黃明可，孟凡毅

(開封市中心醫(yī)院 眼科， 河南 開封 471400)

規(guī)律運(yùn)動(dòng)可延緩或阻止2型糖尿病進(jìn)展[1]對(duì)改善血糖控制，降低心血管危險(xiǎn)因素，降低體重，改善患者生活質(zhì)量等方面作用突出[2]。作為2型糖尿病的重要微血管病變，視網(wǎng)膜疾病(DR)是20～64歲工作年齡人群視力損害的主要原因，雖然更高水平的運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致更低水平的糖尿病微血管發(fā)病率[3-4]，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度與DR的嚴(yán)重程度呈反比[5]。但是在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)患者中，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為[6-7]：高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)是嚴(yán)重非增殖性DR及不穩(wěn)定性PDR發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素；存在PDR的患者禁忌運(yùn)動(dòng)。目前尚缺乏有關(guān)體力活動(dòng)對(duì)PDR患者在玻璃體積血發(fā)生中的作用方面的報(bào)道。

國際體力活動(dòng)量表(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)[8]是針對(duì)中青年患者健康與運(yùn)動(dòng)相關(guān)研究的常用方法，其共分為：工作時(shí)間相關(guān)體力運(yùn)動(dòng)，交通相關(guān)體力運(yùn)動(dòng)，家務(wù)相關(guān)體力活動(dòng)、鍛煉及休閑相關(guān)體力運(yùn)動(dòng)、靜坐時(shí)間五部分。本研究希望采用國際體力活動(dòng)量表(IPAQ)對(duì)PDR患者進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)比發(fā)生玻璃體積血與無明顯玻璃體積血的PDR患者不同體力活動(dòng)形式及強(qiáng)度的差異，探討體力活動(dòng)對(duì)無明顯纖維組織增生 PDR患者的安全性及潛在價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年6月至2018年6月首次在開封市中心醫(yī)院開封眼病醫(yī)院就診的所有DR患者均進(jìn)行進(jìn)行完整的眼科檢查及全身檢查，將經(jīng)熒光血管造影(FFA)、眼底照相、眼部超聲、必要時(shí)玻璃體切除手術(shù)明確診斷為PDR的患者67例，其中31例無明顯玻璃體積血PDR患者為對(duì)照組，36例合并玻璃體積血患者為研究組。

1.2方法 記錄性別、年齡、病程、最佳矯正視力(BCVA)，空腹測(cè)量身高和體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)，采用住院期間測(cè)量血壓平均值為患者收縮壓及舒張壓(mmHg)，實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹(FPG)及餐后血糖(PPG)測(cè)定為葡萄糖氧化酶法: 糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定為微柱法；膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)測(cè)定采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；復(fù)方托吡卡胺滴點(diǎn)眼液充分散瞳后行眼底彩色照相必要時(shí)行FFA造影、眼部超聲檢查。

納入單眼或雙眼經(jīng)常規(guī)眼底檢查、FFA檢查明確診斷為PDR，對(duì)早期玻璃體積血(<1月)患者待積血吸收玻璃體混濁減輕后行FFA檢查或行玻璃體切除后明確診斷為PDR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有內(nèi)眼手術(shù)史；②既往有視網(wǎng)膜激光光凝史；③既往有抗VEGF治療史；④明確有纖維血管組織增生牽拉視網(wǎng)膜者；⑤合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞或其他眼底病者；⑥最佳矯正視力(研究組為玻璃體積血切除術(shù)后第3天最佳矯正視力)小于0.3；⑦嚴(yán)重精神功能障礙及認(rèn)知功能下降無法完成問卷調(diào)查者或問卷調(diào)查不配合者；⑧合并嚴(yán)重心腦血管等全身病變者；⑨合并活動(dòng)受限者。

1.3體力活動(dòng)評(píng)估 將IPAQ翻譯成中文形式，問卷調(diào)查均為同一熟練掌握IPAQ醫(yī)師面對(duì)面，充分與患者溝通、解釋，使患者對(duì)不同運(yùn)動(dòng)形式及活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度等充分理解并簽署知情同意書后完成，并玻璃體積血發(fā)生前患者的不同運(yùn)動(dòng)形式及活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)各部分體力活動(dòng)的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率預(yù)估代謝當(dāng)量(MET)并計(jì)算能量消耗[1 MET≈4.184 kJ/(kg·h)][9]。

2 結(jié) 果

2.1出血誘因 本研究67例，其中31例無明顯出血PDR患者納入對(duì)照組，36例合并玻璃體積血患者納入研究組。對(duì)36例玻璃體積血患者出血誘因調(diào)查未見體力活動(dòng)直接誘發(fā)玻璃體出血病例，僅1例在玻璃體積血發(fā)生后步行導(dǎo)致出血加重。出血誘因包括勞累、飲酒、發(fā)熱、情緒波動(dòng)等，明確具有誘因誘發(fā)玻璃體積血的病例占30.6%，其余69.4%患者無明顯誘因發(fā)生玻璃體出血。見表1。

表1 PDR患者玻璃體積血誘因及比例

2.2基線特征 研究組糖尿病病程為(11.4±4.9)年，對(duì)照組糖尿病病程為(10.7±7.2)年，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；玻璃體積血切除術(shù)后兩組間最佳矯正視力無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組年齡，睡眠時(shí)間分別為(53.9±9.4)歲，(52.5±15.2)h/周小于對(duì)照組的(60.02±8.4)歲，(60.3±12.1) h/周(P<0.05)；研究組的BMI、甘油三酯、收縮壓明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3體力活動(dòng) 研究組大量患者部分體力活動(dòng)缺失,僅3例(8.3%)患者參加重體力活動(dòng)，顯著低于對(duì)照組的25例(80.6%)；66.7%玻璃體積血患者缺失出行及家務(wù)相關(guān)體力活動(dòng)，58.3%研究組缺失工作、休閑及運(yùn)動(dòng)相關(guān)體力活動(dòng)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中3例患者全天幾乎無任何形式活動(dòng)，無法統(tǒng)計(jì)出各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)間。研究組中、重度體力活動(dòng)、總體力活動(dòng)、能量消耗、休閑及運(yùn)動(dòng)相關(guān)體力活動(dòng)時(shí)間及人數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組基線資料比較

注：*，積血吸收玻璃體混濁減輕后或玻璃體積血切除術(shù)后第3天最佳矯正視力

表3 兩組運(yùn)動(dòng)時(shí)間及能量消耗

3 討 論

研究顯示體力活動(dòng)不足可加重胰島素抵抗、高血脂，高血壓病情并損傷微血管功能，特別是在糖尿病患者人群，體力活動(dòng)不足還可改變體內(nèi)細(xì)胞因子水平，從而損傷血管內(nèi)皮，加重糖尿病微血管病變[3-4，10-11]。更高的活動(dòng)水平與更低的微血管病變顯著相關(guān)[3]，體力活動(dòng)不足程度與DR的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[5]。體力活動(dòng)對(duì)控制糖尿病，延緩DR發(fā)生及進(jìn)展有益，但是目前相關(guān)研究主要集中于單純糖尿病及非增殖期DR患者人群，對(duì)PDR患者研究較少，本研究主要對(duì)無明顯纖維組織增生PDR患者進(jìn)行體力活動(dòng)的安全性研究，是對(duì)既往研究的補(bǔ)充。結(jié)果顯示體力活動(dòng)對(duì)PDR患者玻璃體積血的發(fā)生無明顯誘發(fā)作用，且研究組患者總體力活動(dòng)時(shí)間、能量消耗、休閑、運(yùn)動(dòng)及出行相關(guān)體力活動(dòng)時(shí)間及人數(shù)比例均顯著低于對(duì)照組。特別是中、重體力活動(dòng)時(shí)間及能量消耗明顯減少，參加中、重體力活動(dòng)人數(shù)比例嚴(yán)重下降，提示體力活動(dòng)對(duì)無明顯纖維組織增生PDR患者可能是安全的，即使參加中、重度體力活動(dòng)仍不增加玻璃體積血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且低體力活動(dòng)時(shí)間可能是PDR患者發(fā)生玻璃體積血的危險(xiǎn)因素。這與Wadén等[11]的研究結(jié)基本一致，該研究認(rèn)為低鍛煉運(yùn)動(dòng)頻率及低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)間是PDR高度獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

靜坐狀態(tài)包括靜坐、看電視、臥床等，患者處于安靜狀態(tài)能量消耗水平，長時(shí)間處于靜坐狀態(tài)可導(dǎo)致胰島素抵抗加重、微血管損傷，全因病死率增加[10，12-13]。 靜坐狀態(tài)與代謝綜合征顯著相關(guān)，即使排除運(yùn)動(dòng)等因素仍有意義[14]。隨著胰島素抵抗、微血管損傷，代謝紊亂加重勢(shì)必增加包括DR在內(nèi)的糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展，靜坐時(shí)間延長與威脅視功能的DR發(fā)生顯著相關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示無明顯纖維組織增生的PDR患者中患者靜坐時(shí)間均較長，且玻璃體積血患者較對(duì)照組患者靜坐時(shí)間明顯延長，靜坐可損傷微血管，隨著靜坐時(shí)間延長患者微血管可能更加脆弱，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

睡眠障礙對(duì)糖尿病的進(jìn)展有加重作用，其作用強(qiáng)度比得上傳統(tǒng)糖尿病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[15]。睡眠不足可加重炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)生成，加速動(dòng)脈粥樣硬化[16]，這可能是睡眠障礙導(dǎo)致糖尿病進(jìn)展的原因之一。睡眠時(shí)間與中度DR呈“u”形相關(guān)，失眠、睡眠質(zhì)量下降均與威脅視力的DR正相關(guān)。本研究顯示無明顯纖維組織增生的PDR患者中玻璃體積血患者較對(duì)照組患者睡眠時(shí)間顯著縮短，睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量在DR進(jìn)展中的作用值得進(jìn)一步研究。

體力活動(dòng)不足、靜坐時(shí)間延長、睡眠時(shí)間縮短對(duì)DR的影響已有較多陽性研究結(jié)果，其可通過胰島素抵抗加重、微血管損傷、體重增加、內(nèi)環(huán)境紊亂、血脂異常、血糖、血壓波動(dòng)等方式加重PDR進(jìn)展，而不良生活習(xí)慣(勞累、飲酒、發(fā)熱、情緒波動(dòng))等可導(dǎo)致血壓、血糖、內(nèi)環(huán)境短期劇烈波動(dòng)，從而誘發(fā)玻璃體積血。本研究結(jié)果顯示玻璃體積血患者BMI、血脂、血壓均高于對(duì)照組，其結(jié)果可能是用藥不足及不良生活方式(包括體力活動(dòng)不足、靜坐時(shí)間延長、睡眠時(shí)間縮短)共同作用的結(jié)果。故在合理用藥的同時(shí)對(duì)PDR 患者進(jìn)行積極的生活方式教育，適度增加體力活動(dòng)，減少靜坐，改善睡眠時(shí)間及質(zhì)量可能是安全有益的。

盡管目前大部分研究結(jié)果均顯示運(yùn)動(dòng)對(duì)減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展有益，但是仍有部分研究結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)對(duì)DR的作用具有性別差異[17]，運(yùn)動(dòng)對(duì)DR無顯著相關(guān)性[18]，甚至運(yùn)動(dòng)對(duì)PDR患者具有低度風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。故在對(duì)PDR患者開具運(yùn)動(dòng)處方及相關(guān)教育時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，在無大量纖維組織增生及視網(wǎng)膜脫離的PDR人群，進(jìn)一步加強(qiáng)輕中度體力活動(dòng)，適度增加中、重度體力活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間可能更加合理，應(yīng)避免出現(xiàn)體力活動(dòng)不足影響糖尿病及其并法癥的控制以及不合理運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的糖尿病及其并發(fā)癥加重。其次，目前相關(guān)研究多采用問卷調(diào)查方式，但是不同年齡及教育背景均可導(dǎo)致不同個(gè)體對(duì)體力活動(dòng)量的理解不同，從而導(dǎo)致誤差出現(xiàn)。本研究盡量降低該誤差，但是鑒于本研究樣本量較小，其結(jié)果僅是對(duì)體力活動(dòng)與PDR玻璃體積血影響的初步探討，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量，同時(shí)采用可穿戴設(shè)備較為客觀的測(cè)量儀器進(jìn)一步研究。