曾杜純 葉祥明 譚同才 程瑞動(dòng)

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是老年2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中最常見的慢性并發(fā)癥之一，常累及感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)，典型癥狀為肢體疼痛、麻木、感覺異常等[1-2]。DPN 患者常存在軀體感覺輸入減少及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)減弱等問題，導(dǎo)致其在進(jìn)行轉(zhuǎn)移、步行等日常功能性活動(dòng)時(shí)難以維持身體平衡，甚至在睜眼的情況下也可能跌倒[3]。平衡功能障礙是導(dǎo)致患者跌倒、骨折甚至死亡的重要原因[4]。DPN 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今仍未闡明，臨床治療上西醫(yī)以對癥治療為主，中醫(yī)則采用辨證論治，但目前尚無公認(rèn)的特效治療方法[5]。本研究旨在探討虛擬運(yùn)動(dòng)游戲?qū)PN 患者靜、動(dòng)態(tài)平衡和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2018 年12 月在浙江省人民醫(yī)院、浙江省望江山療養(yǎng)院就診的老年2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者30 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和治療組，各15 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（2013 年版）制定的中國T2DM 及DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）在診斷T2DM 時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；（3）DPN臨床表現(xiàn)[2]：有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者5 項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任意1 項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5 項(xiàng)檢查中任意2 項(xiàng)異常；（4）神經(jīng)肌電圖檢查提示有感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；（5）均能行走；（6）T2DM 病程＞10 年，DPN 病程＞4 年；（7）年齡＜70 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有精神及癡呆病史者；（2）嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器損傷者；（3）空腹血糖（FPG）＞16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥等；（4）合并急性感染、視網(wǎng)膜病變等可能影響訓(xùn)練的視力疾患；（5）其他病因引起的神經(jīng)病變：頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退變）、腦卒中、格林-巴利綜合征及其他周圍神經(jīng)病等；（6）嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變；（7）化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用；（8）可能影響訓(xùn)練的骨關(guān)節(jié)及肌肉系統(tǒng)損傷，如嚴(yán)重疼痛、反復(fù)踝扭傷等。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組均接受血糖控制及神經(jīng)營養(yǎng)等基礎(chǔ)藥物治療，合并有高血壓或脂代謝紊亂者予以降壓或降脂治療以及常規(guī)綜合康復(fù)治療，包括理療、針灸（取穴足三里、三陰交、太沖、太溪）等。對照組采用傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練：治療師借助瑞士球、平衡板、平行桿等，依據(jù)平衡功能訓(xùn)練原則，對患者進(jìn)行姿勢維持、重心轉(zhuǎn)移、坐站、行走等靜、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，每次35min，每天1 次，每周5 次，共6 周。治療組在對照組基礎(chǔ)上增加虛擬運(yùn)動(dòng)游戲。選用虛擬現(xiàn)實(shí)情景交互系統(tǒng)（型號：Doctor-Kinetic 基礎(chǔ)版），其訓(xùn)練項(xiàng)目包括軀干活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、原地踏步、跳躍等，以上訓(xùn)練項(xiàng)目分別融入到蓋房、潛水及跑酷等運(yùn)動(dòng)游戲中，具體內(nèi)容如下：（1）蓋房游戲：患者通過肢體及軀干的活動(dòng)來建造一棟古建筑；（2）潛水游戲：患者被反饋成顯示屏中的潛水艇，然后通過不同高度下坐站轉(zhuǎn)移來獲取水中的硬幣；（3）跌落游戲：分坐位和站立位，患者通過前后左右等方向的重心轉(zhuǎn)移或跨步將屏幕上小球推進(jìn)草坪上隨機(jī)閃爍的空洞；（4）跑酷游戲：患者通過不同速度的原地踏步、行走及跑步來獲取途中的獎(jiǎng)勵(lì)物或越過障礙物。以上游戲組間休息30s，每次治療35min，每天1 次，每周5 天，共6 周。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度保持中等負(fù)荷，視患者情況進(jìn)行調(diào)整。訓(xùn)練期間，每個(gè)運(yùn)動(dòng)游戲完成后顯示屏?xí)磿r(shí)呈現(xiàn)出游戲任務(wù)完成成績（百分制），患者可參照成績及時(shí)自我調(diào)整，治療師根據(jù)功能恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地調(diào)整訓(xùn)練難度。考慮到訓(xùn)練的安全性和風(fēng)險(xiǎn)性，治療師還應(yīng)記錄訓(xùn)練前后的心率、血壓、血糖等，訓(xùn)練期間密切監(jiān)視患者有無乏力、頭暈、胸悶、疼痛等癥狀，防止運(yùn)動(dòng)損傷或低血糖事件發(fā)生。

表1 兩組DPN 患者一般資料比較

2.2 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于治療前后對患者進(jìn)行以下3 個(gè)方面的評定。（1）“起立-行走”計(jì)時(shí)測試（time up and go test，TUGT）常用來評估老年人行走時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡能力，結(jié)果以測試耗時(shí)長短表示[6]。（2）Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS），常用來評估老年人進(jìn)行轉(zhuǎn)移等功能性活動(dòng)時(shí)的平衡功能[6]，總分56 分，分值越高，提示平衡功能越好，小于40分，提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（3）Biodex 平衡儀（biodex balance system）購自美國BIODEX 公司（型號：945-302），是一個(gè)評估人體站立時(shí)靜、動(dòng)態(tài)平衡能力的有效量化工具[7]。出于安全的考慮，患者在測力臺的測試取雙腳站立位。選擇3 個(gè)測試項(xiàng)：姿勢穩(wěn)定測試（postural stability test，PST）及穩(wěn)定極限測試（limits of stability，LOST）和跌倒風(fēng)險(xiǎn)測試（fall risk test，F(xiàn)RT）。具體如下：①PST 用來評估患者維持靜止站立的平衡能力，每次測試中囑患者盡可能靜止站立在穩(wěn)定的力臺上不要晃動(dòng)，每次耗時(shí)20s，重復(fù)3 次，其結(jié)果根據(jù)患者足底壓力中心（center of pressure，COP）偏離中心點(diǎn)的距離提供3 個(gè)數(shù)據(jù)：總體穩(wěn)定值、前后值、左右值，得分越低，表示靜態(tài)平衡越好。②LOST 評估患者站立時(shí)控制重心的動(dòng)態(tài)能力，囑患者盡可能快及準(zhǔn)確地移動(dòng)COP 光標(biāo)去接觸并熄滅屏幕上不同方向的9 個(gè)閃亮目標(biāo)球，目標(biāo)球隨機(jī)閃爍，以上過程重復(fù)3 次后其結(jié)果提供1 個(gè)總穩(wěn)定極限值和完成時(shí)間，總分越高，完成時(shí)間越短，表示動(dòng)態(tài)平衡越好。③FRT 中測力臺不穩(wěn)定，囑患者盡可能維持COP 于屏幕中心點(diǎn)，結(jié)果根據(jù)COP 擺動(dòng)提供1個(gè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分，得分越低，表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較均采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

3.2 兩組患者治療前后TUGT、BBS 評分比較 治療前兩組患者TUGT、BBS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組TUGT 均較治療前降低，BBS評分均較治療前提高，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組DPN 患者治療前后TUGT、BBS 評分比較（）

表2 兩組DPN 患者治療前后TUGT、BBS 評分比較（）

注：對照組予基礎(chǔ)藥物治療+常規(guī)綜合康復(fù)治療+傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練；治療組在對照組基礎(chǔ)上增加虛擬運(yùn)動(dòng)游戲；DPN 為糖尿病周圍神經(jīng)病變；TUGT 為“起立-行走”計(jì)時(shí)測試；BBS 為Berg 平衡量表；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組患者治療前后Biodex 平衡儀測試結(jié)果比較 治療前兩組患者總體穩(wěn)定值、前后值、左右值、總穩(wěn)定極限值、完成時(shí)間及跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組總穩(wěn)定極限值均較治療前提高，總體穩(wěn)定值、前后值、左右值、完成時(shí)間及跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分均降低，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，DPN 可能不是導(dǎo)致患者平衡障礙的唯一因素，糖尿病本身也會(huì)對機(jī)體平衡系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[8]?；颊叱１憩F(xiàn)出肌力、耐力的減弱甚至肌肉萎縮，踝、膝等關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)障礙，軀體感覺（如觸壓覺、本體感覺）減弱以及反射時(shí)間延長[9]。因此，如何有效改善DPN 患者平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以提高其生活質(zhì)量是臨床工作的重點(diǎn)。

表3 兩組DPN 患者治療前后Biodex 平衡儀測試結(jié)果比較（）

表3 兩組DPN 患者治療前后Biodex 平衡儀測試結(jié)果比較（）

注：對照組予基礎(chǔ)藥物治療+常規(guī)綜合康復(fù)治療+傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練；治療組在對照組基礎(chǔ)上增加虛擬運(yùn)動(dòng)游戲；DPN 為糖尿病周圍神經(jīng)病變；PST為姿勢穩(wěn)定測試；LOST 為穩(wěn)定極限測試；FRT 為跌倒風(fēng)險(xiǎn)測試；與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

目前，臨床上越來越重視DPN 的非藥物治療方法，既往研究表明，通過強(qiáng)化本體感覺輸入及肌力訓(xùn)練可有效改善DPN 患者的平衡功能[10]。筆者不同于前人的研究，除了BBS 和TUGT 等常規(guī)量表評定法，本研究還聯(lián)合了Biodex 平衡儀，從靜態(tài)站立、功能性活動(dòng)及行走等方面對患者的平衡功能及跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、多維度的準(zhǔn)確評估，還可有效避免可能的風(fēng)險(xiǎn)偏差及學(xué)習(xí)效應(yīng)。

靜止站立時(shí)姿勢晃動(dòng)增加是DPN 典型的癥狀之一，其特點(diǎn)是無論支撐面的質(zhì)地軟硬，其身體晃動(dòng)頻率更高，晃動(dòng)幅度更大[11-12]。研究表明，人體維持正常站立時(shí)，前后穩(wěn)定主要與踝跖屈、背伸肌的激活有關(guān)，左右穩(wěn)定主要與髖內(nèi)收、外展肌的激活有關(guān)[13]。治療6 周后，兩組患者總體穩(wěn)定值、前后值、左右值均較治療前降低，且治療組較對照組明顯降低（P<0.05），提示DPN 不僅可導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端肢體肌力減弱，還可能導(dǎo)致近端甚至軀干肌力減弱，可能是DPN在神經(jīng)遠(yuǎn)端及神經(jīng)近端均有不同程度的彌漫性損傷[14-15]。本研究結(jié)果顯示，虛擬運(yùn)動(dòng)游戲可通過改善DPN 患者踝、髖關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)來減少DPN 患者的姿勢晃動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)不足不僅是T2DM 的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，也是代謝紊亂的誘發(fā)因素，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能安全、有效地促進(jìn)患者康復(fù)[16]。本研究兩組DPN 患者的BBS、TUGT、LOST 及跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分均較治療前改善，且治療組較對照組改善明顯（P<0.05），這說明虛擬運(yùn)動(dòng)游戲可有效改善DPN 患者平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。虛擬運(yùn)動(dòng)游戲特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中、有節(jié)奏；游戲能使患者維持較長的靶強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間，保證了較大運(yùn)動(dòng)量，還極富趣味性及針對性；結(jié)束后的成績反饋既有助于患者強(qiáng)化治療成果，還可提高積極性，使訓(xùn)練效果持久化[17]。而傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練項(xiàng)目相對單一、枯燥，訓(xùn)練是否到達(dá)目標(biāo)主要依靠治療師經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)量在強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間上很難保持一定水平。此外，觸壓覺、本體感覺信息是成人維持平衡最依賴的輸入性信息，當(dāng)這些感覺遭到干擾或破壞時(shí)，身體平衡主要通過視覺來發(fā)揮作用。DPN 患者不僅存在感覺輸入減弱，還存在因肌力減弱而引起的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)障礙。本研究虛擬運(yùn)動(dòng)游戲提供的即時(shí)視覺反饋可幫助患者在靜、動(dòng)態(tài)活動(dòng)中整合軀體感覺和視覺信息，患者利用屏幕中的參考物來獲取自身與環(huán)境的空間信息，然后進(jìn)行有針對性的平衡控制訓(xùn)練，取得了較好的效果。另外，人體在正常情況下會(huì)依據(jù)自身所處環(huán)境和具體任務(wù)的不同，進(jìn)行精細(xì)的平衡控制，從而更好地把獲得的技能運(yùn)用在日常真實(shí)環(huán)境中[18]。虛擬運(yùn)動(dòng)游戲提供了數(shù)個(gè)逼真的虛擬場景和不同難度的游戲任務(wù)，可使患者在訓(xùn)練中以具體且明確的任務(wù)為導(dǎo)向，然后反復(fù)地進(jìn)行有清晰目標(biāo)的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，最終實(shí)現(xiàn)將習(xí)得的運(yùn)動(dòng)技巧融入功能性日常生活活動(dòng)中。

綜上所述，虛擬運(yùn)動(dòng)游戲可有效改善老年DPN患者靜、動(dòng)態(tài)平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，為患者進(jìn)行日常功能性活動(dòng)提供較好的安全保障，值得臨床推廣。