付正

【摘要】? 隨著誘發(fā)排卵及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加，與單胎相比，多胎妊娠并發(fā)癥較多，存在妊娠期流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形、低體重兒、妊娠期高血壓、糖尿病、分娩期宮縮乏力、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)[1]，對母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅;且隨著胎兒數(shù)量增加，圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率也顯著升高。而這一系列并發(fā)癥帶來的后果，無疑更增加夫妻的精神壓力，增加家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。多胎妊娠減胎術(shù)（multifetal pregnancy reduction ，MPR）是指通過減少多胎妊娠胎兒的數(shù)量，為剩余胎兒創(chuàng)造更好生存環(huán)境的手術(shù)，是目前臨床上解決多胎妊娠的重要方法。減胎方法的選擇主要依據(jù)減胎時(shí)的妊娠周數(shù)及絨毛膜性。孕早期的減胎術(shù)多采用經(jīng)陰道途徑，孕中期則多采用經(jīng)腹壁途徑[2]。不管是經(jīng)陰道減胎或者是經(jīng)腹部減胎，都是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，能準(zhǔn)確定位，技術(shù)已經(jīng)非常成熟。現(xiàn)就中心近期一例中期妊娠合并瘢痕子宮經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)的護(hù)理經(jīng)過作介紹。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮;經(jīng)腹減胎術(shù);護(hù)理

?1.臨床資料

1.1. 病例介紹

患者，女，37歲，已婚。2009年因“右側(cè)卵巢畸胎瘤及葡萄胎”在XX醫(yī)院行“腹腔鏡右側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)+刮宮術(shù)”，2012年因“社會(huì)因素”在XX醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。此次患者因停經(jīng)15+周，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠9周，要求減胎。門診在完善NT等遺傳學(xué)前及相關(guān)檢查后以“雙胎妊娠（雙絨雙羊），瘢痕子宮”于2019-06-17收住入院?；颊呷朐汉笠话闱闆r良好，術(shù)前予以抽血血常規(guī)、凝血、甲狀腺功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖等檢查未見明顯異常;2019-06-21 本院胎兒生長測量超聲檢查示：宮內(nèi)孕，雙活胎。B超專家會(huì)診后考慮雙絨毛膜性可能性大，不能完全排除單絨毛膜性。于2019-06-19行“經(jīng)腹多胎妊娠胚胎減滅術(shù)”。術(shù)中B超提示子宮內(nèi)雙胎，均可及心搏及胎動(dòng)。B胎位于A胎背側(cè)，穿刺針經(jīng)超聲引導(dǎo)下進(jìn)入A胎心臟，負(fù)壓吸引抽出少量鮮血，心臟內(nèi)注入10%氯化鉀溶液共3.5ml， 復(fù)查該胎兒未見心搏，術(shù)畢仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)另一胎兒B胎兒，可見心搏。手術(shù)經(jīng)過順利，無明顯出血，術(shù)后無留置導(dǎo)尿管。患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房。術(shù)后第二日復(fù)查B超，診斷結(jié)果：宮內(nèi)孕，雙胎單活胎。術(shù)后一周，病員于門診復(fù)查B 超：胎兒A胎心無復(fù)跳，胎兒B胎心胎動(dòng)正常。病員現(xiàn)已在產(chǎn)科建檔，定期孕期檢查。（至此文完成前，隨訪該患者產(chǎn)前檢查未見明顯異常。）

2.護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1.心理護(hù)理：患者自發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠后對減胎術(shù)一直猶豫不決，擔(dān)心減胎帶來另一胎流產(chǎn)，又擔(dān)心雙胎妊娠到后期發(fā)生子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)等結(jié)果，所以錯(cuò)過早期減胎時(shí)機(jī)而延遲至中期減胎。此時(shí)面對患者對未知情況的憂慮、恐懼等心理，護(hù)理人員應(yīng)告知患者，目前選擇性減胎術(shù)已被證實(shí)是安全、有效的，是改善多胎妊娠結(jié)局的重要手段。隨著減胎手術(shù)的成熟，很多文獻(xiàn)表明早期減胎和中期減胎結(jié)局的流產(chǎn)率是相似的，以緩解患者后悔自己因擔(dān)憂而自責(zé)錯(cuò)過減胎時(shí)機(jī)的顧慮。進(jìn)一步告知患者，因自身為瘢痕子宮妊娠對自身及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，對比多胎妊娠直至妊娠中晚期的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，以減輕患者內(nèi)心的焦慮情緒。同時(shí)，在向患者和家屬溝通簽署多胎減胎知情同意書等書面溝通時(shí)，注意談話方式方法。一方面告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有可能引起的并發(fā)癥，另一方面告知經(jīng)腹減胎術(shù)的整個(gè)操作流程，有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生及技術(shù)嫻熟的主刀醫(yī)生同時(shí)配合完成，加上醫(yī)院有先進(jìn)的儀器設(shè)備，使其對整個(gè)手術(shù)有清晰的了解。由于患者術(shù)前B超確定為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，不同胎兒的胎盤之間無血管吻合，因此可以使用致胎兒心律失常的藥物（氯化鉀）進(jìn)行減胎，消除患者擔(dān)心另一胎兒的顧慮。

2.1.2.術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，抽血查三大常規(guī)，凝血功能，輸血前檢查，生化等指標(biāo);協(xié)助患者完善心電圖等輔助檢查，確定患者無手術(shù)禁忌癥。遵醫(yī)囑術(shù)前預(yù)防使用抗生素;建立靜脈通路，以防術(shù)中特殊情況。做各種術(shù)前護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作務(wù)必輕柔，減少患者不適感。因手術(shù)不使用麻醉，告知患者無需禁食，以減輕患者擔(dān)心空腹等不適加重緊張情緒。

2.1.3 病情觀察：協(xié)助醫(yī)生觀察患者生命體征及一般情況，減輕其負(fù)擔(dān)，確?；颊吣苡辛己玫男膽B(tài)去準(zhǔn)備手術(shù)，確保手術(shù)能順利進(jìn)行。

2.2術(shù)中配合

有研究[3]表明，心理行為干預(yù)聯(lián)合音樂干預(yù)能減輕擇期手術(shù)患者的焦慮情緒，護(hù)理人員可以在手術(shù)室提前播放一些輕音樂。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助病員排空膀胱并擺好截石體位，協(xié)助醫(yī)生做好臺(tái)下巡回工作。因患者行氯化鉀減胎術(shù)，這一手術(shù)操作有一罕見母體嚴(yán)重并發(fā)癥——母體因高鉀血癥致心律失常。所以在術(shù)前，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備鈣劑、葡萄糖、碳酸氫鈉和胰島素等藥物以應(yīng)對術(shù)中突發(fā)狀況。同時(shí)，準(zhǔn)備好術(shù)中需要的各項(xiàng)物資：無菌包、10%氯化鉀、穿刺針等，嚴(yán)格檢查各物品的有效期;提前檢查B超儀，心電監(jiān)護(hù)儀，各個(gè)儀器性能是否完好，處于備用狀態(tài)。在手術(shù)進(jìn)行時(shí)，注意觀察患者的生命體征及主訴。手術(shù)結(jié)束后，陪伴患者回病房，并告知患者及其家屬手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血少，未發(fā)生腸道損傷、膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，達(dá)到手術(shù)預(yù)期，以安撫他們緊張情緒。

2.3術(shù)后護(hù)理：

2.3.1.一般觀察及心理護(hù)理：減胎術(shù)后護(hù)送患者安返病房，監(jiān)測生命體征。密切觀察患者體濕、腹痛及陰道流血情況;腹部穿刺點(diǎn)敷料是否干燥，雙下肢有無腫痛等。結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)剛結(jié)束的最初一段時(shí)間，患者最易出現(xiàn)情緒失控的狀態(tài)，這時(shí)候護(hù)理人員更要平復(fù)患者情緒，做好相關(guān)的心理疏導(dǎo)及安撫工作，可轉(zhuǎn)移患者注意力，使其更多的關(guān)注另一存活胎兒。在進(jìn)行交接班的時(shí)候，加強(qiáng)患者情緒等觀察，避免不良情緒易引發(fā)宮縮。

2.3.2.用藥護(hù)理：患者術(shù)后無畏寒發(fā)熱、血象正常，但因經(jīng)宮腔操作存在感染風(fēng)險(xiǎn)，減滅胎兒釋放炎性介質(zhì)，或者妊娠物退化過程發(fā)生感染引起宮內(nèi)胎兒全部流產(chǎn)可能仍存在，術(shù)后遵醫(yī)囑予安可欣15g靜滴2日預(yù)防感染、予25%硫酸鎂針40ml靜滴1次/日抑制子宮收縮，黃體酮注射液60mg每天1次肌注保胎等支持治療。護(hù)理人員在遵醫(yī)囑使用硫酸鎂時(shí)告知患者硫酸鎂的使用的注意事項(xiàng)，用藥的目的，用藥過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，如有特殊異常，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理人員加強(qiáng)病房巡視。使用黃體酮針劑時(shí)，要注意注射部位的輪換，避免出現(xiàn)注射部位硬結(jié)等不良反應(yīng)。

2.3.3飲食護(hù)理：患者不僅是減胎術(shù)后，還是妊娠期間，合理搭配膳食，多進(jìn)食高纖維、高蛋白及富含鈣質(zhì)的食物，忌進(jìn)食辛辣、刺激、生冷、油膩的食物，避免便秘及刺激。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1.注意休息，增強(qiáng)營養(yǎng)，會(huì)陰保持清潔。術(shù)后壹周后門診復(fù)診B超、血常規(guī);1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。告知患者因此次減胎，胎兒較大，在此后的產(chǎn)檢中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意凝血等方面的檢查。宣教時(shí)也要告知患者家屬，多關(guān)懷體貼患者，為患者構(gòu)建良好的家庭支持，有利于身體康復(fù)及平穩(wěn)度過孕期。

2.4.2遵醫(yī)囑用藥保胎：黃體酮注射液60mg 肌注每天1次;如有發(fā)熱、腹痛、陰道流血多等異常情況及時(shí)就診。

2.4.3加強(qiáng)隨訪：轉(zhuǎn)產(chǎn)科建檔，定期產(chǎn)前檢查，生殖內(nèi)分泌科隨診。觀察胎兒的生長發(fā)育情況，電話隨訪至分娩，并進(jìn)行母兒圍產(chǎn)期的隨訪。

3.小結(jié)

李芳[4]等研究表明，高危妊娠因素前十位里面，就有瘢痕子宮、雙胎或多胎妊娠等因素，因此，做好這類高危妊娠因素病員的護(hù)理顯得尤其關(guān)鍵。病例中患者有多個(gè)高危妊娠因素，而瘢痕子宮妊娠可以作為一種壓力源來影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，導(dǎo)致產(chǎn)婦的焦慮、抑郁和其他負(fù)面情緒[5]，醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中應(yīng)盡量詳細(xì)地了解孕婦的心理狀況及情緒障礙發(fā)生情況，并制定針對性的干預(yù)措施，以改善孕婦的心理壓力[6]。減胎術(shù)不僅依賴醫(yī)生的技術(shù)，也需要護(hù)士術(shù)前熱情耐心的疏導(dǎo)，術(shù)中嫻熟專業(yè)的技術(shù)及術(shù)后周到細(xì)致的護(hù)理能穩(wěn)定患者情緒，以提高手術(shù)成功率[7]。在治療的各個(gè)階段，為病員提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，使病員有良好的心理應(yīng)對能力，更好的配合醫(yī)生的操作，取得良好的結(jié)果。

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