曹俊杰 杜 炯

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海200020）

肱骨外上髁炎，俗稱“網(wǎng)球肘”，是前臂伸肌總腱在止點(diǎn)部的慢性損傷引起以肘外側(cè)部疼痛為主的一種疾病[1]。流行病學(xué)顯示，肱骨外上髁炎在人群中的患病率約為1%～3%[2]，以30～50歲人群最為高發(fā)，無明顯性別傾向，多為肘關(guān)節(jié)過度重復(fù)使用所致。其中又有3.3%～8%的肱骨外上髁炎患者久治不愈或反復(fù)發(fā)作[3]，逐步發(fā)展成頑固性肱骨外上髁炎需手術(shù)治療，給患者生理、心理造成雙重痛苦，極度影響生活質(zhì)量。

皮內(nèi)針是一種用于皮內(nèi)埋藏的特制針具，該針具源于日本，20世紀(jì)50年代由國人引進(jìn)、改良和創(chuàng)新[4]。而皮內(nèi)針的理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官針》所載“十二刺”中的浮刺法和直針刺法及“五刺法”中的半刺法，均與淺刺、埋針有關(guān)。雖然傳統(tǒng)針刺具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但治療時需要患者保持固定體位，多有不便。相比于傳統(tǒng)針刺，皮內(nèi)針具有動態(tài)留針、效應(yīng)累積、安全無痛、操作簡便等特點(diǎn)，因此在治療骨關(guān)節(jié)痹證上多有應(yīng)用。近年來我們臨床采用皮內(nèi)針治療急性期肱骨外上髁炎取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院中醫(yī)傷科2017年3月至2019年2月門診就診的急性期肱骨外上髁炎患者114例，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組，每組57例。治療組男19例，女38例；平均年齡（55.05±9.77）歲；平均病程（6.65±3.93）周。對照組男24例，女33例；平均年齡（53.79±8.94）歲；平均病程（6.82±2.93）周。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院倫理委員會審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊》[5]中“肱骨外上髁炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]189中“肱骨外上髁炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合急性期標(biāo)準(zhǔn)[7]，病程≤3個月；治療前VAS評分介于3～7分之間；就診前患處未接受過手術(shù)或針刀治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病者；患處局部感染者；合并心臟病、血液病等內(nèi)科原發(fā)性疾病者；腫瘤患者；妊娠或哺乳期婦女；精神病患者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用皮內(nèi)針治療。取患側(cè)曲池、手三里、中渚穴，以及肱骨外上髁深壓痛最明顯處。使用0.25 mm×2.0 mm一次性無菌撳針，該撳針為撳釘型皮內(nèi)針，針尾圓環(huán)處覆有無菌脫敏膠布。局部皮膚常規(guī)消毒后，一手拇、食指將穴位處皮膚繃緊，一手持小鑷子夾持膠布邊緣，針尖對準(zhǔn)穴位垂直、快速刺入皮下并固定。要求針尾圓環(huán)平整貼于皮膚表面，并囑患者活動肘關(guān)節(jié)，以無任何不適感為宜。每次埋針2d，1周治療2次。

2.2 對照組 采用常規(guī)針刺治療。取穴同治療組。使用0.3 mm×50 mm一次性無菌針灸針，局部皮膚消毒后進(jìn)行常規(guī)針刺。曲池、手三里穴直刺1～1.5寸，行針使針感向前臂或手背擴(kuò)散為佳；中渚穴直刺0.3～0.5寸，局部酸脹或針感向指端擴(kuò)散，不行針。留針30 min，1周治療2次。

2組均治療2周為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 側(cè)上髁炎前臂評價問卷（PRTEE）得分 PRTEE具有很好的重測信度[8]，是研究肱骨外上髁炎主要的、標(biāo)準(zhǔn)的測量指標(biāo)。從“疼痛”和“功能”2項(xiàng)主要指標(biāo)進(jìn)行評估，其中“疼痛”又包含5個子項(xiàng)，“功能”又包含6個指定動作和4個日?；顒?。分別于治療前后記錄2組患者PRTEE得分。

3.1.2 視覺模擬評分法（VAS）評分 VAS評分因其可以安全地處理較大的差異，臨床被廣泛應(yīng)用于各種疼痛的評估[9]。囑患者根據(jù)自身痛感在1條10cm的直線上作標(biāo)記，標(biāo)記的位置代表患者刻下肘關(guān)節(jié)的疼痛程度。分別于治療前后記錄2組患者VAS評分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]190中“肱骨外上髁炎”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，肘部功能改善；未愈：癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析處理。計量資料用（±s）表示，根據(jù)資料的正態(tài)分布和方差齊性，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)或配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計按α=0.05水準(zhǔn)，P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后PRTEE得分、VAS評分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后PRTEE得分、VAS評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后PRTEE得分、VAS評分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別 例數(shù) PRTEE得分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 57 34.48±12.05 19.26±9.81*＃ 4.76±1.35 2.36±1.34*＃對照組 57 36.69±8.78 23.42±9.40* 4.68±0.93 2.91±1.06*

3.4.2 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

肱骨外上髁炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”“肘痛”“肘痹”范疇。湖南長沙馬王堆漢墓所出土的帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》載：“是肩脈主治其所產(chǎn)?。侯h痛，喉痹，臂痛，肘痛，為四病”，是迄今為止發(fā)現(xiàn)最早的有關(guān)肘痛的論述。中醫(yī)認(rèn)為肘痹乃肘部外傷或勞損，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，使局部氣血凝滯，絡(luò)脈瘀阻而發(fā)病。《靈樞·百病始生》曰：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！敝赋霭l(fā)病的根本原因在于人體正氣虛弱，營衛(wèi)失調(diào)?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，當(dāng)風(fēng)寒濕邪侵犯機(jī)體，致使經(jīng)脈受損，氣血凝滯，故而經(jīng)筋攣縮，骨節(jié)疼痛，指出傷筋病的外因是風(fēng)寒濕邪的侵襲。總之，肘痹的病因病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛乃氣血不足，氣機(jī)不暢，筋失所養(yǎng)，不榮則痛；標(biāo)實(shí)乃外感風(fēng)寒濕邪，肘部勞損，筋骨受損，不通則痛。兩者共同為患，合而致病。

皮內(nèi)針最主要的理論基礎(chǔ)是十二皮部理論?！端貑枴てげ空摗吩唬骸胺彩?jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”，指出十二經(jīng)脈分屬于皮膚的不同部位，十二皮部是十二經(jīng)脈在體表皮膚上的散布。皮部是人體的第一道屏障，與經(jīng)絡(luò)氣血相通，與內(nèi)屬臟腑相連，從而構(gòu)建出一條“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”的聯(lián)絡(luò)通道。當(dāng)皮部功能正常時，于外表現(xiàn)為皮膚潤澤可彈，于內(nèi)提示臟腑氣血充盈，故而可以抵御外邪來犯。當(dāng)皮部功能失約，外邪便通過此通道而逐級深入。皮內(nèi)針的功效在于，通過淺刺皮部來調(diào)動體表衛(wèi)氣，激發(fā)人體正氣，并進(jìn)一步調(diào)動經(jīng)絡(luò)、臟腑氣血，通過靜以久留來積累效應(yīng)，從而發(fā)揮其治療作用。皮內(nèi)針具有與傳統(tǒng)針灸無異的作用，即疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽，但又具有傳統(tǒng)針灸所不具備的特點(diǎn)。以肱骨外上髁炎為例，皮內(nèi)針的特點(diǎn)和優(yōu)勢在于，淺刺皮內(nèi)針既不影響肘關(guān)節(jié)正常的屈伸運(yùn)動，又不會傷及深部血管、神經(jīng)或臟器，而采用埋針的方法使皮內(nèi)針的針刺效應(yīng)可以慢慢累積并級聯(lián)放大[10]，兩者相輔相成，使得皮內(nèi)針療法在治療肱骨外上髁炎時有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。其次，皮內(nèi)針可以極大程度避免傳統(tǒng)針刺時滯針、彎針或斷針現(xiàn)象的發(fā)生，安全系數(shù)更高。再者，皮內(nèi)針刺入皮下所產(chǎn)生的痛感極其微小，對于畏懼針刺的患者或兒童患者而言，更容易被接受。最后，皮內(nèi)針不需要患者刻意保持固定體位，埋針后即可活動肢體，操作便捷。

本研究選取的埋針穴位為手陽明經(jīng)曲池、手三里穴和手少陽經(jīng)中渚穴，以及肘外側(cè)深壓痛之阿是穴。肱骨外上髁炎病變部位在肘外側(cè)，為手陽明大腸經(jīng)脈所過之處。陽明氣血充盛，曲池為手陽明經(jīng)之合穴，是經(jīng)氣深入并與臟腑匯合之處，主治手臂腫痛、上肢不遂。手三里有疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之功效，主治肩臂麻痛、肘攣不伸。曲池配手三里，既是局部選穴，又是本經(jīng)配穴，通過腧穴的近治和配伍作用達(dá)到通利關(guān)節(jié)的療效。中渚為手少陽經(jīng)之輸穴，經(jīng)氣由此逐漸盛大，主治手指屈伸不利，肘臂肩背疼痛。遠(yuǎn)端選穴選用中渚穴，通過腧穴的遠(yuǎn)治作用來強(qiáng)化針刺作用，提高鎮(zhèn)痛效果。阿是穴以痛為腧，此處埋針可改善肘部血供和軟組織卡壓，舒筋活絡(luò)止痹痛。共奏疏經(jīng)通絡(luò)、通痹止痛之效。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為94.74%，明顯優(yōu)于對照組的87.72%（P＜0.05）；2組治療后PRTEE得分和VAS評分較治療前均明顯降低（P＜0.05），且治療組PRTEE得分和VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。表明皮內(nèi)針療法在減輕急性期肱骨外上髁炎患者肘關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作、改善肘關(guān)節(jié)功能運(yùn)動、提高患者生活質(zhì)量方面要優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。下一步擬結(jié)合超聲影像技術(shù)，借助B超聲像圖的改變來精確判斷急、慢性期，借助MRI影像圖的特點(diǎn)來判定伸肌總腱的損傷程度，進(jìn)一步從多中心、大樣本、分期治療的方向進(jìn)行研究，從而更好地來評估皮內(nèi)針的臨床療效。