耿乃志 胡耀廷 周文超 張魁魁

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江省哈爾濱市 150040； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

內(nèi)科學(xué)包含人體各系統(tǒng)和各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預(yù)防，在各中醫(yī)院校中是重要的基礎(chǔ)臨床學(xué)科，是橋接基礎(chǔ)和臨床的重要必修課程，歷來備受重視。這門學(xué)科在學(xué)生后期臨床實(shí)踐中具有重要的指導(dǎo)意義，內(nèi)科學(xué)教學(xué)階段取得良好的教學(xué)效果，對(duì)于培養(yǎng)合格的畢業(yè)生將產(chǎn)生積極的影響[1]。但內(nèi)科學(xué)課時(shí)較多，在以往的課程安排中理論課占比很大，單純的填鴨式教育使課程內(nèi)容枯燥，課堂氣氛沉悶，師生間缺乏有效的交流與互動(dòng)，教學(xué)效果不理想，教學(xué)改革勢在必行。

PBL 教學(xué)法把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜而有意義的模擬情境中，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)，因而較好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[2]。現(xiàn)有教學(xué)改革研究大都顯示PBL教學(xué)法可以產(chǎn)生良好的教學(xué)效果[3-4]，而PBL 教學(xué)法的引進(jìn)是個(gè)漸進(jìn)的過程。因此，為了探索適合本?！秲?nèi)科學(xué)》教學(xué)的PBL教學(xué)模式，首先對(duì)收集到的國內(nèi)外PBL教學(xué)資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，在研究討論的基礎(chǔ)上形成教學(xué)改革的共識(shí)，又組織參加此次教學(xué)改革的教師團(tuán)隊(duì)到上海進(jìn)行PBL教學(xué)技能及評(píng)估體系的培訓(xùn)，現(xiàn)場學(xué)習(xí)了上海的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在我校開展了PBL教學(xué)實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院有《內(nèi)科學(xué)》課程安排的班級(jí)開展PBL教學(xué)實(shí)踐：2014年12月選取1個(gè)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典班共96學(xué)時(shí)《內(nèi)科學(xué)》課程，進(jìn)行6學(xué)時(shí)的PBL教學(xué)實(shí)踐；2015年6月選取1個(gè)七年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)班級(jí)共160學(xué)時(shí)《內(nèi)科學(xué)》課程，進(jìn)行12學(xué)時(shí)的PBL教學(xué)實(shí)踐；2015年12月選取1個(gè)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典班共96學(xué)時(shí)《內(nèi)科學(xué)》課程，進(jìn)行18學(xué)時(shí)的PBL教學(xué)實(shí)踐。探索在我校開展PBL教學(xué)的具體方法，師生反饋積極，學(xué)生在課堂的參與性增加，但仍然存在一些問題。為了進(jìn)一步完善PBL教學(xué)研究，掌握適合我?！秲?nèi)科學(xué)》開展的PBL教學(xué)模式，并運(yùn)用于未來的“5+3”教學(xué)改革，2016年6月筆者繼續(xù)選取有《內(nèi)科學(xué)》課程安排的1個(gè)七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)班級(jí)共128學(xué)時(shí)《內(nèi)科學(xué)》課程，遵循教學(xué)改革設(shè)計(jì)，在保證課程完整性的基礎(chǔ)上對(duì)在PBL教學(xué)階段涉及的學(xué)習(xí)內(nèi)容適當(dāng)刪減，將傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間壓縮為104學(xué)時(shí)，并在2016年6月前結(jié)束相關(guān)課程，于6月份集中進(jìn)行24學(xué)時(shí)的PBL教學(xué)實(shí)踐。

1.2 方法 針對(duì)所選班級(jí)人數(shù)的實(shí)際情況，按每個(gè)小組8～10人進(jìn)行平均分組。每個(gè)小組配1名帶教教師。課程圍繞由專業(yè)教師根據(jù)臨床病例編寫的案例展開。每個(gè)PBL教學(xué)案例分為3次指導(dǎo)課來完成。

1.2.1 第一次指導(dǎo)課：形成統(tǒng)一的探究氣氛，具體步驟：(1)小組成員自我介紹，確保每一位同學(xué)在開始階段就參與到課堂中來，同時(shí)幫助指導(dǎo)教師按照學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)表的照片來對(duì)學(xué)生對(duì)號(hào)入座，對(duì)學(xué)生形成初步的了解，方便課堂期間對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)分發(fā)第一階段的PBL教學(xué)案例，在學(xué)生熟悉了病案內(nèi)容之后，指導(dǎo)老師通過提問的形式來活躍小組氛圍，引導(dǎo)學(xué)生思維，使學(xué)生在熟悉PBL教學(xué)模式的同時(shí)，對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行深入解析，保證形成的問題符合本案例的學(xué)習(xí)目標(biāo)。(3)明確課后需要查閱的資料，幫助他們在課后對(duì)病案涉及的知識(shí)點(diǎn)形成初步的認(rèn)識(shí)。在第一次指導(dǎo)課期間每個(gè)小組的帶教教師根據(jù)小組成員的課堂表現(xiàn)形成對(duì)小組成員的初次評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.2.2 第二次指導(dǎo)課：對(duì)病案涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行修正：(1)指導(dǎo)教師組織小組成員對(duì)查閱得到的資料進(jìn)行交流，幫助學(xué)生梳理出對(duì)解答前次指導(dǎo)課問題有用的知識(shí)；(2)分發(fā)第二階段的PBL教學(xué)病例，討論分析出新出現(xiàn)的有用的信息，將兩次病案提供的信息整合，明確仍需要回答的問題，安排同學(xué)課后繼續(xù)查閱資料。

1.2.3 第三次指導(dǎo)課：(1)對(duì)病案信息在分析歸納的基礎(chǔ)上達(dá)成一致，形成最終結(jié)論；(2)對(duì)小組此次PBL教學(xué)案例情況進(jìn)行反思和總結(jié)；(3)指導(dǎo)教師形成對(duì)學(xué)生的末次評(píng)價(jià)；(4)師生積極交流，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，幫助下一次PBL的更好進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 學(xué)生評(píng)價(jià)部分：使用內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)評(píng)價(jià)表，對(duì)學(xué)生在PBL教學(xué)期間的學(xué)習(xí)態(tài)度、專業(yè)知識(shí)、信息管理能力、分析問題和臨床推理能力、創(chuàng)新性思維、批判性思維、溝通與交流能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、自我評(píng)價(jià)能力、職業(yè)態(tài)度等共10個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)分，每項(xiàng)3分，共計(jì)30分。同時(shí)規(guī)定了評(píng)級(jí)分?jǐn)?shù)：A級(jí)≥27分、 B級(jí)≥22分、C級(jí)≥18分、D級(jí)<18分;評(píng)級(jí)人數(shù)：A級(jí)(0～3人)、B級(jí)(0～5人)、C級(jí)(0～5人)、D級(jí)(0～2人)，嚴(yán)格要求指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，在一定程度上避免了教師在評(píng)價(jià)的過程中只關(guān)注評(píng)價(jià)的完成，而產(chǎn)生同等水平的評(píng)價(jià)結(jié)果，影響了教學(xué)結(jié)果的分析。

1.3.2 意見反饋部分：在第三次指導(dǎo)課結(jié)束后組織學(xué)生填寫反饋意見表包括3個(gè)開放式的問題：(1)您認(rèn)為目前進(jìn)行的這種PBL教學(xué)模式是否能夠?yàn)槟銕硪嫣?為什么?(2)您認(rèn)為本次PBL教學(xué)活動(dòng)有哪些不足之處。(3)對(duì)于我校教學(xué)模式改革你有什么意見或建議，總結(jié)學(xué)生對(duì)此次PBL開展情況的反饋，用以指導(dǎo)教學(xué)的進(jìn)一步改革。

2 結(jié)果

2.1 PBL教學(xué)前、后表現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果比較 PBL教學(xué)前、后學(xué)生在專業(yè)知識(shí)、分析問題和臨床推理能力、批判性思維、溝通與交流能力、團(tuán)隊(duì)合作精神方面得到提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 學(xué)生在PBL教學(xué)前、后表現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果比較分)

2.2 班級(jí)間PBL教學(xué)后表現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果比較 對(duì)4個(gè)班級(jí)10個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的末次評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同班級(jí)之間均存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過比較可以發(fā)現(xiàn)在2016年6月進(jìn)行PBL教學(xué)的七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)班級(jí)在10個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的秩均值均最大，教學(xué)效果在總體上較其他三個(gè)班級(jí)存在優(yōu)勢,見表2。

2.3 意見反饋結(jié)果 通過對(duì)收回的學(xué)生反饋意見表進(jìn)行整理，可以看出大部分學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)的開展持積極的態(tài)度，認(rèn)為目前進(jìn)行的這種PBL教學(xué)模式可以明顯增加自己對(duì)課堂的參與感，自己的綜合能力得到了鍛煉，能夠幫助改善自己的學(xué)習(xí)狀態(tài)，在學(xué)習(xí)中較以前更加主動(dòng)；但課堂形式單一，新知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生過多，學(xué)生討論時(shí)間不足，小組內(nèi)部分工不明確等問題均影響了教學(xué)效果：希望學(xué)校能夠增加對(duì)PBL教學(xué)改革的支持力度，繼續(xù)推動(dòng)PBL教學(xué)改革在提升學(xué)生的綜合

表2 班級(jí)間PBL教學(xué)后表現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

能力方面發(fā)揮更大的作用。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生的促進(jìn)

3.1.1 角色轉(zhuǎn)變，能力提高：在PBL過程中，學(xué)生扮演了與以往不同的角色，學(xué)生要對(duì)自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)，每一個(gè)PBL教學(xué)病例分次發(fā)放給學(xué)生，面對(duì)未知的領(lǐng)域以及解決問題的需要，將使他們自覺地投入到學(xué)習(xí)中，促使學(xué)生主動(dòng)預(yù)習(xí)、翻閱課本、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，在教師講解之前對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行思考形成一定的認(rèn)識(shí)，使他們在后續(xù)的學(xué)習(xí)中更容易將注意力集中于課堂，逐步從被動(dòng)接受者向主動(dòng)學(xué)習(xí)者、主動(dòng)探求者過渡，促進(jìn)了學(xué)生的深度學(xué)習(xí)，不斷檢驗(yàn)自己獲取知識(shí)的能力，學(xué)習(xí)更多利用知識(shí)和獲取知識(shí)的方式，促使他們想盡各種辦法來獲得知識(shí)。PBL方法更注重他人的評(píng)估和團(tuán)隊(duì)合作，促使學(xué)生主動(dòng)表現(xiàn)，在小組中，學(xué)生可以分享他們的問題，能夠更好地表達(dá)他們的想法，有助于提高溝通和人際交往技巧。PBL可以改善思維和學(xué)習(xí)方式，這將增強(qiáng)他們的個(gè)人成長，增強(qiáng)信心和責(zé)任感[4]，使學(xué)生在團(tuán)隊(duì)環(huán)境中培養(yǎng)對(duì)未來和實(shí)際生活有用的技能。

3.1.2 科學(xué)利用時(shí)間：不管是從網(wǎng)上查找，還是同學(xué)之間的交流，都增加了他們課后學(xué)習(xí)的時(shí)間。有研究表明，醫(yī)學(xué)生的手機(jī)依賴情況顯著高于一般大學(xué)生，需要引起醫(yī)學(xué)院教師的重點(diǎn)關(guān)注[5]。PBL教學(xué)的開展，會(huì)使學(xué)生利用手機(jī)收集課程相關(guān)資料的時(shí)間增加，減少他們單純用于娛樂的時(shí)間，引導(dǎo)他們將更多的注意力集中于學(xué)習(xí)，有助于他們科學(xué)地利用課后時(shí)間。

3.1.3 提升職業(yè)精神：PBL教學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中模擬了醫(yī)生在臨床中對(duì)病人進(jìn)行診療的過程，將學(xué)習(xí)賦予了新的意義，使學(xué)生在解決真實(shí)案例的過程中，系統(tǒng)地了解臨床醫(yī)療過程及注意事項(xiàng)，逐步掌握臨床工作基本規(guī)則；能夠更加理解學(xué)習(xí)的意義，幫助醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)過程中，不斷追求醫(yī)療知識(shí)和努力推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的責(zé)任使命感和敬業(yè)精神[6-7]。通過PBL教學(xué)，在課堂教學(xué)期間既幫助學(xué)生開始了解醫(yī)生的工作，增加他們對(duì)未來所從事醫(yī)療事業(yè)的認(rèn)識(shí)度和認(rèn)可度，使他們能夠明白自己在未來所要承擔(dān)的責(zé)任和所要面臨的挑戰(zhàn)，又在課堂教學(xué)中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)態(tài)度的轉(zhuǎn)變，能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極思考分析。

3.2 教學(xué)改進(jìn)分析

3.2.1 豐富的教學(xué)方式，可以提高教學(xué)效果：應(yīng)該進(jìn)行多形式的課堂活動(dòng)，如在重點(diǎn)涉及循環(huán)系統(tǒng)的課堂中可以向同學(xué)們展示心臟模型，幫助學(xué)生回顧已經(jīng)學(xué)習(xí)過的解剖以及生理病理知識(shí)，幫助他們將知識(shí)進(jìn)行聯(lián)系，向?qū)W生播放演示循環(huán)系統(tǒng)工作的視頻，以直觀的形式增加他們對(duì)知識(shí)的理解，開展繪畫心臟結(jié)構(gòu)的競賽，加深他們對(duì)心臟工作原理的記憶；可以在課堂中增加患者就診情形模擬環(huán)節(jié)，由教師指導(dǎo)學(xué)生執(zhí)行，適當(dāng)對(duì)病案中的病情進(jìn)行演示，幫助學(xué)生盡快了解病案內(nèi)容，進(jìn)行醫(yī)生角色的體驗(yàn)，使學(xué)生更積極地投入接下來的討論環(huán)節(jié)；教師應(yīng)該指導(dǎo)學(xué)生在病案教學(xué)的最后階段對(duì)教學(xué)中發(fā)掘的主要問題形成書面的解答總結(jié)材料，在書寫過程中再一次對(duì)病案進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，既形成對(duì)今后學(xué)習(xí)有用的總結(jié)，也幫助他們養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

3.2.2 改進(jìn)PBL教案的編寫：由于學(xué)校硬件條件的限制，對(duì)于課堂上產(chǎn)生的新知識(shí)，不能及時(shí)查閱了解，如果一次指導(dǎo)課中產(chǎn)生的知識(shí)疑點(diǎn)太多，勢必會(huì)影響學(xué)生對(duì)課堂討論的參與，為了解決新產(chǎn)生的問題而進(jìn)行新的資料收集，會(huì)影響課堂的進(jìn)度，同時(shí)為了不影響課堂進(jìn)度，教師可能會(huì)進(jìn)行大量的新知識(shí)講解，變成傳統(tǒng)的知識(shí)講授方式，占用了學(xué)生自主研究的時(shí)間，影響了學(xué)生思維過程的鍛煉，降低了學(xué)生的積極性，對(duì)教學(xué)效果的體現(xiàn)產(chǎn)生不良的影響。老師屬不同的專業(yè)，教學(xué)水平可能不同，可能對(duì)教學(xué)效果的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生巨大的影響，需要將教案進(jìn)行細(xì)化，方便教師操作。

3.2.3 積極探討PBL教學(xué)法中《內(nèi)科學(xué)》主講教師應(yīng)具備的基本素質(zhì)，充分發(fā)揮指導(dǎo)教師的作用：指導(dǎo)教師應(yīng)有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方法，使內(nèi)科學(xué)教學(xué)由傳統(tǒng)單純傳授知識(shí)向提高學(xué)生實(shí)習(xí)能力上的轉(zhuǎn)變，增加他們的主動(dòng)性；教師也可以將他們在臨床中對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)運(yùn)用于PBL教學(xué)中，促進(jìn)教學(xué)的優(yōu)化與改革。老師要花費(fèi)更多的精力來關(guān)注學(xué)生的表現(xiàn)，能夠幫助所有的學(xué)生都參與到小組學(xué)習(xí)的進(jìn)程中來，有效避免了傳統(tǒng)大班教學(xué)中部分學(xué)生在課堂教學(xué)中不投入的現(xiàn)象；PBL教學(xué)就相當(dāng)于實(shí)習(xí)階段科室的教學(xué)查房一樣，教師要主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，幫助學(xué)生找到學(xué)習(xí)的興趣。

總之，通過此次教學(xué)實(shí)踐，驗(yàn)證了在中醫(yī)院?！秲?nèi)科學(xué)》教學(xué)中增加PBL教學(xué)的可行性與必要性，為即將迎來的“5+3”學(xué)生的課程教學(xué)改革提供了很好的思路和借鑒。綜合評(píng)估PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》的得與失,筆者認(rèn)為 PBL 教學(xué)方式對(duì)于提升學(xué)生綜合能力的提升有很大幫助，加強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)中的參與性,提升了《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)效果。然而在確定PBL學(xué)時(shí)的數(shù)量并最終形成成熟的教學(xué)模式方面，尚待進(jìn)一步研究探討。