胡秀良 王建超 余成誠(chéng) 苗旭東 畢大衛(wèi) 張豌婷

腓骨肌腱滑脫癥臨床中較少見，多因運(yùn)動(dòng)或外傷引起[1]，常表現(xiàn)外踝部位的瘀青和腫脹，局部壓痛等癥狀，查體可在患肢外踝前上方觸診到條索狀的滑動(dòng)肌腱，屈膝足內(nèi)外翻活動(dòng)能聽及“咔哧”之彈響聲[2-3]。常因其診斷困難，病史往往較長(zhǎng)[4]，治療不及時(shí)后患者踝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)腫脹，影響工作和生活。筆者采用患者自體腓骨長(zhǎng)肌肌腱結(jié)合帶線錨釘治療腓骨肌腱滑脫患者13 例，術(shù)后隨訪獲得滿意的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年10 月—2018 年7 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院診治的腓骨肌腱滑脫癥[1]患者13 例；男9 例，女4 例；左肢3 例，右肢10 例；年齡（39.0±4.3）歲；病程（2.1±0.7）年。排除手術(shù)禁忌證，無(wú)踝關(guān)節(jié)骨折、踝關(guān)節(jié)腫瘤、激素治療等病史。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)治療 患者入院后擇期行自體腓骨長(zhǎng)肌肌腱轉(zhuǎn)移并結(jié)合帶線錨釘手術(shù)。患者麻醉實(shí)施成功后，取側(cè)臥位，患肢綁氣囊止血帶，下肢消毒、鋪巾。取患肢外踝處做長(zhǎng)6～8cm 弧形狀切口。逐層切開分離皮膚皮下組織，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱，探查支持帶及其下方骨—纖維溝情況；探查腓骨肌腱，有肌腱撕裂情況，予以肌腱縫合線修補(bǔ)腓骨肌腱（見插頁(yè)圖1-2）；并于腓骨長(zhǎng)肌切取直徑約3mm、長(zhǎng)約4cm 肌腱，準(zhǔn)備重建腓骨腱鞘及支持帶。用1 枚錨釘（強(qiáng)生公司，批號(hào)212032）固定在跟骨肌腱溝的下方，將取下的腓骨長(zhǎng)肌腱稍折疊后，一端用錨釘尾線縫合固定（見插頁(yè)圖3），并于腓骨后緣鉆出骨隧道，肌腱另一端穿出骨隧道后拉緊，但避免過度繃緊，將其折返后與自身縫合加固。錨釘重建修補(bǔ)腓骨肌腱支持帶，予以加固（見插頁(yè)圖4）。屈伸踝關(guān)節(jié)，腓骨肌腱無(wú)脫位及彈響。沖洗后依層縫合各手術(shù)切口，使用無(wú)菌敷料覆蓋，加壓包扎。

圖1 腓骨肌腱撕裂

圖2 縫補(bǔ)腓骨肌腱

圖3 腓骨肌腱轉(zhuǎn)移固定

圖4 修補(bǔ)加固支持帶

術(shù)后支具或石膏中立位固定，患肢抬高，術(shù)后宣教，常規(guī)予以消腫止痛、切口換藥拆線等處理；早期指導(dǎo)患者抬腿、屈膝等練習(xí)避免肌肉萎縮，石膏托固定4～6 周，拆除石膏后可負(fù)重行走，并行功能鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月基本恢復(fù)正常工作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為10～16 個(gè)月，平均12 個(gè)月。隨訪患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。應(yīng)用Mazur 踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià):優(yōu)：＞90 分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；良好：80～89 分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：70～79 分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度達(dá)正常的1/2，正常步態(tài)；差：＜70 分，行走或靜息時(shí)疼痛，活動(dòng)度達(dá)正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

13 例患者均未出現(xiàn)切口感染，未發(fā)現(xiàn)肌腱再次滑脫等情況。Mazur 踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定顯示，優(yōu)11 例，良好2 例，優(yōu)良率100%，平均分為（91.75±3.46）分。

3 討論

腓骨肌腱有腓骨長(zhǎng)、短肌腱組成，解剖發(fā)現(xiàn)其穿行在外踝后下方腱溝內(nèi)，上方有支持帶經(jīng)過外踝至跟骨間形成骨—纖維隧道，約束腓骨肌腱于隧道中，防止肌腱的滑脫，但由于解剖的變異，肌腱溝可出現(xiàn)變淺甚至無(wú)肌腱溝[6-7]，或由于外傷暴力后踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)肌腱溝結(jié)構(gòu)的變化，從而使腓骨肌腱改變?cè)瓉淼恼＝馄赎P(guān)系，發(fā)生滑脫[8]。腓骨肌腱滑脫常伴有腓骨短肌的撕裂，本次收集的13 例患者中有8 例患者伴腓骨短肌肌腱撕裂。腓骨肌腱滑脫癥的病史往往較長(zhǎng)，行走或運(yùn)動(dòng)過程中足的背伸、內(nèi)外翻等誘發(fā)肌腱的反復(fù)活動(dòng)而破壞腓骨肌上方支持帶，肌腱與外踝產(chǎn)生機(jī)械摩擦，從而使其撕裂，可造成繼發(fā)損傷。

腓骨肌腱滑脫癥急性期診斷較為困難，早期往往因外踝局部的腫脹疼痛、活動(dòng)受限而更多地去關(guān)注是否存在踝關(guān)節(jié)的骨折，而忽視對(duì)肌腱受損情況的探究，此外，臨床實(shí)踐中對(duì)急性期肌腱滑脫癥是否先需要手術(shù)干預(yù)還有爭(zhēng)論[4，9]。劉紅露等[10]報(bào)道早期予以手法復(fù)位夾板固定的非手術(shù)方法治療腓骨肌腱滑脫28 例，取得滿意的臨床效果。慢性肌腱滑脫癥多病史較長(zhǎng)，后期結(jié)合患者的癥狀、骨科查體及前期的輔助檢查，多可做出正確的診斷；且目前大部分學(xué)者認(rèn)同慢性的、習(xí)慣性的滑脫病患有明確的手術(shù)指征[11-14]，患者亦有較強(qiáng)的手術(shù)意愿。對(duì)于慢性腓骨肌腱滑脫癥手術(shù)診治手段目前也有了一些臨床報(bào)道，例如采用骨阻擋、肌腱組織修復(fù)或重建等，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，尚存在骨的不愈合等風(fēng)險(xiǎn)[15]。本組采用自體腓骨長(zhǎng)肌肌腱轉(zhuǎn)移結(jié)合帶線錨釘治療腓骨肌腱滑脫癥，取材方便，無(wú)需增加其他部位手術(shù)切口，手術(shù)操作簡(jiǎn)便[16]。本組13 例患者M(jìn)azur 踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯示優(yōu)11 例，良好2 例，優(yōu)良率達(dá)100%，術(shù)后無(wú)肌腱再次脫位，有助于患者足踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，患者的踝關(guān)節(jié)功能及腫痛的程度明顯改善，值得臨床推廣。