豐廣魁 馬先軍 陳隱漪 楊 贊 顧 進 卞紹亞 王 利 卞 維

（連云港市中醫(yī)院腦病科，江蘇連云港222004）

頸性眩暈（cervical bertigo，CV）是一組因頸椎病變引起的癥候群，主要癥狀為眩暈、頸部不適，并伴有惡心嘔吐、耳聾耳鳴、視物模糊、頭痛等交感神經(jīng)癥狀。近年來，頸性眩暈的發(fā)病率明顯增加，且有年輕化的趨勢[1-2]。葛根定眩膠囊是我院院內(nèi)制劑，十幾年來臨床用于治療頸性眩暈取得了滿意的療效。課題組前期實驗研究顯示，葛根定眩膠囊能夠改善頸性眩暈模型大鼠的行為學和頸椎X線征象，效果優(yōu)于西比靈，對部分體液因子也有調(diào)節(jié)作用，效果與西比靈相近[3-4]。本研究觀察了葛根定眩膠囊對CV患者椎-基底動脈血流速度、頸椎X線征象改變及血漿神經(jīng)肽Y（NPY）的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年7月我院門診就診的確診為頸性眩暈且符合“太陽經(jīng)樞不利”證候的患者66例，按就診順序編號用數(shù)字隨機方法隨機分為治療組與對照組。最終64例完成臨床觀察，2例脫落。治療組33例：男9例，女24例；平均年齡（50.42±9.05）歲；平均病程（9.90±11.93）月；病情程度評分（5.90±2.12）分；頸椎生理曲度存在6例，消失24例，反屈3例。對照組31例：男8例，女23例；平均年齡（45.74±6.84）歲；平均病程（11.82±20.04）月；病情程度評分（5.73±1.74）分；頸椎生理曲度存在8例，消失21例，反屈2例。2組患者性別、年齡、病情、病程、頸椎生理曲度改變比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者平均神經(jīng)肽Y（NPY）檢測結(jié)果為（43.67±11.47）pg/mL，明顯高于健康體檢者的（18.00±7.47）pg/mL，有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)2010年《眩暈診治多學科專家共識》[5]，頸性眩暈的診斷標準包括：（1）頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；（2）頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后；（3）部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗陽性；（4）頸部影像學檢查異常，如頸曲反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出；⑤排除其他原因造成的頭暈或眩暈。其中前4項為必要條件。

1.2.2 中醫(yī)證候標準 符合“太陽經(jīng)樞不利”證候：眩暈，頭痛，頸項僵痛或肩背酸痛，勞倦或受涼后加重或誘發(fā)，汗出惡風，耳鳴，惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄白，脈沉或弱。

1.2.3 病情程度評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）》[6]“眩暈輕重分級標準”對病情分級后根據(jù)自擬評分標準評分。輕度：頭暈，不伴隨自身及周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)或晃動感，處于可忍受范圍，或單純頭昏而不影響生活及工作；中度：頭暈，有自身及周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)或晃動感，輕度影響生活及工作，較難受；重度：頭暈，有自身及周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)或晃動感，行走困難，無法正常生活及工作。自擬病情程度評分：輕度3分，中度6分，重度9分。

1.3 納入標準 頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；頭暈或眩暈出現(xiàn)在頸部活動后；頸扭轉(zhuǎn)試驗陽性；伴有交感神經(jīng)癥狀，如耳鳴、視力障礙、惡心嘔吐等；頸部X線檢查異常（如頸曲消失、反屈，椎體不穩(wěn)，椎間盤突出，骨質(zhì)增生，等）或無X線攝片檢查異常而有明顯的低頭等頸部勞損原因；符合“太陽經(jīng)樞不利”證候；年齡在20～65歲；愿意接受本研究的治療方法，并簽署治療知情同意書。

1.4 排除標準 有其他眩暈相關(guān)性疾病者；全身嚴重疾病患者；同時接受其他治療者；備孕、妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落標準 出現(xiàn)不良反應，發(fā)生其他需治療的疾病，自動退出試驗或失訪者；依從性差，未按研究規(guī)定治療者；病例資料缺失或改變治療方式而無法判定療效者。

2 治療方法

2.1 治療組 予葛根定眩膠囊（批號：蘇藥制字Z04001243，規(guī)格0.45 g×36粒/瓶），每次4粒，每日3次，口服。中藥由連云港市中醫(yī)院制劑室提供，藥物組成：葛根、桂枝、生白芍、炙甘草、僵蠶、羌活、鉤藤、川芎、生姜、大棗，劑量比為10∶4∶4∶2∶3.3∶3.3∶5∶2∶5∶5，經(jīng)水煎煮濃縮、醇提、濃縮制粉裝膠囊而成。

2.2 對照組 予鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準字H10930003，規(guī)格5 mg×20粒/瓶），每次5mg，每晚1次，口服。

2組療程均為2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 椎-基底動脈血流速度 治療前后進行經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢測2組患者轉(zhuǎn)頸5次后椎-基底動脈血流速度的平均值。

3.1.2 頸椎形態(tài)改變程度和椎體滑移距離 治療前后2組患者行頸椎側(cè)位X線攝片，對頸椎形態(tài)改變程度進行評分（自擬）：（1）頸椎生理曲度（0～6分）。生理彎曲存在，0分；生理彎曲消失，3分；生理彎曲完全喪失并有反屈，6分。（2）椎體前后緣骨贅（0～3分）。無，0分；輕度增生，1分；中度增生，2分；重度增生，3分。（3）椎間隙狹窄（0～3分）：正常，0分；輕度狹窄，1分；中度狹窄，2分；重度狹窄，3分。治療前后2組患者行頸椎過屈位、過伸位X線攝片，測量椎體滑移距離：在患者過度的屈曲頸部達到極限、過度的后仰頭部達到極限狀態(tài)下攝片，測量兩種狀態(tài)頸椎椎體滑移距離，即頸椎各椎體后緣畫連線，測量相鄰椎體后緣線最寬處的垂直距離。

3.1.3 血漿神經(jīng)肽Y（NPY） 治療前后檢測2組患者血漿中NPY含量。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，使用雙側(cè)檢驗假設檢驗統(tǒng)一，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后椎-基底動脈血流速度比較 治療后2組患者椎基底動脈血流速度均較治療前明顯升高（P＜0.05），治療后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療組與對照組治療前后椎-基底動脈血流速度比較（x-±s） 單位：cm/s

3.3.2 2組患者治療前后頸椎形態(tài)改變程度和椎體滑移距離比較 治療組治療前形態(tài)改變程度評分（4.96±1.89）分，治療后評分（4.52±1.28）分；對照組治療前評分（4.02±1.54）分，治療后評分（3.85±1.80）分。2組患者治療前后頸椎椎體滑移距離比較見表2。治療后2組患者頸椎形態(tài)改變程度、椎體滑移距離較治療前均無顯著改善（P＞0.05），組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 治療組與對照組治療前后頸椎椎體滑移距離比較（±s） 單位：mm

表2 治療組與對照組治療前后頸椎椎體滑移距離比較（±s） 單位：mm

椎體治療組（n=33） 對照組（n=31）治療前 治療后 治療前 治療后過屈滑移 過伸滑移 過屈滑移 過伸滑移 過屈滑移 過伸滑移 過屈滑移 過伸滑移C2/3 1.28±0.44 1.25±0.31 1.29±0.43 1.25±0.31 1.35±0.40 1.28±0.32 1.34±0.40 1.28±0.32 C3/4 1.83±0.72 2.35±0.27 1.83±0.72 2.35±0.27 1.71±0.82 2.37±0.22 1.72±0.81 2.36±0.22 C4/5 2.30±0.41 2.14±0.21 2.32±0.42 2.14±0.21 2.28±0.44 2.16±0.22 2.29±0.43 2.16±0.22 C5/6 1.82±0.42 2.35±0.47 1.82±0.42 2.35±0.46 1.83±0.49 2.36±0.42 1.82±0.49 2.36±0.42

3.3.3 2組患者治療前后血漿NPY含量比較 治療前2組患者血漿NPY比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；2組治療后血漿NPY均明顯低于本組治療前（P＜0.01，P＜0.05），治療組治療后血漿NPY明顯低于對照組治療后（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組治療前后血漿NPY 比較（±s） 單位：pg/mL

表3 治療組與對照組治療前后血漿NPY 比較（±s） 單位：pg/mL

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 33 52.41±11.07 30.27±9.23**△對照組 31 43.12±9.74 38.19±8.63*

4 討論

與頸性眩暈有關(guān)的頸椎病主要分為椎動脈型和交感型兩種，但椎動脈壓迫的椎動脈型在臨床上非常少見[7]，課題組也發(fā)現(xiàn)頸性眩暈患者頸椎X線征象未見到寰樞關(guān)節(jié)半脫位及鉤椎關(guān)節(jié)增生現(xiàn)象。越來越多的學者認為本病發(fā)病與頸椎生理曲度變直、反弓、不穩(wěn)、負荷導致交感神經(jīng)興奮有關(guān)[7-9]。西比靈能抑制縮血管物質(zhì)引起的持續(xù)性血管痙攣，該作用在緩解基底動脈以及頸內(nèi)動脈血管痙攣上愈發(fā)明顯。

頸性眩暈可歸屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇，也與“項痹”有關(guān)，以內(nèi)傷為主，與外邪、肝風有關(guān)，多因勞倦過度、體位不正而損傷頸部筋骨肌肉，寒濕痹阻，蒙蔽清竅而發(fā)眩暈，寒濕凝澀、筋脈不舒、氣血運行不暢是頸性眩暈的病理關(guān)鍵。頸項是氣機升降之樞紐，項為太陽經(jīng)脈所過之處，太陽經(jīng)樞不利，則氣血最易凝滯不暢而發(fā)眩暈，故治當解肌舒筋，通利太陽經(jīng)脈。

葛根定眩膠囊是以桂枝加葛根湯加羌活、川芎、僵蠶、鉤藤組成。桂枝湯是調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)之劑，所治之證不分外感內(nèi)傷，均可解肌和營，加入葛根，全方解肌通經(jīng)、舒筋和營。有研究發(fā)現(xiàn)，桂枝加葛根湯加味治療風寒濕型頸椎病的總有效率達96.67%[10]。方中葛根升陽解肌，可解外邪阻痹、經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)而致項強背痛、太陽經(jīng)樞不利諸癥；桂枝溫經(jīng)散寒、發(fā)表解肌，善于宣發(fā)陽氣達于衛(wèi)分，調(diào)暢營血布于肌表；芍藥養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，合甘草酸甘養(yǎng)陰，緩筋止痛；炙甘草緩解肌肉痙攣及鎮(zhèn)痛；加羌活辛溫通絡，祛風散寒祛濕，通利關(guān)節(jié)；川芎通絡活血，祛風止痛；僵蠶祛風活絡、息風止痙；鉤藤息風通絡、止痙。諸藥合用共奏溫經(jīng)通絡、解肌舒筋之功，以解眩暈、頸項僵痛諸癥。

TCD檢查是用于診斷頸性眩暈（椎-基底動脈供血不足）的常用方法，操作簡便、準確性高，發(fā)作期眩暈患者依從性高，也能夠比較準確判斷后循環(huán)供血狀況[11]。而常規(guī)椎-基底動脈TCD檢查陽性率不高，有報道稱頸性眩暈患者TCD常規(guī)檢查異常率75.8%，而轉(zhuǎn)頸試驗后，陽性率到達89.2%[12]。為了提高陽性檢出率，我們采用檢查前左右旋轉(zhuǎn)5次后行TCD檢查的方法。結(jié)果顯示，治療組能夠改善左右椎動脈及基底動脈血供（P＜0.05），作用略好于西比靈但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明葛根定眩膠囊可以有效改善后循環(huán)供血狀況。

頸椎X線攝片是診斷頸性眩暈的重要指標。本研究入組患者近60%有頸椎生理曲度變淺、變直、反弓、頸椎不穩(wěn)等X線征象，但無寰樞關(guān)節(jié)異常征象，排除由寰樞關(guān)節(jié)半脫位等導致的椎動脈機械性壓迫。本研究結(jié)果表明，葛根定眩膠囊對頸性眩暈患者頸椎生理弧度、頸椎不穩(wěn)無明顯改善，這可能與本觀察療程偏短，頸椎骨性改變難以在短期恢復有關(guān)。葛根定眩膠囊能夠顯著降低頸性眩暈患者血漿NPY含量（P＜0.01），效果優(yōu)于西比靈（P＜0.05）。

有研究顯示，頸部交感神經(jīng)分布廣泛，在頸上神經(jīng)節(jié)中發(fā)現(xiàn)超過75%的神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中含有NPY[13]。NPY是一種交感神經(jīng)的標志性神經(jīng)肽[14]，能夠直接作用于血管平滑肌引起血管收縮，對小動脈有強烈的縮血管作用[15]，是導致頸性眩暈的體液因子之一，與頸椎不穩(wěn)導致后循環(huán)缺血引起的眩暈關(guān)系密切，可能作為預測頸性眩暈預后及排除其他疾患的新指標[16]。本研究結(jié)果顯示，葛根定眩膠囊對頸性眩暈的改善與降低血漿NPY含量呈同步關(guān)系，表明中藥有降低交感神經(jīng)興奮性的作用。雖然葛根定眩膠囊對椎-基底動脈血供的改善與西比靈相近，但對血漿NPY的影響優(yōu)于西比靈，表明中藥對頸性眩暈的改善不完全直接作用于血管。我們推測葛根定眩膠囊因其具有溫經(jīng)通絡、解肌舒筋之效，可能通過松弛頸部肌肉痙攣，進而降低頸部交感神經(jīng)興奮等多途徑起作用。有關(guān)葛根定眩膠囊治療頸性眩暈的確切作用機制，還有待進一步研究。