蔣天媛 張秋云

（首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京100069）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以排便費(fèi)力、排便間隔延長(zhǎng)、便質(zhì)干硬、排便不盡為主要臨床表現(xiàn)，我國(guó)FC的發(fā)病率在6%左右，女性患病率略高于男性[1-2]。長(zhǎng)期便秘可導(dǎo)致口臭、痔瘡、肛裂，并且在一定程度上增加結(jié)直腸惡性病變的幾率，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。中藥治療具有療效顯著、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，更能被患者所接受。張秋云教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐認(rèn)為，脾肺氣虛、胃腸氣滯是FC的基本病機(jī)，也是最常見(jiàn)的證型，運(yùn)用健脾理肺通便法治療該病證效果明顯。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法，觀察健脾理肺通便法治療脾肺氣虛、胃腸氣滯型FC的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年6月至2019年7月廣安門(mén)醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)門(mén)診部確診的脾肺氣虛、胃腸氣滯證功能性便秘患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組36例。治療組男12例，女24例；年齡22～73歲，平均年齡（47.37±13.82）歲；病程6個(gè)月～30年，平均病程（5.03±6.03）年；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.90～29.00 kg/m2，平均指數(shù)（23.06±2.41）kg/m2。對(duì)照組男11例，女25例；年齡19～74歲，平均年齡（49.19±16.25）歲；病程6個(gè)月～30年，平均病程（5.70±5.80）年；BMI指數(shù)18.03～32.18 kg/m2，平均指數(shù)（22.53±2.64）kg/m2。2組患者性別、年齡、病程、BMI指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣安門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，批件號(hào)：2019-084-KY。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定。（1）必須具有下列2 個(gè)或2 個(gè)以上的癥狀：①至少25%的時(shí)間排便感到費(fèi)力；②至少25%的時(shí)間排便為塊狀便或硬便（參照布里斯托糞便量表1-2 型）③至少25%的時(shí)間排便有不盡感；④至少25%的時(shí)間排便有肛門(mén)直腸梗阻或阻塞感；⑤至少25%的時(shí)間排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；⑥每周自發(fā)性排便少于3 次。（2）不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。（3）不符合便秘型腸易激綜合征（IBS-C）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝兀\斷之前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月且近3 個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]，會(huì)同專家意見(jiàn)擬定脾肺氣虛、胃腸氣滯證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）排便費(fèi)力；（2）排便間隔延長(zhǎng)；（3）排便黏滯不爽；（4）便質(zhì)干結(jié)。次癥：（1）疲倦乏力；（2）腹脹；（3）納食減少；（4）氣短懶言。舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或脈細(xì)弱。具備主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合功能性便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)辨證為脾肺氣虛、胃腸氣滯證；（3）年齡≥18歲且≤75歲；（4）患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)直腸乙狀結(jié)腸鏡、鋇灌腸X線檢查等能證實(shí)由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變腸道狹窄引起者；（2）出口梗阻型便秘患者；（3）符合阿片類藥物引起的便秘（opioid-induced constipation，OIC）者；（4）合并有其他疾病而影響癥狀、證型和治療方案、療效判定者；（5）因智力障礙、精神神志障礙、語(yǔ)言等因素而影響資料收集者；（6）妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女；（7）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史者，各種原因不能配合完成試驗(yàn)的患者。

2 治療方法

2.1 治療組 予健脾理肺通便法基本處方治療。藥物組成：生黃芪15 g，生白術(shù)30 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，全瓜蔞30 g，虎杖10 g，當(dāng)歸10 g，杏仁6 g。水煎服，日1劑，分2次，每次200 mL，早晚餐后30 min服用，連續(xù)服用4周。

2.2 對(duì)照組 予乳果糖口服溶液治療（生產(chǎn)廠家：Abbott Healthcare Products B.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20171057，規(guī)格15 mL/袋），每次15 mL，每日1次，早餐前服用，連續(xù)服用4周。

2組患者均囑按時(shí)作息，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，以規(guī)范生活習(xí)慣，輔助治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分、大便性狀分型和排便質(zhì)量評(píng)級(jí)。

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參考文獻(xiàn)[5-7]，匯同專家意見(jiàn)，確定中醫(yī)證候及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：主癥（排便費(fèi)力、排便間隔延長(zhǎng)、排便黏滯不爽、便質(zhì)干結(jié)）根據(jù)“無(wú)、輕、中、重”，分 別 記0、2、4、6分；次 癥（疲倦乏力、腹脹、納食減少、氣短懶言），根據(jù)“無(wú)、輕、中、重”，分別記0、1、2、3分。

3.1.2 排便質(zhì)量評(píng)級(jí) 參考文獻(xiàn)[7-9]，由課題組討論確定如下排便質(zhì)量評(píng)級(jí)方法：（1）1級(jí)為排便質(zhì)量高，便次正常，排出軟便，排便過(guò)程無(wú)任何不適；（2）2級(jí)為排便質(zhì)量較高，出現(xiàn)1或2種排便異常；（3）3級(jí)為排便質(zhì)量差，出現(xiàn)3種及以上排便異常。排便異常包括：排便間隔時(shí)間、排便力度、糞便性狀和排便感覺(jué)的異常。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4-5，7]，會(huì)同專家意見(jiàn)制定臨床療效和中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：療程內(nèi)排便時(shí)間恢復(fù)正常，排便感及便質(zhì)無(wú)異常；顯效：至少1個(gè)主癥減輕2個(gè)級(jí)度以上或至少1個(gè)主癥恢復(fù)正常，排便間隔時(shí)間72 h以內(nèi)；有效：至少1個(gè)主癥減輕1個(gè)級(jí)度以上，即由重度降為中度，或者由中度降為輕度；無(wú)效：排便無(wú)改善。

3.2.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前2組患者單項(xiàng)證候評(píng)分及總分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后2組患者單項(xiàng)證候評(píng)分及總分均明顯低于治療前（P＜0.01），治療組排便間隔延長(zhǎng)、疲倦乏力、腹脹、短氣懶言評(píng)分和總分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后單項(xiàng)證候積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后單項(xiàng)證候積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 排便費(fèi)力 排便間隔延長(zhǎng) 排便黏滯不爽 便質(zhì)干結(jié) 疲倦乏力治療組 36 治療前 4.56±1.23 2.14±2.03 3.89±12.08 2.06±2.46 1.92±0.60治療后 0.72±1.19** 0.06±0.33**△ 0.89±1.12** 0.22±0.63** 0.25±0.44**△△對(duì)照組 36 治療前 4.50±1.46 1.97±1.89 3.28±1.86 2.33±2.11 1.86±0.59治療后 1.28±1.67** 0.44±1.18** 1.33±1.17** 0.50±0.88** 0.72±0.57**組別 例數(shù) 時(shí)間 腹脹 納食減少 短氣懶言 總分治療組 36 治療前 2.22±0.87 0.97±0.56 1.36±0.64 19.14±4.08治療后 0.19±0.47**△△ 0.17±0.38** 0.17±0.38**△ 2.74±2.85**△對(duì)照組 36 治療前 2.22±1.05 0.75±0.55 1.14±0.49 17.78±4.82治療后 0.61±0.64** 0.25±0.44** 0.44±0.50** 5.75±5.29**

3.4.2 2組患者治療前后排便質(zhì)量比較 治療后2組患者排便質(zhì)量較治療前明顯改善（P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后排便質(zhì)量比較 單位：例（%）

3.4.3 2組患者臨床療效、中醫(yī)證候療效比較 治療組臨床痊愈率、中醫(yī)證候總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：例

表4 治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較 單位：例

4 討論

FC病理機(jī)制復(fù)雜，主要包括胃腸道動(dòng)力異常、胃腸道分泌功能異常、腸道微生態(tài)環(huán)境異常、腦-腸軸功能紊亂等。西藥治療主要以滲透性瀉藥、促動(dòng)力藥及對(duì)癥支持治療為主，尚無(wú)特效藥物。一味針對(duì)大便不通采用簡(jiǎn)單的通下之法，不僅不能很好地恢復(fù)患者的自主排便功能，還可使病情加重。

FC患者以脾肺氣虛表現(xiàn)為主，很少出現(xiàn)陽(yáng)明熱結(jié)便秘的癥狀，《傷寒論》中沒(méi)有針對(duì)脾肺氣虛便秘的方藥，但其重視脾胃之氣的學(xué)術(shù)思想可以用來(lái)指導(dǎo)FC的治療?！秱摗?08條“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大瀉下”，251條“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”，提示應(yīng)仔細(xì)辨別證候要點(diǎn)，是陽(yáng)明實(shí)熱燥屎已成，還是腑滿不通，或者氣虛推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致便結(jié)[10]。據(jù)證以立法處方，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，損傷脾胃正氣。導(dǎo)師張秋云教授以《傷寒論》中重視顧護(hù)脾胃之氣的思想為根本，結(jié)合“肺與大腸相表里”的理論[11-12]，認(rèn)為“脾肺氣虛，胃腸氣滯”是該病的病機(jī)要點(diǎn)，也是該病的常見(jiàn)證型，采用健脾理肺通便法治療，擬定健脾理肺通便基本方，臨床應(yīng)用多年，療效明確。方中生黃芪、生白術(shù)為君，補(bǔ)脾益肺，增強(qiáng)脾肺之氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能；枳實(shí)、厚樸、虎杖為臣藥，通腑泄?jié)?、理氣消脹[13]；當(dāng)歸、瓜蔞、杏仁為佐藥，當(dāng)歸養(yǎng)血助補(bǔ)氣之效，杏仁苦溫宣肺，疏理肺腸氣機(jī)，助大腸傳導(dǎo)，合瓜蔞潤(rùn)腸增通便之能。全方補(bǔ)通結(jié)合，標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、整體調(diào)理的治病思路?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，生白術(shù)大劑量應(yīng)用或與枳實(shí)配伍可促進(jìn)胃腸排空、增加腸道動(dòng)力[14]；黃芪多糖對(duì)腸道菌群有調(diào)節(jié)作用，能提高模型小鼠腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌含量，降低腸桿菌、腸球菌含量[15]，促進(jìn)糞便形成、排出。

本研究結(jié)果表明，健脾理肺通便法治療脾肺氣虛、胃腸氣滯型FC總有效率明顯優(yōu)于乳果糖口服溶液治療，對(duì)患者排便間隔延長(zhǎng)、疲倦乏力、腹脹、短氣懶言證候的改善也明顯優(yōu)于乳果糖，值得推廣應(yīng)用。關(guān)于健脾理肺通便基本方的療效機(jī)制和作用靶點(diǎn)尚未明確，需要進(jìn)一步深入研究。