達志河

（甘肅省武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后交通性腦積水（Communicating hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage 以下簡稱aSAH-CHP），是指腦脊液大量積存于腦組織中，造成腦室系統(tǒng)或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴大為主要特征的病癥，是aSAH后三大并發(fā)癥之一。根據(jù)發(fā)病時間分為急性腦積水（0～3d）、亞急性腦積水（4～13d）、慢性交通性腦積水（＞14d）[1]。臨床主要表現(xiàn)是“智能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁”三聯(lián)征，頭顱CT 可見擴大的腦室系統(tǒng)。aSAH-CHP 是神經(jīng)外科常見病證，具有高致殘率、高死亡率，可造成嚴重的神經(jīng)功能及認知功能損害，影響患者的生活質(zhì)量及預后[2]。本次研究觀察自擬消水飲治療aSAH-CHP 患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2018 年1 月至2019 年12 月在武威市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的aSAH-CHP 患者82 例，采用隨機數(shù)字法將所有患者分為觀察組和對照組各41 例。觀察組男性25 例，女性16 例，年齡45～75歲，平均（59.27±5.76）歲，其中行腦室-腹腔分流術(shù)者17 例，腦室外引流者10 例，腰大池-腹腔分流術(shù)14 例。對照組男性28 例，女性13 例，年齡45～73歲，平均（57.43±6.38）歲，其中行腦室-腹腔分流術(shù)者16 例，腦室外引流者12 例，腰大池-腹腔分流術(shù)13 例。本次研究已通過武威市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。2 組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]擬定：（1）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：發(fā)病急驟，常伴劇烈頭痛、嘔吐，多有腦膜刺激征，腰穿腦脊液呈血性，顱腦CT 或MRI 檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有明顯出血；（2）SAH 后形成交通性腦積水（CHP）：發(fā)生在SAH 后的2 天～3 周，具有典型的三聯(lián)征（智能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁），伴有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀；（3）影像學特征：①腦室擴大，②兩側(cè)腦室額角間距∶顱內(nèi)最大橫徑＞45%，③三腦室呈球形或橢圓形擴張，④側(cè)腦室或額角周圍出現(xiàn)腦蛋白質(zhì)水腫帶（俗稱戴帽現(xiàn)象），⑤腦脊液循環(huán)通路無梗阻。

1.3 納入標準

（1）急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，并已行介入栓塞、開顱動脈瘤夾閉等針對性治療；（2）患者癥狀、體征、影像學表現(xiàn)、腰穿腦脊液壓力及檢驗結(jié)果，符合交通性腦積水診斷；（3）患者交通性腦積水均行分流手術(shù)治療；（4）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后存活＞2 周；（5）年齡在20 至80 歲之間；6）患者家屬已簽署治療知情同意書。

1.4 排除標準

（1）SAH 前已經(jīng)存在腦積水者；（2）SAH 前已經(jīng)存在神經(jīng)功能障礙者；（3）腦萎縮患者；（4）有心、肝、肺、腎等嚴重基礎(chǔ)疾病者。

1.5 治療方法

對照組采用常規(guī)治療，適度脫水以控制顱內(nèi)壓，氣管插管行機械通氣，預防肺部感染、泌尿系感染、消化道出血和下肢靜脈血栓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂以及適當給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物。觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加入消水飲水煎劑（由我院中藥房制劑室統(tǒng)一煎制）口服或鼻飼，1 劑/d，200mL/劑，14d 為1 個療程，連續(xù)給藥4～6 個療程。消水飲組成：茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，白術(shù)15g，蘇梗10g，藿香10g，砂仁10g，佛手10g，烏梅6g，桂枝6g，焦山楂10g、焦麥芽10g、焦神曲10g。

1.6 觀察指標

治療結(jié)束后，觀察治療前后：1）神經(jīng)功能缺損情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]進行評估，共含有11 個評估項目，得分在0-42 分之間，分數(shù)越高，提示神經(jīng)功能缺損情況越嚴重；2）腦積水消失情況，采用Gado 記分法[5]進行評估，如果側(cè)腦室+第三腦室+腦溝分數(shù)≥3 分，則提示有交通性腦積水；3）預后情況，采用格拉斯哥預后評分（GOS）[6]進行評估，5 分表示恢復良好，可以正常工作和生活，4 分表示輕度殘疾，可以獨立生活，需要在保護下參與工作，3 分表示重度殘疾，雖意識清醒，但生活不能自理，需要照料，2 分表示植物行生存，長期處于昏迷狀態(tài)，或僅有最小反應（如眼睛能睜開），1 分表示死亡。

1.7 療效標準

依據(jù) 《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]“中風病臨床研究指導原則”擬定，采用尼莫地平法計算療效，總有效率=（本組例數(shù)-無效）/本組例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較

治療結(jié)束后，觀察組總有效率為90.24%，對照組為78.05%，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2 組患者NIHSS 評分比較

治療前，2 組患者NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，2 組患者NIHSS 評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者NIHSS 評分比較（）

表2 2 組患者NIHSS 評分比較（）

注：#表示與本組治療前比較，P＜0.05；* 表示與對照組比較，P＜0.05

2.3 2 組患者腦積水消失情況比較

治療結(jié)束后，觀察組腦積水消失率為90.24%，對照組為78.05%，觀察組腦積水消失率優(yōu)于對照組（P＞0.05），見表3。

表3 2 組患者腦積水消失情況比較（例）

2.4 2 組患者預后情況比較

治療前，2 組患者GOS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療結(jié)束后，2 組患者GOS 評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者GOS 評分比較（）

表4 2 組患者GOS 評分比較（）

注：#表示與本組治療前比較，P＜0.05；* 表示與對照組比較，P＜0.05。

3 討論

根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后交通性腦積水（aSAH-CHP）的臨床表現(xiàn)，本病屬于中醫(yī)學“中風”范疇。筆者認為離經(jīng)之血便為瘀血，瘀血阻滯于腦竅，津液輸布障礙，形成本病，正如《金匱要略》言“血不利則為水”，《血證論》 云：“須知痰水之壅，由瘀血使然”。瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡阻隔，水道不利，在疾病初期“血瘀”為主要致病因素[7]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾主運化水濕，水濕內(nèi)停日久，困遏脾陽，脾陽不振，脾氣虧虛，水濕泛濫。水瘀清竅，清陽不升，濁陰不降，故該病日久主要表現(xiàn)為“脾虛水泛，腦竅不通”，本虛標實，虛實夾雜，從而確立該病治法為“健脾利水，溫陽化氣”。

基于以上對aSAH-CHP 病因病機、治法的認識，結(jié)合“脾貴在運，而不在補”的臟腑特征，我科根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在經(jīng)方“五苓散”的基礎(chǔ)上加減而成消水飲，方中藿香、澤瀉醒脾和胃、行氣利濕為君藥；蘇梗、砂仁健運脾胃，化濕行氣，茯苓、豬苓利水滲濕，四位臣藥皆入脾經(jīng)，增加君藥健脾行氣功效，使氣行水消，茯苓、豬苓直接發(fā)揮利水作用；佐以烏梅、佛手、白術(shù)、桂枝溫脾胃，暖肝腎，宣通陽氣，協(xié)助君、臣加強健脾、溫陽、利水之功效；使藥焦三仙消食導滯，促進脾胃功能之恢復。全方藥物共奏“健脾利水、溫陽化氣”功效，達到利水目的，改善臨床癥狀，促進病情恢復[8]。

本次研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后觀察組總有效率優(yōu)于對照組，2 組患者的NIHSS 評分治療后均低于治療前，且觀察組評分低于對照組，治療后觀察組腦積水消失率高于對照組，治療后2 組患者GOS評分均高于治療前，且觀察組評分高于對照組，2 組患者臨床總有效率、NIHSS 評分、腦積水消失率和GOS 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

因此我們認為消水飲可以健脾令氣血生化充足，溫陽以扶助正氣去邪，使機體恢復陰平陽秘狀態(tài)，提高機體免疫功能，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，促進機體康復。