劉思雨 蘇春芝 李佃貴 趙宇玲 于 夢 于桂芳

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊050091；2.河北省中醫(yī)院，河北石家莊050000）

肝硬化是由一種或多種原因引起的進行性肝病，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為特征，是慢性肝病發(fā)展過程中的一個階段，腸道功能障礙在其發(fā)生和發(fā)展中起重要作用[1]。肝硬化患者由于肝臟功能嚴(yán)重受損、宿主免疫功能下降、門脈高壓形成等因素導(dǎo)致腸壁破壞受損，腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)有害細(xì)菌繁殖、裂解，釋放內(nèi)毒素，經(jīng)過淋巴或門靜脈進入血液循環(huán)，從而誘發(fā)各種感染[2]。腸道功能長期失調(diào)，反復(fù)感染對肝臟造成進一步損害，可加劇上消化道出血、門靜脈高壓癥、肝性腦病和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加重患者病情，從而影響肝硬化的預(yù)后[3]。因此，在肝硬化的治療過程中,改善患者的腸道功能尤其重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療以對因治療和對癥治療為主，主要應(yīng)用保護肝細(xì)胞、抗病毒、抗感染等藥物，但此類藥物費用昂貴，易產(chǎn)生耐藥性，且遠(yuǎn)期療效不佳[4]。中醫(yī)藥在調(diào)整人體整體機能、重建機體免疫功能、克服西藥的副作用等方面具有明顯優(yōu)勢。我們臨床在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用化濁解毒清腸方保留灌腸治療肝硬化合并腸道功能失調(diào)患者取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月河北省中醫(yī)院住院診斷為肝硬化合并腸道功能失調(diào)患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組42例：男29例，女13例；年齡35～48歲，平均年齡（43.42±6.79）歲；病程1～20年，平均病程（5.32±0.61）年；便秘型20例，腹瀉型22例。對照組38例：男23例，女15例；年齡31～46歲，平均年齡（42.37±6.84）歲；病程1～19年，平均病程（4.38±0.62）年；便秘型23例，腹瀉型15例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化診治指南》[5]中相關(guān)內(nèi)容擬定。腸道功能失調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[6]中腸易激綜合征相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：病程6 個月以上且近3 個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2 項：（1）排便頻率異常（每天排便＞3 次或每周＜3 次）；（2）糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；（3）糞便排出過程異常（費力、急迫感、排便不盡感）；（4）黏液便；（5）胃腸脹氣或腹部膨脹感。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65周歲者；臨床資料完整者；同意本次研究并配合治療者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心腦血管疾病者；急性腸炎、腸穿孔以及腹膜炎等相關(guān)疾病者；妊娠及哺乳期婦女；中藥過敏者。

2 治療方法

2組均予抗感染、保肝降酶、利尿等常規(guī)治療，并囑患者適當(dāng)減少活動，注意勞逸結(jié)合。

2.1 治療組 予化濁解毒清腸方保留灌腸。藥物組成：黃芩12 g、酒大黃9 g、柴胡12 g、枳實15 g、厚樸12 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g、郁金15 g、醋鱉甲15 g。將上述藥物水煎并分裝成每袋100 mL，4 ℃冰箱冷藏備用?；颊咦髠?cè)臥屈膝體位，護士將患者臀部墊高15 cm，使用一次性灌腸器插管深度為20～30 cm，灌腸藥液溫度為39～41 ℃，緩慢推進湯藥，灌腸結(jié)束后囑患者臥床休息，并保留藥液至少1 h。每天1次，每次100 mL。

2.2 對照組 予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：S10950032）口服，0.42 g/次，2次/d。

2組患者均連續(xù)治療4周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 大便性狀 治療前后依據(jù)糞便Bristol分級評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評定2組患者大便性狀，見表1。

表1 糞便Bristol 分級評分標(biāo)準(zhǔn)

3.1.2 腸鳴音次數(shù) 腸鳴音是由人體腸道蠕動而產(chǎn)生的聲音，人工聽診腸鳴音在腸道疾病的診療中有重要作用。臨床中通過聽診患者腸鳴音，評估腸鳴音的強度、音調(diào)和頻次，診斷腸道狀態(tài)[8]。方法：取每日固定時間，在溫暖、安靜、光線明亮的環(huán)境中，囑患者排空膀胱，仰臥休息5 min后充分暴露腹部，醫(yī)生將聽診器體件放在患者右下腹進行聽診，記錄2組患者5 min內(nèi)腸鳴音次數(shù)，取每分鐘平均值。

3.1.3 排便次數(shù) 記錄2組患者治療前后每日排便次數(shù)。

3.1.4 中醫(yī)證候積分 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[9]選取主癥：兩脅脹痛，腹痛腹脹，大便秘結(jié)或稀溏；次癥：脘悶納呆，身倦乏力，惡心欲嘔。對2組患者治療前后的臨床癥狀進行評分：無自覺癥狀，記0分；癥狀輕微，不影響日常生活，記1分；癥狀中等，部分影響日常生活，記2分；癥狀重，影響日常生活，不能堅持正常工作，記3分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定。顯效：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)或基本消失，中醫(yī)證候積分下降30%以上；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降10%～29%；無效：臨床癥狀無改善，或病情進一步發(fā)展甚至惡化，中醫(yī)證候積分下降小于10%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

3.4.2 2組患者治療前后大便性狀比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后大便性狀比較 單位：分

3.4.3 2組患者治療前后腸鳴音次數(shù)、排便次數(shù)比較 見表4。

表4 治療組與對照組治療前后腸鳴音次數(shù)、排便次數(shù)比較

4 討論

肝硬化是慢性肝病在發(fā)展過程中的最終階段，具有眾多并發(fā)癥，包括胃腸道淤血、腹水等，胃腸道淤血會嚴(yán)重影響患者的胃腸活動，阻礙胃腸道的吸收和消化。同時，肝硬化患者常伴有較嚴(yán)重的消極情緒或焦慮抑郁，從而影響胃腸運動，導(dǎo)致腸道功能紊亂的發(fā)生[11-12]。

肝硬化可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”“鼓脹”等范疇。早在《靈樞·五邪》就記載“邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內(nèi)”。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肝脾密切相關(guān)，肝病及脾，可致脾失健運，濕濁內(nèi)生，郁遏肝膽，進一步加重肝臟損害。肝硬化的發(fā)生，主責(zé)于肝脾，基本病機為肝郁脾虛、血瘀濕阻。中醫(yī)治療強調(diào)疏肝柔肝、健脾化濕、解毒活血。李佃貴教授臨證強調(diào)“濁毒”在肝硬化中的重要作用，認(rèn)為“濁毒”不僅是肝硬化的致病因素，也是肝硬化腸道功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。在濁毒理論的支撐下，創(chuàng)立了化濁解毒清腸方。方中柴胡疏肝理氣，調(diào)暢氣機，黃芩苦寒，善清少陽相火，一散一清，共解少陽之邪；酒大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，厚樸、枳實行氣散結(jié)，消痞除滿，并助大黃推蕩積滯以加速濁毒之排泄；郁金疏肝理氣，解郁止痛；制鱉甲軟肝散結(jié)；白術(shù)健脾益氣，祛濕化濁，可達健脾而不滯邪，化濁而不傷陰之功；當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，能入肝補益肝體，養(yǎng)血合營，補益肝陰。諸藥配伍，肝脾同調(diào)，兼顧氣血，共奏化濁解毒、通腑清腸之功。現(xiàn)代藥理研究表明大黃提取物游離性蒽醌具有增加腸道中的有益菌、抗有害菌及排除腸道毒素等作用，可有效調(diào)節(jié)肝硬化患者的腸道功能[13]；黃芩中含量最高的黃酮類化合物黃芩素、黃芩甙等，具有多種保肝、利膽、抗病毒的成分。此外，本研究采用的中藥灌腸療法，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中藥液經(jīng)肛門灌注于腸道內(nèi)治療疾病的一種方法。藥物直接通過腸黏膜吸收進入血液循環(huán)，作用于病灶局部及全身，以達到治療疾病的目的。有研究表明，直腸給藥將中藥直接作用于腸道，與靜脈給藥顯效速度無明顯差異，且生物利用度是口服給藥的兩倍，并具有減少藥物對胃腸道刺激的作用。傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)治法多采用清熱解毒利濕藥物口服，但部分患者長期服用中成藥或湯劑會出現(xiàn)不同程度的乏力、納差、腹脹等癥狀。中醫(yī)外治法可避免加重患者消化道負(fù)擔(dān)，減少副作用，且操作簡單，安全性高，患者更易于接受。

本研究結(jié)果顯示治療組總有效率85.71%，明顯優(yōu)于對照組的68.42%（P＜0.05）；2組患者治療后大便性狀、腸鳴音次數(shù)及排便次數(shù)均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明常規(guī)治療聯(lián)合化濁解毒清腸方保留灌腸治療肝硬化合并腸道功能失調(diào)療效確切，能調(diào)節(jié)患者腸道功能，改善大便性狀，使患者腸鳴音次數(shù)及排便次數(shù)趨于正常。但關(guān)于本方在改善肝功能及調(diào)整腸道菌群的具體作用機制方面仍需進一步深入研究。