王 紅，代艷萍

（民勤縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，甘肅 民勤 733300）

瘢痕妊娠即剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者胚胎著床于子宮切口瘢痕處，危險性較大，隨著孕周增加有可能導(dǎo)致子宮破裂、子宮大出血等嚴重后果。近年來由于剖宮產(chǎn)率增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也明顯增長。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠多采用藥物、刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等治療，但藥物治療僅適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、β-HCG＜5000U/L、孕周不足8 周的患者，而盲目使用刮宮術(shù)大出血的發(fā)生率較高，因此單純藥物、刮宮術(shù)效果不理想[1]。本研究中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017 年1 月-2019 年6 月民勤縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者63 例，采用常規(guī)治療的30 例患者設(shè)為對照組，采用子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)的33 例患者設(shè)為觀察組。觀察組年齡24-37 歲，平均（29.48±2.36）歲；剖宮產(chǎn)史1 次23 例，2 次10 例；停經(jīng)時間33-72d，平均（44.07±13.62）d；陰道流血時間18-43d，平均（31.65±12.43）d；入院時β-HCG 水平22-18420U/L（正常為0-10U/L），平均（11318.62±349.75）U/L。對照組年齡25-39 歲，平均（30.42±2.55）歲；剖宮產(chǎn)史1 次21 例，2 次9 例；停經(jīng)時間35-76d，平 均（45.59±14.28）d；陰道流血時間16-45d，平 均（32.18±13.06）d；入院時β-HCG 水平28-18398U/L，平均（11336.59±354.61）U/L。2 組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①均符合剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠相關(guān)診斷標準[2]；②陰道超聲檢查顯示妊娠囊位于子宮下段前壁；③具備手術(shù)指征，身體耐受性良好；④未接受過藥物或手術(shù)治療；⑤患者均知曉本研究詳情并自愿參與。

排除標準：①合并嚴重心肝腎等臟器疾??；②伴隨大出血征象；③合并血液系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒄Z言障礙、精神性疾病。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)治療，B 超引導(dǎo)下，于局部妊娠內(nèi)注射甲氨蝶呤（依比威藥品有限公司；H20 080240；規(guī)格：10ml:1g），0.1g，待患者β-HCG 水平明顯下降后進行常規(guī)刮宮術(shù)。

觀察組采用子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)治療，手術(shù)前常規(guī)檢測血清β-HCG 水平、尿常規(guī)、凝血功能等檢查，術(shù)前排空膀胱，為患者取截石位，常規(guī)消毒，于B 超引導(dǎo)下借助Seldinger 技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺，而后送入導(dǎo)管鞘，置入導(dǎo)絲與導(dǎo)管，導(dǎo)管進入左側(cè)子宮動脈后撤出導(dǎo)絲，觀察子宮動脈造影顯示的妊娠包塊位置、周圍血流變化等，采用明膠海綿顆粒實施栓塞后進行子宮動脈造影，再以同樣方法栓塞右側(cè)子宮動脈；術(shù)后24-48h 行刮宮術(shù)，擴張宮頸后使用卵圓鉗夾住孕囊與前峽部絨毛組織，清理宮腔，靜脈滴注縮宮素，術(shù)后密切觀察患者生命體征，待其無出血征象時指導(dǎo)其離開。

1.4 觀察指標

①手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)：觀察并記錄2 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血β-HCG 復(fù)常時間、術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)常時間。

②并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄2 組患者感染、腹痛、陰道大出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

③住院時間與住院費用：記錄2 組患者住院時間與住院費用。

1.5 臨床療效

治療后臨床癥狀明顯改善或消失，血β-HCG水平于2 周內(nèi)恢復(fù)正常，評定為顯效；治療后臨床癥狀有所減輕，血β-HCG 水平下降，并于1 個月內(nèi)恢復(fù)正常，評定為有效；臨床癥狀無改善，血β-HCG水平無變化或加重，評定為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以（±s）表示計量資料，采用兩獨立樣本或配對樣本t 檢驗，檢驗水準α=0.05。使用SPSS23.0 處理。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

觀察組總有效率93.94%高于對照組70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

2.2 2 組手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、血β-HCG 復(fù)常時間、術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)常時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 2 組手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 2 組住院時間與住院費用比較

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

觀察組住院時間短于對照組，住院費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組住院時間與住院費用比較（±s）

表4 2 組住院時間與住院費用比較（±s）

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠易導(dǎo)致子宮破裂、大出血，是子宮切除的獨立危險因素，嚴重者會喪失生育能力。藥物保守治療瘢痕妊娠效果緩慢，血HCG 恢復(fù)正常時間較長，因此住院時間延長。待患者β-HCG水平明顯下降后進行常規(guī)刮宮術(shù)可降低手術(shù)風險，但陰道大出血的可能性仍較大。本研究中對照組有30 例患者中有3 例大出血，發(fā)生率為10.00%，與臨床研究相近。瘢痕妊娠治療的主要目標是殺死胚胎，消除病灶同時減少術(shù)中出血，保護患者生育能力[3]。近年來，子宮動脈栓塞術(shù)在瘢痕妊娠中的應(yīng)用愈加廣泛。血管介入治療可簡化外科手術(shù)，提升臨床療效。子宮動脈栓塞術(shù)為新型的介入手術(shù)，逐漸應(yīng)用于婦產(chǎn)科[4]。

子宮動脈栓塞術(shù)通過暫時性栓塞雙側(cè)子宮動脈，可使子宮瘢痕妊娠病灶缺血缺氧，從而導(dǎo)致細胞與培養(yǎng)因缺乏滋養(yǎng)而逐漸萎縮、壞死。明膠海綿顆粒為中效栓塞劑，通過栓塞子宮動脈主干閉塞整個動脈管腔，使得子宮通過其他交通支獲得血供而避免壞死，不會影響膀胱、直腸等器官血供，可有效避免子宮受損，使子宮功能不受影響，且該藥物可被機體吸收[5]。此外，明膠海綿顆粒止血效果較好，可與組織快速相容，排斥反應(yīng)小，安全性高。子宮動脈栓塞術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺為微創(chuàng)手術(shù)，通過選擇性動脈造影與栓塞，阻斷子宮動脈血供，相對于傳統(tǒng)外科手術(shù)可減輕機體損傷。有研究指出[6]，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)可明顯降低剖宮產(chǎn)妊娠患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短陰道流血時間與月經(jīng)復(fù)常時間。本研究中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，觀察組術(shù)中出血量與手術(shù)時間少于對照組。提示，子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)可提高臨床療效，減少術(shù)中出血與手術(shù)用時。本研究結(jié)果也顯示，觀察組血β-HCG 復(fù)常時間、術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)常時間均短于對照組。提示，子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)通過短時內(nèi)阻斷雙側(cè)子宮動脈血供，從而有效減少術(shù)中出血量，加快血β-HCG 水平下降速度，進而縮短陰道流血時間與月經(jīng)復(fù)常時間[7]。本研究對患者不良反應(yīng)進行觀察，結(jié)果顯示，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)可降低相關(guān)并發(fā)癥。栓塞出現(xiàn)腹痛與低熱可能與栓塞術(shù)后引起子宮動脈栓塞綜合征有關(guān)。栓則由側(cè)肢循環(huán)會快速形成，不影響子宮血管，可有效避免感染。本研究結(jié)果也顯示，觀察組住院時間短于對照組，住院費用高于對照組。提示，子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)能夠縮短住院時間，但治療費用相對較高，與葛小花研究結(jié)果具有一致性[8]。

綜上所述，子宮動脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果確切，安全性較高，且術(shù)后恢復(fù)較快，但費用較高，具有一定的臨床應(yīng)用價值。