顏 磊 董桂英

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250013；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東濟(jì)南250012）

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]認(rèn)為眩是眼花或者眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。歷代醫(yī)家對(duì)眩暈認(rèn)識(shí)各有不同，如元·朱丹溪認(rèn)為“無痰則不作?！保鳌埦霸勒J(rèn)為“無虛不作?！保綍妗秱s病論》對(duì)眩暈這一疾病從六經(jīng)、臟腑的角度都做出了細(xì)微而深刻的分析。但去圣已遠(yuǎn)，今人對(duì)經(jīng)方的實(shí)際使用已有隔閡，對(duì)經(jīng)方背后的病因、病機(jī)更是不明其理?，F(xiàn)僅從六經(jīng)、臟腑的角度，對(duì)《傷寒雜病論》眩暈病的病機(jī)及治療探討如下。

1 《傷寒論》論眩暈

《傷寒論》中涉及眩暈的條文共有9條。其中“太陽病”4條（其中太陽與少陽并病2條），“陽明病”2條，“少陽病”1條，“少陰病”2條?！秱摗窂牧?jīng)闡述眩暈的證治。

1.1 太陽眩暈，水氣為病 《傷寒論》第67 條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！贝藶槠⑽柑撊?，水氣逆亂，則胃脘滿悶、濁氣上逆于胸。水氣內(nèi)停而上蒙清陽，發(fā)為眩暈。今脈沉緊，患者必有寒飲；起則頭眩，又為脾胃陽氣虛弱，治表也必須兼顧于里，以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治之。方中茯苓、白術(shù)以健脾利水，扶胸中之陽，桂枝散心下逆滿，佐以甘草調(diào)和氣血，滌痰與扶陽并施，調(diào)衛(wèi)與和榮共治。

1.2 太少并病，經(jīng)氣不調(diào) 《傷寒論》第142 與171條均提到眩暈、頭項(xiàng)強(qiáng)、口苦、心下痞硬，針刺大椎、肺俞。太陽與少陽并病，外不宜使用汗法以解表，內(nèi)不能用攻下之劑，故仲景從正氣著手，根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論和“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證思想，采用針刺的方法代替湯藥。針刺既可以通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)經(jīng)氣，又可以通過穴位調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑之氣，以鼓舞機(jī)體正氣而祛邪外出。故針對(duì)太少并病湯藥不宜的情況，仲景提出針刺大椎、肺俞、肝俞之法。

1.3 陽明眩暈，濁遏清陽 《傷寒論》第195條：“陽明病，脈遲，食難用飽。飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉，雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也?！敝倬罢摗瓣柮鞑　保洪_篇提到“脈遲”，點(diǎn)明此為中寒。“食難用飽，飽則微煩”為陽明胃寒，氣機(jī)滯澀，濁氣不降，以致不思飲食，胃中煩悶不舒。而食則濁氣上逆，清陽被遏發(fā)為“頭?！薄！氨匦”汶y，此欲作谷疸”、“雖下之，腹?jié)M如故”是由寒濕壅滯，水津不得所化，濁氣肆虐，氣機(jī)不通所致。治宜溫通而不能用下，可與甘草干姜湯以溫中，后少予調(diào)胃微和胃氣。

“陽明病，但頭眩，不惡寒”（198條）則表明此為熱證，邪熱擾于內(nèi)而攻于上。“能食而咳者，其人咽必痛”的目的是強(qiáng)調(diào)辨陽明熱證，其熱相結(jié)于胃而上攻于肺，灼于咽以致咽痛。若單純的胃熱可用白虎湯以清之；此頭暈若兼見口苦、口干、往來寒熱等少陽證，可用小柴胡加石膏治之。

1.4 少陽眩暈，樞機(jī)不利 《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！鄙訇柧影氡戆肜镏?，陽熱在其中，不能入里，也不能出表?！把矢?、口苦、目?！狈从沉松訇柌≈懟鹕涎?，火氣為病。結(jié)合《傷寒論》第96條所云之往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩、喜嘔、口渴等癥狀，可用小柴胡湯以和解之。方中柴胡升散，黃芩降泄，又用生姜既能和解少陽為主，又兼補(bǔ)胃氣。

1.5 少陰眩暈，陽虛水泛 《 傷寒論》第82條，“心下悸，頭眩，身動(dòng)，振振欲僻地”四癥因少陰陽虛水泛所致。水氣泛溢，上逆凌心，故心下悸；上犯清竅以致頭眩；因陽虛不能溫煦筋脈肌肉，且水濕浸淫，故肌肉跳動(dòng)，有欲倒地之勢(shì)。用真武湯以溫陽化氣行水，水飲除則頭眩愈。

綜上，我們可以看出張仲景在太陽、少陰、少陽、陽明等經(jīng)明確描述眩暈的證治。但在太陰和厥陰經(jīng)并未提及。難道太陰、厥陰無眩暈??？并非如此。清·柯韻伯言：“實(shí)則陽明，虛則太陰?！彼胃叻錥2]總結(jié)太陰眩暈認(rèn)為“脾虛則氣血化生無源，由是則清竅失其所養(yǎng)，而發(fā)為眩暈”。從上文陽明眩暈中，治宜溫通而不能用下，治法以甘草干姜湯溫中亦可明了。厥陰為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)上擾清竅可致眩暈，抑或厥陰肝臟血虛不能濡養(yǎng)以致眩暈。楊利認(rèn)為“厥陰風(fēng)陽上冒、肝寒犯胃，濁陰上逆發(fā)為眩暈”，提出從厥陰肝論治眩暈，火盛者治膽，痰多、中虛者治胃，下虛者治肝。[3]故可以看出“六經(jīng)皆可致?！薄?/p>

2 《金匱要略》論眩暈

仲景補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》之理論，從外感、內(nèi)傷兩方面闡述眩暈的證治，《金匱要略》中更記載“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”、“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣……”等痰飲、水濕導(dǎo)致眩暈的證治。并且仲景首次提出痰飲是眩暈發(fā)病的因素之一[4]，為后世從痰飲論治眩暈提供了理論基礎(chǔ)，如元·朱丹溪提出“無痰則不作?！钡睦碚摗，F(xiàn)今，痰飲仍被認(rèn)為是導(dǎo)致眩暈的重要因素之一，故從痰飲論治眩暈對(duì)指導(dǎo)臨床治療有深遠(yuǎn)的影響。

2.1 肺失宣肅，飲停上焦 肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。若因外感風(fēng)寒濕或其人肺氣素虛，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，使津液停聚，化為痰飲?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第5條“此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”，病機(jī)為肺中虛寒，水飲上泛而致眩。

2.2 脾失健運(yùn)，飲停中焦 脾為氣血生化之源，胃為水谷之海。若因嗜食生冷、思慮傷脾或脾胃素虛等，脾胃陽氣受損，無力運(yùn)化水液，聚而成飲。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第30條：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，說明脾胃陽氣虧虛，痰濕中阻，濁陰上擾清竅，或清陽不升，發(fā)為眩暈。

2.3 腎失蒸化，飲停下焦 腎主水，為后天之本。房勞或年老體虛以致腎陽虛弱，無力蒸化，生為痰飲。且腎與膀胱相表里，膀胱氣化失常，亦可聚液成痰。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31 條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第8 條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”，說明下焦陽氣虧虛，水飲氣化不利，上逆而致眩暈。

3 眩暈藥物應(yīng)用分析

表1 《傷寒雜病論》治療眩暈藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

從表1可以看出經(jīng)方中配比藥物出現(xiàn)的頻數(shù)可以大致分為5 個(gè)頻數(shù)層次。其中茯苓、白術(shù)出現(xiàn)的次數(shù)最多，兩味藥在所參考的經(jīng)方中出現(xiàn)的頻數(shù)皆為5，同時(shí)出現(xiàn)的經(jīng)方有3 首，現(xiàn)試將藥物分析如下：

3.1 利水藥的應(yīng)用 表1中，茯苓、白術(shù)出現(xiàn)頻次最多，可見茯苓、白術(shù)所治療的癥候在導(dǎo)致眩暈的因素中占很大比重?！吨兴帉W(xué)》[5]云茯苓甘、淡，平；歸心、脾、腎經(jīng)；功效利水消腫，滲濕，健脾，寧心。白術(shù)：甘、苦，溫；歸脾、胃經(jīng)；功效健脾益氣，燥濕利尿，止汗，安胎。清·陸懋修[6]《世補(bǔ)齋醫(yī)書》曰“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可以行濕。”黃煌[7]在《張仲景50味藥證》中云：“茯苓、白術(shù)主治口渴、小便不利、目眩、心下脹滿?！痹谶@個(gè)配伍結(jié)構(gòu)中，茯苓益脾滲濕，白術(shù)健脾燥濕，二藥配伍，一滲一燥，利水與健運(yùn)相合，脾獲轉(zhuǎn)輸，中土得運(yùn)，滲燥水濕，最終使水氣祛除。仲景治以茯苓利水滲濕，白術(shù)補(bǔ)脾制水，澤瀉利水除飲，痰飲從小便而去，冒眩自除。生姜、澤瀉、干姜、大黃、冬葵子、半夏、茵陳蒿、豬苓等藥物雖然出現(xiàn)次數(shù)沒有茯苓、白術(shù)出現(xiàn)多，亦為祛濕利水的藥物。另桂枝辛、甘，溫，可溫陽化氣，協(xié)助茯苓、白術(shù)等溫化痰飲。以上所述利水藥物占所用藥物的絕大多數(shù)，可見眩暈多以痰飲作祟。

3.2 健脾溫陽藥的應(yīng)用 此外仲景還應(yīng)用生姜、干姜、附子等健脾溫陽的藥物?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！蔽钢杏刑碉?，脾失運(yùn)化，清陽不升，濁陰不降，上冒而致眩暈。陽氣虛衰，飲邪停聚為本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)溫陽以治本，化飲以除標(biāo)，故當(dāng)選“溫藥”補(bǔ)陽氣以治療。甘溫之藥物（如茯苓），補(bǔ)脾腎之陽氣，以達(dá)到溫陽化飲之目的?？鄿厮幬铮ㄈ绨仔g(shù)），助陽化濕，以燥脾土。辛溫藥物（如生姜）能行、能散，以發(fā)越陽氣、開腠理、通水道。即通過發(fā)汗利水作用的藥物，針對(duì)“標(biāo)實(shí)”，給飲邪以出路，達(dá)到行散水濕的目的，附子、干姜為辛熱藥物，溫中散寒，補(bǔ)火助陽，助以溫運(yùn)水濕。由此可見，健脾溫陽亦是眩暈的主要治法之一。

3.3 其他藥物的應(yīng)用 除選用上述健脾溫陽、利水藥物之外，仲景還應(yīng)用桂枝、麻黃、防風(fēng)解表，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，芍藥、知母育陰?！督饏T要略》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！狈街新辄S配以桂枝、防風(fēng)、生姜發(fā)散風(fēng)寒，芍藥、知母養(yǎng)陰清熱，白芍舒筋解急，逐痹止痛。處方法度嚴(yán)謹(jǐn)，在治療主癥的同時(shí)，亦關(guān)注整體調(diào)理體內(nèi)陰陽的平衡。

4 小結(jié)

綜上所述，六經(jīng)經(jīng)氣不利抑或水飲為患、濁遏清陽亦或臟腑功能失調(diào)，水飲停聚于上、中、下三焦均可累及腦竅導(dǎo)致眩暈。仲景通過健脾溫陽、利水除濕等，將水液運(yùn)化的異常狀態(tài)復(fù)歸于正常，痰化、風(fēng)息，眩暈自然不治而愈。本文淺析仲景對(duì)于眩暈的辨證與治療，旨在尋求眩暈的治療法則，更好地指導(dǎo)臨床，在把握治療法則的基礎(chǔ)上結(jié)合具體癥狀，審證求因，精準(zhǔn)用藥，才能事半功倍。