羅志琴 劉蘭英 吳嘉齡 喬 明

（1.南京市江寧醫(yī)院，江蘇南京211100；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；3.張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇蘇州215600）

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，輔助性T淋巴細(xì)胞Th1/Th2比值失衡是其發(fā)病的主要機(jī)制[1]，而T-bet、GATA-3 mRNA分 別 是Th1和Th2上游特異性調(diào)節(jié)基因。研究發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)病與轉(zhuǎn)錄因子T-bet、GATA-3失衡密切相關(guān)，患者外周血中轉(zhuǎn)錄因子T-bet表達(dá)降低，GATA-3表達(dá)升高[2]。哮喘具有易復(fù)發(fā)、難以控制的特點(diǎn)，臨床研究表明中醫(yī)穴位貼敷預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)療效確切[3-4]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷誘發(fā)的皮膚反應(yīng)為接觸性皮炎，出現(xiàn)皮炎者療效優(yōu)于無(wú)皮炎者[5]。然而穴位貼敷誘發(fā)接觸性皮炎的作用機(jī)制是否與調(diào)節(jié)哮喘患者血中T-bet、GATA-3的失衡有關(guān)，目前尚無(wú)相關(guān)研究，故本研究探討了穴位貼敷誘發(fā)接觸性皮炎對(duì)哮喘患者復(fù)發(fā)及血中T-bet/GATA-3比值的影響。因哮喘患者在氣溫相對(duì)較低的秋冬時(shí)期發(fā)病率較高[6]，遂選取秋冬時(shí)期進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并與未出現(xiàn)接觸性皮炎患者做對(duì)照，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至8月江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科采用穴位貼敷治療的哮喘患者37例，根據(jù)貼敷后是否出現(xiàn)接觸性皮炎，分為治療組和對(duì)照組。治療組（出現(xiàn)接觸性皮炎）18例：男10例，女8例；年齡28～72歲，平均年齡（50.33±15.45）歲；病程7～30年，平均病程（16.61±6.51）年。對(duì)照組（無(wú)接觸性皮炎）19例：男10例，女9例；年齡26～71歲，平均年齡（47.42±14.23）歲；病程6～30年，平均病程（16.21±5.96）年。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂的《支氣管哮喘防治指南》[7]擬定；接觸性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[8]擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合哮喘緩解期的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有貼敷治療前1年的哮喘相關(guān)評(píng)估指標(biāo)等數(shù)據(jù)資料者；年齡18～80歲，性別不限者；有固定聯(lián)系方式，同意后期病情隨訪者；簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、腦、肝、腎、肺功能嚴(yán)重?fù)p害者；瘢痕體質(zhì)者；糖尿病血糖控制不佳者；支氣管哮喘急性發(fā)作期者；多種感染性疾病急性發(fā)熱期者；妊娠期及哺乳期婦女；近1年內(nèi)行穴位貼敷治療者。

2 治療方法

采用穴位貼敷治療，穴位貼敷組方源自江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)醫(yī)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：甘遂250 g、細(xì)辛250 g、麻黃250 g、肉桂250 g、葶藶子250 g、丁香250 g、牙皂250 g、白芥子500 g、延胡索500 g。藥物經(jīng)打粉混勻后，藥粉中加入適量的生姜汁及液態(tài)凡士林，制成直徑1cm左右的藥丸，置于5 cm×5 cm大小的膠布上備用。貼敷部位：雙側(cè)定喘、肺俞、心俞、脾俞、腎俞穴。每次貼敷4～8 h可自行取下，如果貼敷期間癢感明顯，可提前去除，共貼敷4次，每間隔7天以上可行貼敷治療1次。4次貼敷治療時(shí)間選擇：2016年6月21日～7月16日、7月17日～7 月26 日、7 月27～8 月15日及8月16日～8月25日。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分 分別于2組患者治療結(jié)束后3個(gè) 月（2016年11月）和6個(gè)月（2017年2月）評(píng)估、電話隨訪哮喘發(fā)作情況，評(píng)估記錄ACT量表評(píng)分，并與患者1年前同時(shí)期（2015年11月及2016年2月）ACT評(píng)分進(jìn)行比較。因秋冬季節(jié)為哮喘患者的發(fā)病高峰期，故本研究選取1年中的2月、11月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并與前一年2月、11月同期進(jìn)行比較。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2016年《支氣管哮喘防治指南》[7]678，根據(jù)哮喘患者的臨床癥狀進(jìn)行ACT評(píng)分，總得分25分，25分定義為哮喘完全控制，20～24分定義為部分控制，＜20分定義為未控制。

3.1.2 血 中T-bet、GATA-3 mRNA表 達(dá) 和T-bet/GATA-3比值 因哮喘患者外周血中轉(zhuǎn)錄因子T-bet、GATA-3表達(dá)變化使T-bet/GATA-3比值升高，與降低哮喘發(fā)病率有關(guān)，遂取患者治療前后的外周血標(biāo)本，并采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）方法，按照Trizol試劑說(shuō)明書(shū)提取各組細(xì)胞總RNA，按照RTPCR試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA。逆轉(zhuǎn)錄條 件：65 ℃，10 min；42 ℃、60 min，70 ℃、15min；按照試劑盒步驟進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR，反應(yīng)條件：95 ℃、30 s，40個(gè)PCR循 環(huán)（95 ℃、5 s，60 ℃、34 s）。目的基因引物序列：GAPDH上游引物：5’-TGCACCACCAACTGCTTAGC-3’，下 游 引 物：5’-TCTTCTGGGTGGCAGTGATG-3’；T-bet上游引物：5’-GTTGAGGTGAACGACGGAGAG-3’，下游引物：5’-CGGCATTCTGGTAGGCAGTC-3’；GATA-3上 游 引 物：5’-GACCACCACAACCACACTCT-3’，下游引物：5’-GATGCCTTCCTTCTTCATAGTCAG-3’。最后以GAPDH作為內(nèi)參，用2-△CT法表示目的基因表達(dá)相對(duì)變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者不同時(shí)期ACT評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

3.3.2 2組患者治療前后血清T-bet、GATA-3 mRNA表達(dá)及其比值比較 見(jiàn)表2。

表1 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間ACT 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間ACT 評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組1 年前同期比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 2015年11月 2016年2月 2016年11月 2017年2月治療組 18 21.17±1.72 21.83±2.31 22.33±1.94* 22.72±2.27*對(duì)照組 19 21.16±2.27 22.21±1.75 22.53±2.17* 22.58±2.91

表2 治療組與對(duì)照治療前后組血清T-bet、GATA-3 mRNA 表達(dá)及其比值比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照治療前后組血清T-bet、GATA-3 mRNA 表達(dá)及其比值比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數(shù) T-bet mRNA GATA-3 mRNA T-bet/GATA-3治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 18 0.09±0.04 0.15±0.08** 0.07±0.03 0.07±0.04 1.61±1.01 2.41±1.55*對(duì)照組 19 0.10±0.04 0.16±0.09* 0.07±0.03 0.09±0.05 1.74±0.78 1.99±1.30

4 討論

支氣管哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，病因主要以宿痰內(nèi)伏于肺為主，每因外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等誘因而觸發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣搏擊而發(fā)出痰鳴氣喘聲。本病反復(fù)發(fā)作，損耗肺氣，日久導(dǎo)致肺脾腎三臟虧虛，產(chǎn)生宿痰，且易復(fù)感外邪，致其反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。《丹溪心法·喘十五》曰：“凡久喘之癥，未發(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主?！斌w現(xiàn)了哮喘的治療原則，表明哮喘緩解期需扶正氣以預(yù)防其復(fù)發(fā)。

哮喘緩解期的治療方法多樣，穴位貼敷是一種療效確切、簡(jiǎn)便易行且安全的外治法[9]。穴位貼敷療法古稱“天灸”，其根據(jù)中醫(yī)“冬病夏治”“內(nèi)病外治”等理論，在陽(yáng)氣最盛的“三伏”時(shí)節(jié)，以借助自然之陽(yáng)、辛散溫通功效的中藥，選擇特定的穴位來(lái)祛除體內(nèi)的寒邪，扶助體內(nèi)陽(yáng)氣，從而達(dá)到治病防病的目的。穴位貼敷組方含有的甘遂、白芥子、姜汁對(duì)皮膚有較強(qiáng)的刺激性，可引起局部皮膚紅癢甚至發(fā)皰[10]。本研究所選穴位中，背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，可以治療相應(yīng)臟腑疾病，遂選取相應(yīng)的背俞穴，如肺俞宣肺化痰、脾俞健脾化痰、心俞寬胸理氣化痰、腎俞溫補(bǔ)腎陽(yáng)且納氣平喘，而定喘是止咳平喘的經(jīng)驗(yàn)效穴。穴位貼敷治療哮喘多源于張璐的《張氏醫(yī)通》[11]，記載：“冷哮，夏月三伏中……方用白芥子凈末一兩，延胡索一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末……涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去之……”，表明穴位貼敷過(guò)程中強(qiáng)調(diào)皮膚反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，哮喘患者貼敷后出現(xiàn)皮膚反應(yīng)者在近期療效、遠(yuǎn)期療效上均優(yōu)于無(wú)皮膚反應(yīng)者[12]。本研究中，穴位貼敷治療后3個(gè)月，2組患者ACT評(píng)分均較去年同期明顯增加，但組間比較無(wú)明顯差異，表明哮喘患者穴位貼敷后是否出現(xiàn)皮膚反應(yīng)均可有效控制哮喘復(fù)發(fā)；穴位貼敷治療后6個(gè)月，治療組ACT評(píng)分較去年同期明顯增加，而對(duì)照組ACT評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明貼敷誘發(fā)接觸性皮炎的哮喘患者療效控制持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，推測(cè)可能與穴位貼敷誘發(fā)的接觸性皮炎有關(guān)。

哮喘患者的主要發(fā)病機(jī)制是輔助性T淋巴細(xì)胞Th1/Th2比值失衡，而研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子T-bet/GATA-3比值可作為衡量Th1/Th2比值平衡的新指標(biāo)[13]。T-bet mRNA可調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞分泌的抑炎因子，抑制氣道炎癥反應(yīng)。GATA-3 mRNA能促使Th2優(yōu)勢(shì)應(yīng)答，進(jìn)而調(diào)控釋放促炎因子，可加重氣道炎癥反應(yīng)[14]。研究證實(shí)，穴位敷貼治療哮喘小鼠后增加Th1相關(guān)T-bet mRNA的表達(dá)，降低Th2相關(guān)GATA-3 mRNA的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)Th1/Th2比值的失衡，從而起到改善慢性氣道炎癥的作用[15]。本研究中，2組患者治療后Th1相關(guān)T-bet mRNA表達(dá)均明顯增高，且治療組增高更顯著，同時(shí)治療組T-bet/GATA-3比值較治療前明顯升高，而對(duì)照組治療前后T-bet/GATA-3比值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明穴位貼敷能抑制哮喘患者氣道炎癥，而貼敷出現(xiàn)接觸性皮炎能促使Th1/Th2的比值向Th1方向偏移，故推測(cè)穴位貼敷出現(xiàn)接觸性皮炎有助于調(diào)節(jié)氣道免疫失衡。

綜上，穴位貼敷可能通過(guò)增加T-bet/GATA-3比值，從而有效糾正輔助性T淋巴細(xì)胞Th1/Th2 水平，達(dá)到預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的目的，而貼敷誘發(fā)接觸性皮炎可能有助于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫失衡，較無(wú)皮炎患者臨床療效維持時(shí)間更長(zhǎng)。下一步擬深入探討穴位貼敷誘發(fā)接觸性皮炎對(duì)患者免疫調(diào)節(jié)作用的維持時(shí)間。