嚴志強 賀文廣 瞿 華 崔 鳳

肝樣腺癌是一種原發(fā)性惡性腫瘤，最常見于胃，稱為胃肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS），是一種較為罕見的特殊類型胃癌。在病理上可見肝細胞癌分化區(qū)和腺癌分化區(qū)，其惡性程度較高，預后較差。該病首次于1985 年由Ishikura命名[1]，查閱近5 年國外文獻，70%為個案報道。國內(nèi)文獻中，趙榮飛等[2]分析了24 例HAS 臨床病理特征和預后，文章指出由于該病少見，診斷依靠病理學，目前手術切除是主要治療手段。由于發(fā)病率低，影像診斷經(jīng)驗缺乏，常導致誤診。筆者回顧性分析了17例經(jīng)手術病理證實的HAS，其中有8 例術前由于經(jīng)驗缺乏而誤診為其他病變，誤診率近50%，可見影像科醫(yī)生對該病認識不足。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集杭州市中醫(yī)院與浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2014 年6 月—2019 年3 月經(jīng)病理證實的17 例HAS，分析患者的臨床資料及CT 圖像特點。

1.2 影像分析 由1 名主治醫(yī)師和1 名主任醫(yī)師分別完成，意見不統(tǒng)一時共同商議決定最終結果。包括腫瘤發(fā)生的部位、是否伴肝轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移數(shù)量、是否伴腹腔淋巴結腫大、是否伴靜脈系統(tǒng)癌栓。

1.3 掃描方法 所有病例均行腹部64 排與128 排螺旋CT 平掃及增強掃描，機器采用GE 公司MEDICAL SYSTEMS 及PHILIPS 公司256iCT 掃描儀?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)CT 平掃后，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑碘佛醇注射液，劑量為1.5mL/kg，速率為3mL/s，30s 行動脈期掃描，60s 行門脈期掃描，110s 行延遲期掃描，管電壓120kV，管電流100～500mA，重建層厚5mm，層距5mm。

2 結果

2.1 臨床資料分析 17 例HAS 中，男13 例，女4例；年齡50～73 歲，平均64 歲。9 例患者就診主訴腹痛，為中上腹鈍痛，病程1～8 個月不等。右上腹脹痛不適5 例，黑便3 例。17 例患者除1 例失訪外，余16例進行了1～42 個月的術后隨訪。

2.2 實驗室檢查結果 采用亞太肝病研究學會肝細胞癌診療指南，將血清甲胎蛋白（α-Fetoprotein，AFP）臨界值定為200ng/mL[3]。腫瘤標記物癌胚抗原參考范圍0～5ng/mL，糖類抗原199 參考范圍0～37U/mL。17 例HAS 中，其中10 例AFP＞200ng/mL，平均值2090ng/mL，占58.8%。其他腫瘤標記物中，癌胚抗原升高者3 例，占17.6%，糖類抗原199 升高者1 例，占5.9%。

2.3 影像學檢查結果 17 例HAS 中，發(fā)生于胃竇10 例（見插頁圖1A、B），占58.8%，胃體3 例，占17.6%，賁門4 例，占23.5%。影像表現(xiàn)為病變處胃壁不規(guī)則增厚17 例，可伴潰瘍形成13 例，漿膜層未見累及0 例，周圍脂肪間隙清楚17 例。增強掃描增厚的胃壁明顯強化。術前診斷肝轉(zhuǎn)移5 例（見插頁圖1C），占29.4%，1 例患者肝內(nèi)見轉(zhuǎn)移灶1 處，其余4例患者肝轉(zhuǎn)移灶≥3 個。以淋巴結短徑≥8mm 視為腫大，胃周淋巴結腫大11 例（見插頁圖1D），占64.7%，經(jīng)術后病理明確轉(zhuǎn)移。有2 例患者腹部增強CT 門脈期靜脈系統(tǒng)內(nèi)見低密度充盈缺損（見插頁圖1E、F），診斷為癌栓，占11.8%。8 例誤診患者中，4 例誤診為胃腺癌，3 例誤診為肝細胞肝癌，1 例誤診為胃間質(zhì)瘤。9 例患者術后復查血清AFP 進行性增高，影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和/或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3 討論

HAS 是一種特殊類型的原發(fā)性胃癌，臨床罕見。除胃以外，肝樣腺癌也見于肺、胰腺、子宮、卵巢等器官[4-5]。根據(jù)文獻報道，HAS 的發(fā)病率為0.38%～0.73%，常見于中老年人群，中位發(fā)病年齡約為60 歲，具有性別差異，男女比例約為2:1[6]。

本組資料中，58.8%的病例發(fā)生于胃竇（10/17），表現(xiàn)為偏心且不均勻增厚的胃壁，部分病例伴有潰瘍形成，CT 增強掃描動脈期明顯強化，門脈期持續(xù)強化，發(fā)病部位及強化方式與文獻報道一致[7]。Fu等[8]學者報道，與胃腺癌的主要鑒別點為HAS 增強掃描后絕對強化度和動/靜脈期CT 值與主動脈CT值之比明顯高于胃腺癌，即HAS 較胃腺癌強化明顯。此外，HAS 患者更容易合并血清AFP 指標升高，早期出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結的平均短徑大于胃腺癌，兩者具有統(tǒng)計學差異[9]。由于HAS 形態(tài)學上更具侵襲性，因此疾病進展快，惡性程度高于胃腺癌。在病理學上，HAS 最常見的Borrmann 分型為Ⅲ型，而胃腺癌常見于Ⅱ型，可以鑒別。HAS 還需與胃原發(fā)性淋巴瘤相鑒別。影像上，兩者都表現(xiàn)為胃壁增厚，但胃淋巴瘤為黏膜固有層和黏膜下淋巴組織的病變，且多見腎門水平以下腹膜后區(qū)淋巴結腫大[10]，而HAS 轉(zhuǎn)移淋巴結多局限于胃周。HAS 累及胃壁致其僵硬，蠕動減弱，而淋巴瘤雖累及胃壁但較柔軟，且增強掃描強化程度低于HAS，典型病例可以鑒別。

本組資料中有3 例誤診為原發(fā)性肝癌，誤診率17.6%（3/17），究其原因，一方面忽略了肝細胞癌通常有肝硬化等病史而只注重血清AFP 指標，另一方面誤診病例中伴發(fā)的靜脈系統(tǒng)癌栓也是干擾因素，誤導醫(yī)師將原發(fā)腫瘤定位于肝臟。蔡豐等[11]指出，HAS 細胞具有嗜肝性，因此容易繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤與靜脈系統(tǒng)癌栓。Terracciano 等[12]報道，胃腺癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)病率為2.5%。本組資料中，有5 例患者術前影像檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)過術后或穿刺活檢病理明確診斷，肝轉(zhuǎn)移率高于胃腺癌。本組資料中，血清AFP指標升高10 例，占58.8%（10/17），與文獻報道基本一致[13]。所有患者均無肝細胞肝癌、肝硬化及肝炎等病史。HAS 發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，腫瘤細胞與肝細胞肝癌細胞從形態(tài)學鑒別困難，免疫組化標記物亦有交叉，導致兩者影像表現(xiàn)類似，若臨床實驗室檢查提示血清AFP 指標升高，結合影像學檢查提示肝臟腫塊，術前很容易誤診為原發(fā)性肝癌。任為正等[14]文章顯示，HAS 術后中位生存期為12 個月，約半數(shù)患者于術后12 個月內(nèi)死亡。本組患者除1 例失訪外，其他16 例患者均在手術出院后進行了常規(guī)隨訪，時間1～42 個月，有9 例因腫瘤復發(fā)和/或肝轉(zhuǎn)移繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

圖1 胃肝樣腺癌CT 影像特征

本組資料中有4 例誤診為胃腺癌、1 例誤診為胃間質(zhì)瘤，分析原因發(fā)現(xiàn)，由于患者血清AFP 指標升高不明顯且無肝轉(zhuǎn)移等情況而導致術前誤診。由此可見，全面而準確的閱片對影像診斷醫(yī)師尤為重要。與此同時還應對疾病的臨床表現(xiàn)和病理生理過程有所了解。部分胃腺癌也會有血清AFP 指標升高的情況出現(xiàn)。目前的觀點認為，由于胃和肝同樣起源于胚胎時期的前腸，胃癌在發(fā)生發(fā)展過程中部分細胞出現(xiàn)了肝細胞定向分化，肝樣細胞分泌AFP 所致[15]。因此病理學上有產(chǎn)甲胎蛋白胃癌這一概念。HAS 與產(chǎn)甲胎蛋白胃癌兩者的主要區(qū)別為HAS 鏡下形態(tài)學可見胃腺癌分化區(qū)和肝細胞分化區(qū)，而后者則需血清AFP 指標＞20ng/mL 或免疫組化AFP 陽性[16]。

綜上所述，HAS 好發(fā)于中老年男性，典型表現(xiàn)為胃竇或胃體小彎側偏心性厚壁腫塊，常伴血清AFP指標升高且早期易出現(xiàn)胃周淋巴結和肝臟轉(zhuǎn)移。影像學表現(xiàn)符合胃癌且臨床伴有血清AFP 指標明顯升高的患者需要考慮到HAS 的可能。當發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時與原發(fā)性肝癌的主要鑒別點為是否有肝炎及肝硬化病史。