王金剛，王和彪

1.陜西省韓城市人民醫(yī)院胃腸外科,陜西韓城 715400;2.陜西省安康市鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院普外科，陜西安康 725600

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊，俗稱“疝氣”，具有較高的發(fā)病率。隨著無張力疝修補術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，患者疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)率得到了明顯降低[1]。目前臨床使用腹腔鏡治療腹股溝疝的主要方法有經(jīng)腹膜前修補法(TAPP)、腹腔內(nèi)補片覆蓋法(IPOM)及全腹膜外腹股溝疝修補法(TEP)3種，其中TEP的應(yīng)用范圍最為廣泛。TEP在腹膜前間隙進行修補，且不進入腹腔，具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低及并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是TEP術(shù)中網(wǎng)片是否需要固定，仍存在爭議[2-3]。本研究將韓城市人民醫(yī)院2016年6月至2019年6月收治的184例腹股溝疝患者作為研究對象，隨機分組后部分患者在TEP術(shù)中采用網(wǎng)片不固定治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2019年6月韓城市人民醫(yī)院收治的184例腹股溝疝患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為固定組(TEP術(shù)中網(wǎng)片固定)和未固定組(TEP術(shù)中網(wǎng)片不固定)各92例。固定組中男61例，女31例；年齡23～78歲，平均(53.81±8.29)歲。未固定組中男63例，女29例；年齡22～80歲，平均(54.23±8.36)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2003年8月中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：將存在凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤等影響手術(shù)操作的患者排除。所有患者均知情本次研究內(nèi)容并簽署同意書。

1.3方法 未固定組：患者行氣管插管全身麻醉，在臍下緣、臍和恥骨聯(lián)合中上1/3處、患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平分別作約10、5、5 mm長的切口。經(jīng)腹直肌后鞘前面進入腹膜前間隙，顯露腹股溝管及周圍組織，游離出精索和疝囊，將強生普理靈平片裁剪成(>10～12)cm×(>12～15)cm的大網(wǎng)片和5 cm×12 cm的小網(wǎng)片。將大網(wǎng)片在距離其邊緣約2 cm處與長軸平行，剪一豁口至中央。將大網(wǎng)片的豁口套住精索，豁口方向朝外側(cè)，注意覆蓋的范圍(內(nèi)側(cè)需覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，外側(cè)到達髂前上棘，網(wǎng)片上緣和聯(lián)合腱有2 cm以上的重疊，內(nèi)下方超過Cooper韌帶2 cm，外下方需做到精索“腹壁化”)，覆蓋全部恥骨肌孔，再用小網(wǎng)片套住精索，大小網(wǎng)片的豁口相對，交疊扣住精索，攤平網(wǎng)片，放出氣體，緩慢退出鏡頭和操作鉗，結(jié)束手術(shù)。

固定組：手術(shù)方式與未固定組相同，在放置補片時使用單一網(wǎng)片覆蓋全部恥骨肌孔，用疝釘固定網(wǎng)片邊緣，平均每例患者使用(7.08±2.84)枚疝釘。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)(術(shù)后恢復(fù)正?；顒訒r間、手術(shù)時間、手術(shù)費用及住院時間)；術(shù)后觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪18個月對比、觀察兩組患者慢性疼痛發(fā)生情況及持續(xù)時間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)正?；顒訒r間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，未固定組患者住院時間短于對照組，手術(shù)費用明顯少于固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后固定組患者感覺異常、陰囊血腫、血清腫、術(shù)區(qū)感染、睪丸鞘膜積液、大出血、左下肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，明顯高于未固定組的7.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.025，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生情況及持續(xù)時間比較

2.3兩組患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生情況及持續(xù)時間比較 固定組患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率明顯高于未固定組，慢性疼痛持續(xù)時間也明顯長于未固定組(P<0.05)，見表3。

3 討 論

腹股溝疝是一種外科常見病和多發(fā)病，腹橫筋膜薄弱或缺損是腹股溝疝發(fā)生的主要原因，臨床上主要的治療方式是手術(shù)治療。TEP經(jīng)腹壁穿刺在腹膜外間隙創(chuàng)造操作空間，再進入腹膜前間隙，可保證手術(shù)過程中腹膜完整，將網(wǎng)片平整植入腹膜與腹橫筋膜間，覆蓋整個疝的缺損部位[4]，同時將CO2氣體釋放。TEP治療腹股溝斜疝有網(wǎng)片固定和不固定兩種方式，傳統(tǒng)的TEP手術(shù)采用網(wǎng)片固定的方式，治療腹股溝疝需要將網(wǎng)片固定到恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹橫筋膜上，但是當(dāng)使用>10 cm×>12 cm的網(wǎng)片治療時可不固定，腹內(nèi)壓的作用可使補片能夠自然固定在原位，不易引起網(wǎng)片移位和卷曲，因此鋪入足夠大的網(wǎng)片后可不用釘合器固定[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，固定組的患者手術(shù)費用、并發(fā)癥發(fā)生率、慢性疼痛發(fā)生率明顯高于未固定組，住院時間、慢性疼痛持續(xù)時間明顯長于未固定組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，未固定組的療效優(yōu)于固定組，固定組高出的手術(shù)費用是疝釘固定網(wǎng)片邊緣的費用，本研究中固定組患者平均使用(7.08±2.84)枚疝釘，因此費用較高。固定網(wǎng)片術(shù)中也可以使用手術(shù)縫線的方法進行網(wǎng)片固定[7]，但這種方法因為對操作要求較高和手術(shù)時間長等問題，在臨床上應(yīng)用較少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中分離方式正確、選擇大小適宜的網(wǎng)片、放置位置正確、網(wǎng)片不固定能夠降低手術(shù)費用，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，臨床實用性高。GUTLIC等[8]通過對TEP術(shù)中網(wǎng)片固定和不固定的臨床對比研究發(fā)現(xiàn)，不固定的TEP能夠有效降低患者的治療費用和并發(fā)癥發(fā)生率，并且對所有患者都是安全、有效的。

術(shù)后疼痛是評價術(shù)后效果的重要指標(biāo)之一[9]，是否發(fā)生疼痛與網(wǎng)片大小等因素相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在隨訪18個月中，未固定組僅1例患者發(fā)生慢性疼痛，少于固定組的8例，疼痛時間也明顯短于固定組。腹股溝疝修補術(shù)后患者發(fā)生慢性疼痛是較為常見的不良反應(yīng)[10]，分析原因可能有以下兩點：(1)固定組采用疝釘固定網(wǎng)片，恥骨結(jié)節(jié)骨膜富含神經(jīng)纖維[11]，具有較高的敏感性，網(wǎng)片經(jīng)疝釘固定后會誘發(fā)疼痛，而且當(dāng)患者活動雙腿時，疝釘?shù)囊莆粫苯哟碳す悄?，造成患者出現(xiàn)刺痛感；(2)與疝釘?shù)牟牧嫌嘘P(guān)，當(dāng)材料與周圍的組織發(fā)生粘連，可能會引發(fā)急性炎性反應(yīng)，造成慢性疼痛。以上均說明與網(wǎng)片固定相比，網(wǎng)片不固定的安全性較高，而且多數(shù)研究者均建議采用10 cm×12 cm的網(wǎng)片治療時需要進行固定[6]，本研究中未固定組術(shù)中使用的是(>10～12)cm×(>12～15)cm的大網(wǎng)片，初步證明這一尺寸的網(wǎng)片治療腹股溝疝缺損是安全的，提示了TEP術(shù)中網(wǎng)片不固定能夠有效地縮短患者住院時間、降低住院費用，患者術(shù)后慢性疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率低，并且具有和TEP網(wǎng)片固定手術(shù)相同的手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)正?；顒訒r間等優(yōu)點。

綜上所述，使用較大的網(wǎng)片行TEP時可不固定網(wǎng)片，既可以縮短住院時間、減少治療費用，也能減少并發(fā)癥和慢性疼痛發(fā)生率，效果顯著，可推廣使用。