陳秀琴，郭麗娟

(甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院，甘肅 隴西 748100)

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是指由于氣道狹窄，很難將空氣排出肺部所致的一組呼吸系統(tǒng)疾病[1]。一項(xiàng)關(guān)于COPD 的流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，國內(nèi)40 歲以上人群中有13.7%患有COPD,男性多于女性。COPD 誘因多而復(fù)雜，起病慢，病程長，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。肺康復(fù)被全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議（The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）推薦為非藥物治療COPD 的重要方法之一[4]，但是對于COPD 患者的肺康復(fù)問題并沒有引起國內(nèi)呼吸科醫(yī)生的重視[5]。呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的方式之一，對于改善COPD 患者的肺功能具有十分重要的意義[6,7]。隴西縣第一人民醫(yī)院在41 例COPD 穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)中應(yīng)用綜合性呼吸訓(xùn)練，經(jīng)臨床觀察，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月-2019 年10 月在隴西縣第一人民醫(yī)院呼吸科治療的COPD 穩(wěn)定期患者82 例，隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各41 人。對照組男27 人，女14 人，平均年齡（67.39±10.27）歲，平均病程（8.64±3.18）年；研究組男29 人，女12 人，平均年齡（65.71±7.08）歲，平均病程（9.32±2.57）年。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]診斷為COPD 穩(wěn)定期的患者；（2）該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知功能障礙，不能配合完成本研究者；（2）中途退出本研究者；（3）因胸腹部骨折等因素?zé)o法進(jìn)行本研究中的綜合性呼吸訓(xùn)練者。

1.2 方法

對照組在肺康復(fù)中應(yīng)用腹式呼吸、縮唇呼吸等傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練。研究組應(yīng)用綜合性呼吸訓(xùn)練，包括：腹式呼吸、縮唇呼吸、抗阻腹式呼吸訓(xùn)練、六字訣全身性呼吸操訓(xùn)練。

1.2.1 抗阻腹式呼吸訓(xùn)練

住院患者用三球儀進(jìn)行抗阻腹式呼吸訓(xùn)練，操作如下：正確連接三球儀，患者取臥位或半臥位，在臍與恥骨間放置0.5-1.5kg 砂袋，囑患者含住軟管進(jìn)行緩慢深吸氣，然后縮唇吹口哨樣緩慢呼氣，呼氣結(jié)束后屏氣2s。每次呼、吸時(shí)間比以2：1 為宜，可適當(dāng)延長呼氣時(shí)間，以減少肺泡內(nèi)殘氣量。15min/次，3次/d，訓(xùn)練時(shí)患者若出現(xiàn)因胸悶、頭暈等癥狀時(shí)立即停止訓(xùn)練。居家康復(fù)的患者如下進(jìn)行抗阻呼吸訓(xùn)練：患者屈膝平臥，在臍與恥骨間放置1-2kg 砂袋，進(jìn)行深慢腹式呼吸練習(xí)，可根據(jù)耐受性逐漸增加沙袋重量至3kg。5-10min/次，3-5 次/d，訓(xùn)練時(shí)身體放松，保持注意力集中。

1.2.2 六字訣全身性呼吸操訓(xùn)練

該呼吸操是在“六字訣養(yǎng)生VCD”及劉太容等[9]的呼吸操基礎(chǔ)上稍做修改。具體訓(xùn)練方法如下：兩腳平行站立，與肩同寬（年老或體弱者可坐式），頭頸端正，雙膝微屈，目視前方，放松全身，心中無雜念。先放松，調(diào)整好呼吸，先呼后吸，鼻吸口呼，順腹式呼吸，呼氣之前做好讀字的口型，按照“呵-呬-噓-呼-吹-嘻”的順序，每個(gè)字6 遍后調(diào)息1 次，再重復(fù)上述動(dòng)作讀下一字。每天練習(xí)20-30min 或早晚各練3遍。注意吸氣要短而急促，呼氣要長而舒緩，每次呼與吸之間要有短暫的停頓，自然完成呼吸轉(zhuǎn)換。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肺功能

所有患者均使用席勒SP-1 型肺功能儀進(jìn)行肺功能測定，取3 次測定中的最佳值。記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者入院時(shí)及干預(yù)12 周后的FEV1、FVC、FEV1/FVC 等肺功能指標(biāo)。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)耐力

采用6min 步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）[10]測評兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐力。

1.3.3 生活質(zhì)量

兩組患者干預(yù)12 周后用COPD 患者生活質(zhì)量量表（COPD-QOL）[11]進(jìn)行生活質(zhì)量測評。COPDQOL 共有日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)狀況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀4 個(gè)維度共35 個(gè)條目，各條目均采用Likert4 級評分法賦分1-4 分，維度總得分區(qū)間35-140 分，得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。該量表的標(biāo)準(zhǔn)化克朗巴哈系數(shù)為0.952，Guttman 分半系數(shù)為0.846，量表具有良好的信度和較好的內(nèi)容效度。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析均以ɑ=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較

對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)12 周后肺功能進(jìn)行比較，研究組肺功能指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力比較

對兩組患者干預(yù)前后的6min 步行距離進(jìn)行比較，干預(yù)前兩組患者6min 步行距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組的6min 步行距離顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較

表2 兩組患者干預(yù)前后6min 步行距離比較（米，）

表2 兩組患者干預(yù)前后6min 步行距離比較（米，）

對兩組患者干預(yù)12 周后的COPD-QOL 生活質(zhì)量評分進(jìn)行比較，研究組的評分總分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)12 周后COPD-QOL 評分比較（）

表3 兩組患者干預(yù)12 周后COPD-QOL 評分比較（）

3 討論

3.1 綜合性呼吸訓(xùn)練能夠明顯改善COPD 穩(wěn)定期患者的肺功能

COPD 的病因是氣道或肺泡異常導(dǎo)致持續(xù)性氣流受限，由于氣流受限導(dǎo)致咳嗽、呼吸困難，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量，COPD 逐漸成為全球三大死因之一[5]，大量的研究表明肺康復(fù)對COPD 穩(wěn)定期患者的肺功能改善是十分有益的，ZWERINK 等[12]認(rèn)為肺康復(fù)對COPD 患者肺功能的改善臨床效果明顯，巫道琳等[13]的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究證明肺康復(fù)不僅可以改善COPD 患者的呼吸困難癥狀，而且對緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒也非常有益。肺康復(fù)的目的在于通過呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氧療、無創(chuàng)正壓通氣、中醫(yī)康復(fù)、營養(yǎng)療法、健康宣教與心理干預(yù)等措施改善通及改善呼吸肌的肌力、耐力和協(xié)調(diào)性[5]，呼吸訓(xùn)練作為肺康復(fù)的重要措施之一，能夠有效改善呼吸肌強(qiáng)度，改善肺功能。Kang J 等[14]認(rèn)為傳統(tǒng)的腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練因呼吸肌和肋間內(nèi)肌的收縮不協(xié)調(diào)，降低了胸膜腔壓力，使呼吸效率降低，對肺功能改善效果有限?？棺韪故胶粑?xùn)練通過對腹部施加一定壓力，有助于增強(qiáng)呼吸肌耐受性，提高肺泡通氣能力，增加肺活量，改善肺功能[15]。中醫(yī)認(rèn)為[16]COPD 屬于“肺脹、喘癥”范疇，從病因病機(jī)來講，主要是因?yàn)橥庑扒忠u所致。六字訣全身性呼吸操通過“呵、呬、噓、呼、吹、嘻”六字的不同發(fā)音口形呼氣，胸腹部形成不同壓力以帶動(dòng)臟腑氣血及經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，起到推動(dòng)肺氣宣發(fā)的作用[17，18]。FVC、FEV1、FEV1/FVC 是判斷肺通氣功能的特征性指標(biāo)[19]，其中FVC 是測定呼吸道有無阻力的重要指標(biāo)，F(xiàn)EV1實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）是COPD 分級的獨(dú)立指標(biāo)，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC 小于70%是診斷COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中研究組在傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用抗阻腹式呼吸訓(xùn)練和六字訣全身性呼吸操進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，肺功能的改善明顯優(yōu)于對照組。干預(yù)后研究組的FEV1、FVC、FEV1/FVC 等肺功能特征性指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與沈秋葉等[20]的研究結(jié)果一致。

3.2 綜合性呼吸訓(xùn)練能夠提高COPD 穩(wěn)定期患者的運(yùn)動(dòng)耐力

6min 步行實(shí)驗(yàn)作為一種測試心肺功能狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，其操作簡單、方便，既可以對COPD 患者的循環(huán)、神經(jīng)肌肉等系統(tǒng)進(jìn)行綜合評價(jià)，也可以對COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行客觀評估，測試距離結(jié)果越好，說明肺部通氣量及換氣功能越好[21]。本研究結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后兩組患者6min 步行距離較干預(yù)前均得到明顯提高(P<0.05)，通過對干預(yù)后兩組患者6min 步行距離進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究組的6min 步行距離顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明綜合性呼吸訓(xùn)練能更好地提高患者的體力和運(yùn)動(dòng)耐力。

3.3 綜合性呼吸訓(xùn)練能夠提高COPD 穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量

COPD 患者由于疾病遷延不愈，常合并焦慮、抑郁等慢性疾病[4，15]，其日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力受限，生活質(zhì)量下降，一項(xiàng)薈萃分析[15]顯示COPD 已經(jīng)成為自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生活質(zhì)量是評價(jià)COPD患者臨床療效的重要指標(biāo)，COPD-QOL 量表能夠較敏感地評價(jià)COPD 患者的日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)狀況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀等四個(gè)反應(yīng)生活質(zhì)量指標(biāo)的改善水平[11]。本研究中研究組患者干預(yù)后COPD-QOL 量表測評總分明顯高于對照組，其中在日常生活能力、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀三個(gè)維度得分改善最為明顯(均P<0.001)，說明干預(yù)后研究組患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒改善更為明顯，日常生活能力得到顯著提升，整個(gè)生活質(zhì)量要比對照組更高。

4 小結(jié)

綜合性呼吸訓(xùn)練能夠有效改善COPD 穩(wěn)定期患者的肺功能，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐力，并能減輕患者抑郁、焦慮等心理癥狀，對COPD 穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量的提高具有積極影響。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體差異，制定個(gè)體化的呼吸訓(xùn)練計(jì)劃，幫助其改善肺功能，提高其生活質(zhì)量。