馮濟陳 李 俊 王金林

移位股骨頸骨折（Garden Ⅳ型）臨床并不少見。以往考慮術(shù)中損傷關(guān)節(jié)囊血供，大部分采用牽引床牽引閉合復(fù)位，經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定，但由于此法無法確保骨折解剖復(fù)位，存在較高的骨不愈合率和愈合后股骨頭壞死率。文獻報道，Garden Ⅳ型股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率達到50%[1-2]。2015 年1 月—2018 年12 月筆者采用雙切口切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折GardenⅣ型21 例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組21 例（浙江省玉環(huán)市第二人民醫(yī)院11 例，浙江臺州骨科醫(yī)院10 例）患者，男12 例，女9 例，年齡最小32 歲，最大52 歲，平均40.3 歲；左11 例，右10 例，均為經(jīng)頸型骨折。按損傷機制屬于低能量損傷8 例，屬于高能量損傷13 例，所有病例均為伴其他部位的嚴重損傷。高能量損傷患者在股骨矩部有不同程度的移位骨碎片。21 例中伴糖尿病3 例，冠心病1例；受傷至手術(shù)時間均在24h 內(nèi)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 術(shù)前準備 入院后完善各項檢查，考慮GardenⅣ型股骨頸骨折大部為高能量損傷，予常規(guī)頭、胸、腹CT，凝血功能、血常規(guī)、生化、心電圖、腹部B 超等術(shù)前檢查；排除手術(shù)禁忌證，行急診手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方式 手術(shù)均在全麻下進行，電透床，平臥位，患側(cè)適當墊臀，常規(guī)消毒鋪巾，采用前側(cè)和外側(cè)雙切口入路。先取股骨近端外側(cè)切口，從大轉(zhuǎn)子外側(cè)頂點下方1cm 向遠端延伸6cm 切開，從股外側(cè)肌間進入，到達股骨上段（沿途止血）。再取髂前下棘向遠端7cm 直切口，切開后，向內(nèi)牽開縫匠肌，向外牽開大部分股直?。▋?nèi)側(cè)保留小部分股直肌），從股直肌間進入，暴露關(guān)節(jié)囊前側(cè)，沿股骨頸長軸縱向切開關(guān)節(jié)囊，牽開關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)內(nèi)。探查發(fā)現(xiàn)頭下存在較厚骨膜嵌入骨折端，頸部骨折塊也有嵌入骨折端，股骨頭部股骨頸后下旋轉(zhuǎn)移位。適當內(nèi)旋位牽引下肢，霍夫曼拉鉤從股骨距下方撬起股骨頭頸部復(fù)位，臨時2mm 克氏針1～2 枚固定，經(jīng)大轉(zhuǎn)子下方向股骨頭方向打入3～4 枚2.5mm 導(dǎo)針，鉆孔，安裝合適長度的空心螺釘（C 臂機電透監(jiān)控手術(shù)過程，骨折達到解剖復(fù)位，空心釘長度合適），按層關(guān)閉各切口，切口不放引流。

術(shù)后24h 常規(guī)使用抗生素預(yù)防切口感染，術(shù)后6h 開始抗凝治療?；贾⑶?，小腿墊枕，指導(dǎo)患者積極足趾、踝關(guān)節(jié)主動鍛煉。股四頭肌靜態(tài)收縮訓練，禁止患肢主動抬大腿動作，指導(dǎo)患肢被動屈髖、屈膝訓練，對極不配合患者，患肢皮牽引保護3 周。術(shù)后每4 周攝片復(fù)查，待骨折線消失后扶拐下地不負重活動，延后4 周患肢逐漸恢復(fù)負重。對伴有糖尿病患者使用胰島素控制血糖至骨愈合。

3 治療結(jié)果

本組21 例，隨訪9 個月～4 年，全部患者在術(shù)后3 個月骨折線消失，4 個月后逐漸恢復(fù)下肢負重，患肢無骨不愈合發(fā)生，6 個月后完全恢復(fù)負重，髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常（達到傷前水平）。2 例分別于術(shù)后27、33 個月出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，X 片提示股骨頭壞死（本組病例隨訪時間仍短）。典型病例見插頁圖1。

圖1 典型病例手術(shù)治療前后X 線片

4 討論

Garden Ⅳ型股骨頸骨折好發(fā)于中青年，大部為高能量損傷引起的骨折，骨折后股骨頭血運破壞嚴重，股骨頸不愈合、股骨頭壞死率極高。本組之所以取得良好療效，深入回歸分析發(fā)現(xiàn)有幾個有利因素。（1）本組對于中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折視為急診手術(shù)，排除手術(shù)禁忌后急診手術(shù)，手術(shù)能在短時間內(nèi)將骨折端、軟組織回復(fù)到原有的位置，減少骨折端移位對周圍組織的損傷，避免了周圍血管長時間扭曲對股骨頸血供的影響；且術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折端仍有明顯出血（離骨折時間越短，斷端滲血越明顯），早期骨折復(fù)位固定有利于骨折端血供重建（對患者原有疾病，需多學科盡早介入聯(lián)合治療，積極治療控制原有疾?。?。Jain 等[3]研究表明，傷后12h 內(nèi)手術(shù)可降低股骨頭壞死的發(fā)生率。（2）本組采用急診雙切口切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，切開復(fù)位可避免閉合復(fù)位骨折端反復(fù)復(fù)位損傷到股骨頭血供及周圍血供，進針點切開可避免肌肉對導(dǎo)針的干擾；再者反復(fù)復(fù)位不當，易發(fā)生醫(yī)源性骨折出現(xiàn)小骨折塊的可能，導(dǎo)致骨折延期愈合、股骨頭壞死的增加。采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，通過切開關(guān)節(jié)囊，清除骨折端周圍血凝塊，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，起到良好減少壓作用，Gautam 等[4]認為，閉合復(fù)位易引起囊內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血管閉塞。（3）本組病例均采用雙切開入路骨折端均達到解剖復(fù)位，從前側(cè)入路能充分顯露出骨折端，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頸近端有較厚骨膜隨著骨折移位骨膜和骨碎片嵌入骨折端。清除斷端骨膜及骨碎片，骨折復(fù)位輕松方便且手術(shù)創(chuàng)傷小；避免在閉合復(fù)位手術(shù)，骨折端中骨折復(fù)位不佳，斷端骨膜及骨碎片嵌插，導(dǎo)致骨折端存在間隙，兩斷端接觸面積減少，不利于骨折端血流重建，影響局部的血供；再者閉合復(fù)位不佳，骨折端的力矩發(fā)生改變，改變股骨頭應(yīng)力點，改變股骨頭的囊內(nèi)壓，容易造成股骨頸骨不愈合、股骨頭壞死塌陷的發(fā)生；據(jù)報道股骨頭壞死的發(fā)生與復(fù)位關(guān)系密切，復(fù)位差引起股骨頭壞死高達43.75%[5-7]。同時采用在外側(cè)切開，方便導(dǎo)針置入，避免閉合復(fù)位反復(fù)多次打入導(dǎo)針，對骨內(nèi)外周圍區(qū)域的主干動脈造成醫(yī)源性損傷。（4）對于股骨頸骨折內(nèi)固定選擇，自1931 年三翼釘固定以來，目前內(nèi)固定物已超過100 多種[8]，目前主流仍選擇空心螺釘固定，本組均采用3～4 枚空心螺釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，對股骨頸殘留血供影響小，對骨折端持續(xù)滑動加壓，有利于骨愈合。（5）對于中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折，本組均指導(dǎo)患者早期主動與被動康復(fù)鍛煉相結(jié)合，使患者功能得到最大恢復(fù)。

總之，中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折為急診手術(shù)病種，排除手術(shù)禁忌證后，需盡早急診手術(shù)。急診切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有操作方便，手術(shù)損傷小，早期對股骨頭進行減壓，對股骨頸血供破壞小，術(shù)中強調(diào)骨折端解剖復(fù)位，可大大提高骨愈合率，降低股骨頭壞死率，術(shù)后指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉，使患者功能得到最大恢復(fù)。