顏 磊 董桂英

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250013；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東濟南250012）

《中醫(yī)內科學》[1]認為眩是眼花或者眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。歷代醫(yī)家對眩暈認識各有不同，如元·朱丹溪認為“無痰則不作眩”，明·張景岳認為“無虛不作眩”，而方書之祖《傷寒雜病論》對眩暈這一疾病從六經、臟腑的角度都做出了細微而深刻的分析。但去圣已遠，今人對經方的實際使用已有隔閡，對經方背后的病因、病機更是不明其理。現(xiàn)僅從六經、臟腑的角度，對《傷寒雜病論》眩暈病的病機及治療探討如下。

1 《傷寒論》論眩暈

《傷寒論》中涉及眩暈的條文共有9條。其中“太陽病”4條（其中太陽與少陽并病2條），“陽明病”2條，“少陽病”1條，“少陰病”2條?！秱摗窂牧涥U述眩暈的證治。

1.1 太陽眩暈，水氣為病 《傷寒論》第67 條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！贝藶槠⑽柑撊?，水氣逆亂，則胃脘滿悶、濁氣上逆于胸。水氣內停而上蒙清陽，發(fā)為眩暈。今脈沉緊，患者必有寒飲；起則頭眩，又為脾胃陽氣虛弱，治表也必須兼顧于里，以茯苓桂枝白術甘草湯治之。方中茯苓、白術以健脾利水，扶胸中之陽，桂枝散心下逆滿，佐以甘草調和氣血，滌痰與扶陽并施，調衛(wèi)與和榮共治。

1.2 太少并病，經氣不調 《傷寒論》第142 與171條均提到眩暈、頭項強、口苦、心下痞硬，針刺大椎、肺俞。太陽與少陽并病，外不宜使用汗法以解表，內不能用攻下之劑，故仲景從正氣著手，根據(jù)經絡理論和“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證思想，采用針刺的方法代替湯藥。針刺既可以通過經絡調節(jié)經氣，又可以通過穴位調節(jié)相應臟腑之氣，以鼓舞機體正氣而祛邪外出。故針對太少并病湯藥不宜的情況，仲景提出針刺大椎、肺俞、肝俞之法。

1.3 陽明眩暈，濁遏清陽 《傷寒論》第195條：“陽明病，脈遲，食難用飽。飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉，雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也?！敝倬罢摗瓣柮鞑　保洪_篇提到“脈遲”，點明此為中寒?！笆畴y用飽，飽則微煩”為陽明胃寒，氣機滯澀，濁氣不降，以致不思飲食，胃中煩悶不舒。而食則濁氣上逆，清陽被遏發(fā)為“頭?！??！氨匦”汶y，此欲作谷疸”、“雖下之，腹?jié)M如故”是由寒濕壅滯，水津不得所化，濁氣肆虐，氣機不通所致。治宜溫通而不能用下，可與甘草干姜湯以溫中，后少予調胃微和胃氣。

“陽明病，但頭眩，不惡寒”（198條）則表明此為熱證，邪熱擾于內而攻于上?！澳苁扯日?，其人咽必痛”的目的是強調辨陽明熱證，其熱相結于胃而上攻于肺，灼于咽以致咽痛。若單純的胃熱可用白虎湯以清之；此頭暈若兼見口苦、口干、往來寒熱等少陽證，可用小柴胡加石膏治之。

1.4 少陽眩暈，樞機不利 《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”少陽居半表半里之位，陽熱在其中，不能入里，也不能出表?！把矢?、口苦、目?！狈从沉松訇柌≈懟鹕涎?，火氣為病。結合《傷寒論》第96條所云之往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩、喜嘔、口渴等癥狀，可用小柴胡湯以和解之。方中柴胡升散，黃芩降泄，又用生姜既能和解少陽為主，又兼補胃氣。

1.5 少陰眩暈，陽虛水泛 《 傷寒論》第82條，“心下悸，頭眩，身動，振振欲僻地”四癥因少陰陽虛水泛所致。水氣泛溢，上逆凌心，故心下悸；上犯清竅以致頭眩；因陽虛不能溫煦筋脈肌肉，且水濕浸淫，故肌肉跳動，有欲倒地之勢。用真武湯以溫陽化氣行水，水飲除則頭眩愈。

綜上，我們可以看出張仲景在太陽、少陰、少陽、陽明等經明確描述眩暈的證治。但在太陰和厥陰經并未提及。難道太陰、厥陰無眩暈??？并非如此。清·柯韻伯言：“實則陽明，虛則太陰?！彼胃叻錥2]總結太陰眩暈認為“脾虛則氣血化生無源，由是則清竅失其所養(yǎng)，而發(fā)為眩暈”。從上文陽明眩暈中，治宜溫通而不能用下，治法以甘草干姜湯溫中亦可明了。厥陰為風木之臟，肝風內動上擾清竅可致眩暈，抑或厥陰肝臟血虛不能濡養(yǎng)以致眩暈。楊利認為“厥陰風陽上冒、肝寒犯胃，濁陰上逆發(fā)為眩暈”，提出從厥陰肝論治眩暈，火盛者治膽，痰多、中虛者治胃，下虛者治肝。[3]故可以看出“六經皆可致眩”。

2 《金匱要略》論眩暈

仲景補充了《內經》之理論，從外感、內傷兩方面闡述眩暈的證治，《金匱要略》中更記載“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”、“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣……”等痰飲、水濕導致眩暈的證治。并且仲景首次提出痰飲是眩暈發(fā)病的因素之一[4]，為后世從痰飲論治眩暈提供了理論基礎，如元·朱丹溪提出“無痰則不作眩”的理論?，F(xiàn)今，痰飲仍被認為是導致眩暈的重要因素之一，故從痰飲論治眩暈對指導臨床治療有深遠的影響。

2.1 肺失宣肅，飲停上焦 肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調水道。若因外感風寒濕或其人肺氣素虛，宣發(fā)肅降功能失調，使津液停聚，化為痰飲。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第5條“此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”，病機為肺中虛寒，水飲上泛而致眩。

2.2 脾失健運，飲停中焦 脾為氣血生化之源，胃為水谷之海。若因嗜食生冷、思慮傷脾或脾胃素虛等，脾胃陽氣受損，無力運化水液，聚而成飲。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第30條：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，說明脾胃陽氣虧虛，痰濕中阻，濁陰上擾清竅，或清陽不升，發(fā)為眩暈。

2.3 腎失蒸化，飲停下焦 腎主水，為后天之本。房勞或年老體虛以致腎陽虛弱，無力蒸化，生為痰飲。且腎與膀胱相表里，膀胱氣化失常，亦可聚液成痰。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31 條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第8 條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”，說明下焦陽氣虧虛，水飲氣化不利，上逆而致眩暈。

3 眩暈藥物應用分析

表1 《傷寒雜病論》治療眩暈藥物頻數(shù)統(tǒng)計

從表1可以看出經方中配比藥物出現(xiàn)的頻數(shù)可以大致分為5 個頻數(shù)層次。其中茯苓、白術出現(xiàn)的次數(shù)最多，兩味藥在所參考的經方中出現(xiàn)的頻數(shù)皆為5，同時出現(xiàn)的經方有3 首，現(xiàn)試將藥物分析如下：

3.1 利水藥的應用 表1中，茯苓、白術出現(xiàn)頻次最多，可見茯苓、白術所治療的癥候在導致眩暈的因素中占很大比重。《中藥學》[5]云茯苓甘、淡，平；歸心、脾、腎經；功效利水消腫，滲濕，健脾，寧心。白術：甘、苦，溫；歸脾、胃經；功效健脾益氣，燥濕利尿，止汗，安胎。清·陸懋修[6]《世補齋醫(yī)書》曰“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水痰之動，濕也，茯苓又可以行濕?！秉S煌[7]在《張仲景50味藥證》中云：“茯苓、白術主治口渴、小便不利、目眩、心下脹滿?！痹谶@個配伍結構中，茯苓益脾滲濕，白術健脾燥濕，二藥配伍，一滲一燥，利水與健運相合，脾獲轉輸，中土得運，滲燥水濕，最終使水氣祛除。仲景治以茯苓利水滲濕，白術補脾制水，澤瀉利水除飲，痰飲從小便而去，冒眩自除。生姜、澤瀉、干姜、大黃、冬葵子、半夏、茵陳蒿、豬苓等藥物雖然出現(xiàn)次數(shù)沒有茯苓、白術出現(xiàn)多，亦為祛濕利水的藥物。另桂枝辛、甘，溫，可溫陽化氣，協(xié)助茯苓、白術等溫化痰飲。以上所述利水藥物占所用藥物的絕大多數(shù)，可見眩暈多以痰飲作祟。

3.2 健脾溫陽藥的應用 此外仲景還應用生姜、干姜、附子等健脾溫陽的藥物?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“病痰飲者，當以溫藥和之?！蔽钢杏刑碉嫞⑹н\化，清陽不升，濁陰不降，上冒而致眩暈。陽氣虛衰，飲邪停聚為本虛標實之證，治當溫陽以治本，化飲以除標，故當選“溫藥”補陽氣以治療。甘溫之藥物（如茯苓），補脾腎之陽氣，以達到溫陽化飲之目的?？鄿厮幬铮ㄈ绨仔g），助陽化濕，以燥脾土。辛溫藥物（如生姜）能行、能散，以發(fā)越陽氣、開腠理、通水道。即通過發(fā)汗利水作用的藥物，針對“標實”，給飲邪以出路，達到行散水濕的目的，附子、干姜為辛熱藥物，溫中散寒，補火助陽，助以溫運水濕。由此可見，健脾溫陽亦是眩暈的主要治法之一。

3.3 其他藥物的應用 除選用上述健脾溫陽、利水藥物之外，仲景還應用桂枝、麻黃、防風解表，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，芍藥、知母育陰?！督饏T要略》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！狈街新辄S配以桂枝、防風、生姜發(fā)散風寒，芍藥、知母養(yǎng)陰清熱，白芍舒筋解急，逐痹止痛。處方法度嚴謹，在治療主癥的同時，亦關注整體調理體內陰陽的平衡。

4 小結

綜上所述，六經經氣不利抑或水飲為患、濁遏清陽亦或臟腑功能失調，水飲停聚于上、中、下三焦均可累及腦竅導致眩暈。仲景通過健脾溫陽、利水除濕等，將水液運化的異常狀態(tài)復歸于正常，痰化、風息，眩暈自然不治而愈。本文淺析仲景對于眩暈的辨證與治療，旨在尋求眩暈的治療法則，更好地指導臨床，在把握治療法則的基礎上結合具體癥狀，審證求因，精準用藥，才能事半功倍。