隋忠元　王光達(dá)

【摘要】目的：研究不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的影響。方法：選取我院2018年3月-2019年3月收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例，行隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組29例、觀察組29例。對(duì)照組行靜脈鎮(zhèn)痛方式，觀察組行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式。記錄兩組患者的術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h的VAS評(píng)分，對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛程度，并通過對(duì)比兩組患者主動(dòng)下床活動(dòng)的時(shí)間以及術(shù)側(cè)膝節(jié)主動(dòng)屈伸情況判斷術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)速度。結(jié)果：觀察組VAS評(píng)分均比對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）：觀察組術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間比對(duì)照組短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度大，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)論：對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者行續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，能夠快速緩解患者術(shù)后疼痛程度，加快患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)速度。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);快速康復(fù);靜脈鎮(zhèn)痛;連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0171-01

面對(duì)全球人口老齡化日益嚴(yán)重，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)數(shù)量逐年增加，但術(shù)后的疼痛不僅造成患者感官上的痛苦，也極大地影響了患者康復(fù)進(jìn)程。隨著快速康復(fù)理念（FST）這一新型的促康復(fù)模式在臨床的推廣，對(duì)患者圍手術(shù)期實(shí)施有效的疼痛管理與干預(yù)，最大程度的降低由疼痛帶來生理及心理上的不適，加快康復(fù)速度，這成為臨床醫(yī)生近年研究的熱點(diǎn)。目前臨床上使用較多的是硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法以緩解患者的術(shù)后疼痛感。本研究選取我院58例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分別行靜脈鎮(zhèn)痛方式和連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，分析不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)速度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年3月-2019年3月我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為2組，各29例。對(duì)照組男13例，女16例;年齡45-76歲，平均年齡（60.15±10.63）歲;體重45-83kg，平均體重（68.64±12.11）kg。觀察組男15例，女14例，年齡46-77歲，平均年齡（61.25±11.23）歲;體重43-80kg，平均體重（69.54±12.86）kg。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單膝關(guān)節(jié)置換患者;②符合相關(guān)手術(shù)及麻醉適應(yīng)癥;③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次所用藥物過敏;②先天性神經(jīng)肌肉疾病;③過度肥胖，BMI> 35kg/m²;④合并重要器官器質(zhì)性變化;⑤凝血功能障礙。

1.3方法

所有患者在麻醉前均行監(jiān)護(hù)ECG、Sp02及持續(xù)面罩吸氧，兩組患者均使用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺間隙L3-4，腰麻藥物為0.5%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090271）3ml，在頭側(cè)3cm左右放置硬膜外管，在術(shù)后行泵注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163405）鎮(zhèn)靜，手術(shù)結(jié)束后將硬膜外導(dǎo)管拔出。對(duì)照組行靜脈鎮(zhèn)痛方式，使用韓國奧美機(jī)械式輸注泵進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛輸液，靜脈鎮(zhèn)痛泵組成：30μg/kg的芬太尼（

江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）、5mg的鹽酸托烷司瓊（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173339）與100ml的生理鹽水的混合液。2ml/次，次/h，10min/次。觀察組行連續(xù)骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛麻醉方式，在患者腰硬聯(lián)合麻醉前進(jìn)行股神經(jīng)置管?；颊呷耸中g(shù)室后在患肢的腹股溝韌帶2cm左右的股動(dòng)脈外側(cè)1cm處進(jìn)行穿刺。使用購于德國寶雅醫(yī)療的PAJUNK型號(hào)的神經(jīng)刺激器聯(lián)合同一公司的編號(hào)531151-31A的可留置神經(jīng)叢阻滯套件通過穿刺點(diǎn)進(jìn)行股神經(jīng)定位，根據(jù)患者反應(yīng)設(shè)置其電流，將電流設(shè)置為2Hz、1mA，若患者的股四頭肌收縮膝蓋有跳動(dòng)跡象，將電流調(diào)整為0.3mA。若患者肌肉仍有肌肉收縮反應(yīng)式，可行固定穿刺針，放置套件自帶的導(dǎo)管于套管前端5cm左右。置管結(jié)束后，20ml的0.5%羅哌卡因經(jīng)導(dǎo)管給藥，20-30min后，測定患者的小腿內(nèi)側(cè)和大腿前側(cè)的痛覺，全部消失則為導(dǎo)管位置滿意。術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛方式，使用韓國奧美機(jī)械式輸注泵進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛輸液，持續(xù)輸注Sml/h的0.2%羅哌卡因，Sml/次，鎖定時(shí)間為30min。所有患者若術(shù)后仍有較為嚴(yán)重的疼痛感，醫(yī)生可根據(jù)患者疼痛情況肌肉注射50mg的哌替啶或者口服200mg的西樂葆。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）靜態(tài)疼痛和運(yùn)動(dòng)疼痛程度。行疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定，0-10分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛程度越嚴(yán)重。（2）術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)速度分為兩部分分別為患者下床活動(dòng)的時(shí)間以及術(shù)側(cè)膝節(jié)主動(dòng)屈伸情況。其中記錄下床活動(dòng)的時(shí)間為：患者術(shù)后12h、24h、48h、72h由患者主管護(hù)士及康復(fù)師在醫(yī)生指導(dǎo)下輔助患者站立，若患者可配合則予以保護(hù)下床站立、并鼓勵(lì)其活動(dòng)，并記錄時(shí)間。術(shù)側(cè)膝節(jié)主動(dòng)屈伸情況通過主管醫(yī)師在患者術(shù)后12h、24h、48h、72h、1周查看患者病情時(shí)使用專用關(guān)節(jié)角度量角器記錄患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以x±s表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度

觀察組不同時(shí)期及不同狀態(tài)下的VAS評(píng)分均比對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)速度

術(shù)側(cè)膝節(jié)主動(dòng)屈伸情況對(duì)照組患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，差異有顯著性（P<0.05），具體見表2。

兩組患者手術(shù)后可主動(dòng)下床活動(dòng)的時(shí)間為：對(duì)照組3.55±0.72d，觀察組為2.61±0.82d，對(duì)照組患者可主動(dòng)下床活動(dòng)的時(shí)間較短，差異有顯著性（P<0.05）。

3討論

FST理念是由丹麥學(xué)者Henrik Kehlet于2001年提出，其核心理念是在圍手術(shù)期通過各種經(jīng)過證實(shí)有效的方法干預(yù)以減少患者各種應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后快速的康復(fù)。而在關(guān)節(jié)外科加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery AfterSurgery，ERAS）這一理念則是將外科手術(shù)醫(yī)生、麻醉、康復(fù)、護(hù)理有機(jī)的組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，在圍手術(shù)期共同協(xié)作依據(jù)患者病情選擇適合的治療方案，促進(jìn)患者快速恢復(fù)的治療歷程。國內(nèi)外的臨床研究均證實(shí)疼痛是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的主要因素，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛多集中于術(shù)后1-3d，且疼痛劇烈，運(yùn)動(dòng)時(shí)尤甚，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，尤其是下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。手術(shù)后的疼痛給還對(duì)患者心理造成巨大的傷害，嚴(yán)重降低了患者對(duì)于手術(shù)康復(fù)訓(xùn)練、抗凝等治療的依從性降低，影響治療效果，加大了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制疼痛成為治療團(tuán)隊(duì)必須有效解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組靜息狀態(tài)和鍛煉狀態(tài)的不同時(shí)間段的疼痛評(píng)分均比對(duì)照組低，且運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，表明，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果更好，且更有利于下肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。大量研究證明若達(dá)到完全讓膝關(guān)節(jié)痛覺消失，需對(duì)支配機(jī)體膝關(guān)節(jié)神經(jīng)功能的股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)進(jìn)行完全阻斷，但多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者反映的是膝后部疼痛，所以證明術(shù)后鎮(zhèn)痛可以不進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻斷。而本研究中連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式的原理則是在全身麻醉前進(jìn)行股神經(jīng)置管，進(jìn)行神經(jīng)阻斷，且又向?qū)Ч苤凶⑸淞_哌卡因確定麻醉效果，確定導(dǎo)管的位置是否準(zhǔn)確，若位置準(zhǔn)確則會(huì)在術(shù)后及術(shù)后恢復(fù)中起到麻醉的作用，從而緩解患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛程度，加快術(shù)后肢體恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，能夠快速緩解患者術(shù)后疼痛程度，提高患者術(shù)后恢復(fù)速度，值得大力推廣。