李 岱 鄭國平 陳麗娜 馬 黎 趙葉芳 林建華 滕 鴻

(紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

世界衛(wèi)生組織明確提出的四大類慢性非傳染性疾病，包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸疾病，其中慢性呼吸疾病的防治工作相比之下明顯不足.慢性阻塞性肺病(COPD)，簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防治療疾病[1]，與吸煙、煙霧、霧霾等有害氣體的刺激以及病毒、細菌反復感染、免疫、氣候等因素密切相關(guān)[2]，往往起病隱匿，相當多的患者直到出現(xiàn)明顯的癥狀，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥才被確診[3].世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測，到2020年COPD將成為全球死亡原因第3位和疾病經(jīng)濟負擔第5位[4-5].而廣大人民群眾和患者，尤其是農(nóng)村居民往往缺乏現(xiàn)代醫(yī)學知識，健康意識淡薄，對慢阻肺的知曉率低，缺乏預(yù)防和患病后的自我管理能力；同時廣大農(nóng)村基層衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員的缺乏和業(yè)務(wù)能力的不足、管理制度的不健全、設(shè)備資源的缺乏等因素都嚴重制約了慢阻肺的健康教育和防治工作的開展.因此紹興市，尤其是農(nóng)村基層慢阻肺的防治工作形勢十分嚴峻，如何依托醫(yī)共體做好慢阻肺的防治工作已迫在眉睫.

為了能夠比較客觀地了解當前紹興市農(nóng)村慢性阻塞性肺病的防治情況，更好地開展慢阻肺防治對策的研究，本項目組以“醫(yī)共體”為基點，對新時代紹興市農(nóng)村慢阻肺的防治工作作了深入的調(diào)查研究，目的是分析、總結(jié)出紹興市新時期農(nóng)村慢阻肺防治的一些特點和問題，并希望以此為新時期農(nóng)村慢阻肺的防治工作提供一些對策措施和建議.

目前紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體合作單位共有6家基層衛(wèi)生院，分別為：平水、蘭亭、福全、漓渚、王壇、稽東6家衛(wèi)生院.本文所引用的數(shù)據(jù)都選自于這6家衛(wèi)生院和所屬地區(qū).

1 調(diào)查情況

1.1 基層衛(wèi)生院慢阻肺綜合防治能力調(diào)查

目前，紹興市柯橋區(qū)共有16家基層衛(wèi)生院，100余個衛(wèi)生站點.這些衛(wèi)生院和站點基本上解決了農(nóng)村居民的看病問題，但是對于慢性阻塞性肺病的防治還存在諸多不足.本課題組分別從專病醫(yī)生、?？谱o士、?？茩z查、健康宣教、上級專家開設(shè)定期門診及名醫(yī)工作室等5個方面對第二醫(yī)院“醫(yī)共體”的6家衛(wèi)生院現(xiàn)狀進行了調(diào)查(見表1)，從調(diào)查結(jié)果看，紹興市基層衛(wèi)生院在慢阻肺防治能力方面顯得相對薄弱，存在的普遍問題有：一是各衛(wèi)生院和衛(wèi)生站點對慢阻肺的管理制度不夠健全、醫(yī)療設(shè)備不齊全、站點醫(yī)療服務(wù)不夠完善等；二是醫(yī)技人員相對缺乏慢阻肺防治知識及技能；三是各衛(wèi)生院沒有非常完善地開展針對慢阻肺的健康教育和管理工作.

表1 紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體慢性阻塞性肺病綜合防治能力

專病醫(yī)生(人)?？谱o士(人)?？茩z查健康宣教(次/年)上級專家門診情況平水00無21次/周蘭亭00正在開展1不定期福全00無1不定期漓渚00無0不定期王壇00無0不定期稽東00無11次/周

1.2 農(nóng)村居民慢阻肺知識調(diào)查

課題組針對醫(yī)共體6家衛(wèi)生院所屬地的農(nóng)村居民，開展了基于健康知識宣教需求、慢性阻塞性肺病常識和患者自我管理情況調(diào)查，共獲取調(diào)查樣本1 120份(其中平水190份、蘭亭188份、福全186份、漓渚187份、王壇180份、稽東189份).其中調(diào)查內(nèi)容分為健康宣教需求(370份)、慢阻肺常識(376份)、慢阻肺患者日常自我管理(374份)三個方面.

1.2.1 宣教需求調(diào)查結(jié)果

見表2.

1.2.2 慢性阻塞性肺病常識調(diào)查結(jié)果

見表3.

1.2.3 慢性阻塞性肺病患者日常自我管理調(diào)查結(jié)果

見表4.

1.2.4 調(diào)查情況分析

首先，從宣教需求方面看，主動參加率偏低，知曉率也低，說明當?shù)亻_展的活動不多；但是宣教需求很迫切，認為很有必要的占到了樣本數(shù)的5成以上；在開展地點上，超過6成以上的被調(diào)查者認為在農(nóng)村文化禮堂舉辦宣教活動較好.

其次，從慢性阻塞性肺病的常識上看，對不良生活習慣(吸煙)是患病的危險因素認知較高(超過8成以上)，但對疾病可能帶來的嚴重后果認知不高；對職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)、空氣污染、感染因素的作用認知比較模糊，回答不清楚的也占到了6成.

表2 宣教需求調(diào)查結(jié)果(370份)

調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查結(jié)果/%您參加過有關(guān)慢阻肺的健康教育知識講座嗎?從未參加32 偶爾參加53 經(jīng)常參加15您知道村里或當?shù)匦l(wèi)生院舉辦過慢阻肺健康知識講座嗎?不知道34 聽說過51 知道15您認為有必要經(jīng)常舉辦慢阻肺健康教育知識講座嗎?不必要15 可以適當舉辦26 很有必要59您認為慢阻肺健康教育知識講座在哪里開展比較好?電視20 衛(wèi)生院18 農(nóng)村文化禮堂62

表3 慢性阻塞性肺病常識調(diào)查結(jié)果(376份)

調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查結(jié)果是/% 不是/% 不確定/%不健康的生活習慣(吸煙)是導致慢阻肺的危險因素 81 15 4長期接觸職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)有可能導致慢阻肺 24 16 60空氣污染有可能導致慢阻肺 26 13 61長期接觸灶頭油煙污染有可能導致慢阻肺 25 6 69反復感染是導致慢阻肺的危險因素 22 10 68您認為慢阻肺患者通過戒煙有助于防止疾病的發(fā)生發(fā)展嗎? 12 8 80慢阻肺會導致長期慢性咳嗽咳痰嗎? 52 20 28慢阻肺會引起進行性加重的呼吸困難嗎? 48 25 27

表4 慢性阻塞性肺病患者日常自我管理調(diào)查結(jié)果(374份)

調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查結(jié)果/%你有沒有定期監(jiān)測肺功能?不監(jiān)測81 偶爾監(jiān)測11 定期監(jiān)測8你有沒有堅持戒煙?堅持戒煙40 偶爾吸煙15 仍舊吸煙45你有沒有堅持做呼吸操?堅持做18 偶爾做25 基本不做57你有沒有平時堅持使用吸入制劑治療?長期堅持41 偶爾使用28 不使用31你有沒有平時堅持適當鍛煉、增強體質(zhì)、預(yù)防感冒?長期堅持鍛煉38 偶爾鍛煉32 基本不鍛煉30

第三，病人的自我管理方面，存在日常注意事項不清、隨意性較大、對自我管理很不重視等問題，尤其是長期堅持進行肺功能監(jiān)測的患者數(shù)量極少，不到1成.

2 對策建議

2.1 加強基層衛(wèi)生院慢性阻塞性肺病的防治能力建設(shè)

慢性阻塞性肺病的防治要求基層醫(yī)療服務(wù)人員需要具備一定的醫(yī)學知識和臨床與預(yù)防醫(yī)學技能.農(nóng)村地區(qū)慢阻肺防治工作的主體是衛(wèi)生院，但是基層衛(wèi)生院醫(yī)生對慢阻肺防治的認識尚存在不足，具體表現(xiàn)為對肺功能檢測的重視不夠，對無癥狀的慢阻肺患者早期干預(yù)的效果認識不足，慢阻肺急性期的診療過度依賴抗生素，對穩(wěn)定期的管理認知缺乏，對慢阻肺患者健康教育工作實施不足等[6]，嚴重制約了慢阻肺防治工作的開展.為此，必須盡快推進以下工作：

一是加快專業(yè)醫(yī)技人才隊伍建設(shè)，尤其要盡快提升基層醫(yī)護技術(shù)人員的能力.我們必須充分認識到這一事實，即作為農(nóng)村地區(qū)慢阻肺防治工作主體的基層衛(wèi)生院和基層站點的醫(yī)護人員，其醫(yī)療技能還遠遠達不到慢阻肺防治工作的要求.因此，一方面要加快培養(yǎng)提高現(xiàn)有醫(yī)護人員的能力，另一方面應(yīng)適當給基層衛(wèi)生院增加編制，確保其有效開展農(nóng)村慢阻肺的防治工作.

二是明確工作職責，要明確基層衛(wèi)生院和基層站點農(nóng)村慢阻肺防治的工作職責，使基層全科醫(yī)生積極參與慢阻肺的管理，從而使慢阻肺防治關(guān)口前移.

三是加快推進基層衛(wèi)生院開設(shè)慢阻肺專病門診建設(shè).在有條件的衛(wèi)生院試點開展慢阻肺門診?？平ㄔO(shè)，爭取用3到5年時間，實現(xiàn)基層衛(wèi)生院慢阻肺門診專科全覆蓋.

2.2 大力開展健康宣教，進一步提升農(nóng)村居民慢阻肺的自我管控能力

調(diào)查發(fā)現(xiàn),農(nóng)村居民的發(fā)病率之所以升高，主要原因在于他們慢性阻塞性肺病相關(guān)知識的匱乏，對慢阻肺的危害及防治知識了解較少、不接受治療或不能按照醫(yī)生要求規(guī)范治療.例如吸煙，很多人不了解這是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素，吸煙者患病率比不吸煙者高2-8倍；又如農(nóng)村中長期接觸灶頭油煙污染以及接觸職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)，均可促進慢阻肺的發(fā)生發(fā)展；同時大多數(shù)農(nóng)村患者不了解慢阻肺穩(wěn)定期長期堅持吸入制劑的使用和肺功能監(jiān)測的重要性.通過定期組織患者健康宣傳教育，可以使患者了解慢阻肺的發(fā)病誘因及防治方法，是預(yù)防慢阻肺的有效辦法，廣大農(nóng)村居民對此需求強烈.為此建議加快開展以下工作：

一是將農(nóng)村慢性阻塞性肺病防治工作納入公民科學素質(zhì)提升行動上來，有組織地開展慢阻肺防治的教育和義診活動.

二是充分發(fā)揮農(nóng)村文化禮堂的作用，有計劃地開展對廣大農(nóng)村居民慢阻肺防治的健康宣教，提高普通大眾對慢阻肺的認識.

三是針對來衛(wèi)生院就診的慢阻肺患者,在診治過程中要及時進行規(guī)范化診治的宣教工作.

四是積極宣傳吸煙的危害，改變落后觀念，引導群眾舉辦各種健康向上的娛樂活動，指導群眾全面戒煙.

五是加強對“無癥狀”慢阻肺高危人群的定期重點監(jiān)測，積極引導定期做肺功能檢查，做到早防早治.

2.3 充分發(fā)揮“醫(yī)共體”的作用

慢性阻塞性肺病的防治，要求基層醫(yī)療服務(wù)人員具備一定的醫(yī)學知識和臨床與預(yù)防醫(yī)學技能.農(nóng)村地區(qū)慢阻肺防治工作的主體是衛(wèi)生院，基層醫(yī)院慢阻肺?？圃\治能力的不足嚴重制約了慢阻肺防治工作的開展.這需要我們更好地發(fā)揮“醫(yī)共體”的作用：

一是依托“醫(yī)共體”，通過與基層單位的相互協(xié)作，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的運行模式，建立健全農(nóng)村慢阻肺防治體系；努力簡化患者就醫(yī)流程，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院與醫(yī)共體總院的資源共享和互動交流，更好地完善雙向轉(zhuǎn)診通道；

二是完善“專家下沉”工作機制，開設(shè)慢阻肺上級專家固定時間每周下鄉(xiāng)，成立專家門診及名醫(yī)工作室，促使專家下沉到社區(qū)；

三是提供更多的機會讓基層衛(wèi)生院的醫(yī)生到醫(yī)共體總院進行學習，內(nèi)容包括慢阻肺規(guī)范診治、肺功能檢測的報告解讀、健康宣教、肺功能康復治療及慢阻肺管理培訓，促進基層醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的提升，當務(wù)之急是通過“醫(yī)共體”加強對基層慢阻肺防治人員專業(yè)技能的培訓，使其具備承擔本區(qū)域慢阻肺的預(yù)防、篩選、檢查、初診及健康宣教的能力.

3 結(jié)論與思考

2014年慢阻肺首次被納入我國國家慢病監(jiān)測體系，2015年慢性呼吸疾病被納入國家慢病中長期防治規(guī)劃，2016年慢阻肺被列入第二批分級診療試點疾病，2017年2月，我國政府將慢性呼吸道疾病管理納入了中國防治慢性病中長期規(guī)劃[7]，慢阻肺是重要的監(jiān)測指標之一,這充分體現(xiàn)了國家對促進慢阻肺早診早治的重視.早期診斷和盡早規(guī)范化管理，對其有效防控至關(guān)重要[8-9]，然而目前，針對高血壓、糖尿病的基層社區(qū)管理模式不斷創(chuàng)新，而COPD的基層社區(qū)管理模式卻遲遲未能形成.近年來，很多學者開始在慢阻肺的流行病學研究、疾病的綜合管理方面開展了工作[10-11]，不斷探索COPD的基層社區(qū)管理模式，但尚未形成統(tǒng)一公認的管理模式.基層的COPD患者與大醫(yī)院有所不同，以COPD危險人群、輕中度患者以及穩(wěn)定期患者為主，而現(xiàn)行指南往往更注重治療.COPD急性發(fā)作時，常合并呼吸衰竭，但基層醫(yī)院醫(yī)療條件十分有限，患者往往選擇求救于大醫(yī)院，但病情穩(wěn)定期后仍需回歸當?shù)?，而此時基層醫(yī)院往往忽視穩(wěn)定期的預(yù)防、保健及康復.

總之，目前要真正做好紹興市尤其是農(nóng)村慢阻肺的防治工作還任重而道遠，依托醫(yī)共體做好慢阻肺的防治工作是完全可行的，但還需要我們投入更多的人力和物力，用科學的方法開展針對慢性阻塞性肺病的健康教育、健康促進和隨訪管理等工作.

為此，建議依托醫(yī)共體，做好以下幾點改進：(1)加強政府、社會及基層醫(yī)療機構(gòu)對COPD的重視，加大基層COPD防治力度；(2)結(jié)合其他慢病基層醫(yī)院管理經(jīng)驗，積極探索合理的、切實可行的管理模式；(3)“預(yù)防為主，防治結(jié)合”：廣大群眾應(yīng)轉(zhuǎn)變有癥狀再就醫(yī)的觀念，配合基層醫(yī)生做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；(4)加強基層醫(yī)護人員COPD專業(yè)知識培訓，提高COPD認知水平，并加強COPD?？漆t(yī)生培養(yǎng)；(5)改善COPD健康教育方式方法，加強健康行為干預(yù)，從根本上改變不良生活方式和習慣；(6)積極在基層衛(wèi)生院推廣簡易肺功能檢查，對高危人群定期檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)疾病，盡早干預(yù).