgren&Lawrence II級(jí)）。辨證：肝腎陽(yáng)虛兼氣血不足，治則：溫補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，方選右歸丸合八珍湯加減，如下：

制附片6g? ?肉桂6g? ? ?熟地黃20g? ?山茱萸9g? 山藥 12g? ?枸杞子9g? ?菟絲子12g? ? 杜仲12g? 當(dāng)歸15g? ? 懷牛膝9g? ?西洋參20g? ? 川芎15g? 白芍12g? ? 白術(shù)15g? ? 茯苓? 15g? ? 伸筋草12g桑寄生9g? ?甘草6g? ? ?7劑，日一劑，三餐后溫服。

2019年9月4日二診：癥見：右膝部隱痛及屈曲受限改善，約100°，四末漸溫，腰痛減輕，納眠及二便正常，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。又服14劑后，諸癥均好轉(zhuǎn)。

3小結(jié)

KOA患者隨著年齡增長(zhǎng)，肝脾腎陽(yáng)氣漸衰，功能失常，氣血失和，導(dǎo)致肌肉散失充養(yǎng)，筋脈失去濡養(yǎng)，骨髓滋養(yǎng)不足，產(chǎn)生骨質(zhì)退變;肝脾腎陽(yáng)虛，蘊(yùn)生痰濕，流注于膝，阻礙氣血運(yùn)行，影響軟骨血供，造成軟骨破壞。中醫(yī)治療KOA重肝腎陰虛而相對(duì)忽視肝脾腎之陽(yáng)的重要性，故結(jié)合云南地域特色，在前人扶陽(yáng)基礎(chǔ)上，提出以扶陽(yáng)為本，兼調(diào)節(jié)氣血或化痰祛濕以治療KOA的思路，驗(yàn)之臨床，確屬有效。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組. 骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）[J]. 中華骨科雜志， 2018， 38（12）： 705-715.

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[3]許輝，康冰心，孫松濤，et al. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)臨床研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào)， 2019， 257（34）： 2124-2129

[4]J. Martel-Pelletier，A. J. Barr，F(xiàn). M. Cicuttini，et al. Osteoarthritis[J]. Nat Rev Dis Primers， 2016， 2： 16072.

[5]陳廣禎，李心沁，梁安民，et al. 從瘀血痰濕論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J]. 中醫(yī)正骨，1998（04）： 32.

*通訊作者：鄧鋒，昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，住院醫(yī)師 。