吳橋偉 李立 邵秋季 李天曉 賀迎坤 常凱濤 白衛(wèi)星

對于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤如寬頸動脈瘤、大型或巨大型動脈瘤、梭型動脈瘤等的治療，傳統(tǒng)介入栓塞手段手術(shù)難度大，復(fù)發(fā)率高[1]。第1代Pipeline血流導(dǎo)向裝置（PED Classic）自2007年首次報道以來，多中心結(jié)果已證實其具有良好的安全性及有效性[2-4]。但第1代PED在支架輸送及釋放系統(tǒng)中仍有許多不足，易導(dǎo)致技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[5]。第2代Pipeline血流導(dǎo)向裝置（PED Flex）在第1代PED的基礎(chǔ)上重新設(shè)計了支架釋放系統(tǒng)，克服了PED Classic的不足[6]。目前國內(nèi)尚缺乏PED Flex的大樣本報道，現(xiàn)將本中心應(yīng)用PED Flex治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的安全性及療效分析如下，以期為臨床提供參考。

材料和方法

一、一般資料

共納入本中心自2018年1月至2019年8月接受PED Flex治療的患者131例共159個動脈瘤，最大徑平均7.5±5.4 mm。男43例，女88例。平均年齡54.2±10.3（26～77）歲。動脈瘤位于頸內(nèi)動脈135個（海綿竇段12個，床突段15個，眼動脈段76個，交通段32個），位于大腦中動脈6個，位于椎動脈顱內(nèi)段15個，位于基底動脈主干3個。單發(fā)動脈瘤患者107例，多發(fā)動脈瘤患者24例。

二、圍手術(shù)期用藥

所有患者術(shù)前至少3～5 d服用雙抗血小板藥物（氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d），服藥3～5 d后行血栓彈力圖（TEG）檢測，以確保二磷酸腺苷（ADP）抑制率＞30%，花生四烯酸（AA）抑制率＞50%，ADP曲線最大振幅（MA）控制在31～47 mm，根據(jù)TEG結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物及藥量。術(shù)中給予全身肝素化。術(shù)后繼續(xù)服用與術(shù)前相同劑量或根據(jù)TEG調(diào)整后的劑量及用法的雙抗血小板藥物至少6個月，隨后長期口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。術(shù)后出院前對術(shù)前AA、ADP抑制率未達(dá)標(biāo)者復(fù)查TEG，仍不達(dá)標(biāo)者，將氯吡格雷替換為替格瑞洛90 mg，2次/d，其余方案不變。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，右側(cè)股動脈穿刺后，置入7 F（6 F）90 cm的動脈長鞘，頭端置于頸動脈C1段或椎動脈V2段相對平直處，引入6 F Navien（或5 F Navien） （ev3/ Covidien，US）指引導(dǎo)管，并將頭端置于動脈瘤近端。然后行3D旋轉(zhuǎn)造影，根據(jù)3D重建結(jié)果選擇至少2個工作角度，測量動脈瘤和載瘤動脈，選擇合適規(guī)格的支架，并決定是否結(jié)合彈簧圈填塞，結(jié)合彈簧圈者多見于有明顯的頭痛癥狀或合并形態(tài)不規(guī)則、大型或者巨大型、既往破裂出血等動脈瘤。在路圖中，微導(dǎo)絲（Synchro，Stryker，USA）導(dǎo)引支架輸送導(dǎo)管（Marksman，Medtronic，USA）至動脈瘤遠(yuǎn)端，引入密網(wǎng)支架到達(dá)目標(biāo)位置后，緩慢釋放支架。在需放置彈簧圈的患者中，將栓塞導(dǎo)管（Echelon10，Medtronic，USA）置于瘤腔內(nèi)，通過栓塞導(dǎo)管填塞動脈瘤腔。對于支架貼壁不充分的患者，可給予微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲按摩或球囊擴張等后處理，使支架完全開放至滿意效果。釋放完成后進(jìn)行工作位多角度造影及Vaso CT觀察PED全程的貼壁情況，最后行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位DSA檢查。即刻CT掃描排除顱內(nèi)出血。撤出導(dǎo)管后對穿刺點進(jìn)行縫合，手術(shù)結(jié)束。

四、療效評估及隨訪

術(shù)后記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，采用改良Rankin 量表（modi fi ed rankin scale，mRS）評分評估臨床預(yù)后，mRS≤2分定義為預(yù)后良好。術(shù)后6個月對患者行影像學(xué)（DSA、MRI等）隨訪，用O'Kelly-Marotta（OKM）分級評估動脈瘤閉塞情況[7]。D級表示動脈瘤完全閉塞（瘤體顯影0%），C級表示瘤頸部分顯影（顯影＜5%），B級表示部分瘤體顯影（顯影5%～95%），A級表示瘤體完全顯影（顯影＞95%）。臨床隨訪隨影像學(xué)隨訪進(jìn)行，拒絕影像學(xué)隨訪者則采用電話隨訪。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

131例患者的159個動脈瘤共應(yīng)用144枚PED Flex，手術(shù)成功率為100%，平均手術(shù)時間123.7±49.1 min。其中107個動脈瘤采用單純支架置入，52個動脈瘤結(jié)合彈簧圈填塞。所有支架均完全覆蓋瘤頸且貼壁良好，載瘤動脈通暢。出院mRS 0分101例，1分25例，2分4例，4分1例，良好預(yù)后率（mRS 0～2）為99.2%。

二、并發(fā)癥情況

術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例（3.1%，4/131），其中缺血性并發(fā)癥3例（2.3%，3/131），出血性并發(fā)癥1例（0.8%，1/131），無死亡病例。1例患者采用雙支架橋接技術(shù)治療左側(cè)頸內(nèi)動脈眼段、交通段及大腦中動脈M1段多發(fā)動脈瘤，第二枚支架釋放后DSA顯示載瘤動脈遠(yuǎn)端未顯影，給予替羅非班靜推與經(jīng)微導(dǎo)管注入后血流緩慢恢復(fù)，考慮兩支架結(jié)合處貼壁不良，經(jīng)球囊擴張后載瘤動脈顯影通暢，術(shù)后第5天突發(fā)肢體活動障礙，右側(cè)肌力1級，伴混合性失語，急診DSA示載瘤動脈閉塞，行機械取栓后恢復(fù)通暢，出院mRS 4分；1例右側(cè)頸內(nèi)動脈眼段夾層動脈瘤患者術(shù)后第2天突然出現(xiàn)左側(cè)上肢活動無力，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，給予替羅非班應(yīng)用2 d后好轉(zhuǎn)，出院mRS 1分；1例左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤患者術(shù)后4 h突發(fā)肢體活動障礙，右側(cè)肢體肌力0級，急診DSA顯示載瘤動脈閉塞，行機械取栓后恢復(fù)通暢，出院mRS 1分。1例右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤患者術(shù)后第3天突發(fā)頭痛，CT示腦出血、腦疝，急診開顱血腫清除及去骨瓣減壓，出院恢復(fù)可，mRS 2分。

三、隨訪情況

（1）影像學(xué)隨訪：61例患者共80個動脈瘤獲影像學(xué)隨訪，末次中位隨訪時間6.0（3～9）個月，OKM分級D級57個，C級8個，B級15個，完全閉塞率為71.3%（57/80） （圖1），無動脈瘤復(fù)發(fā)或瘤體增大情況出現(xiàn)；支架內(nèi)狹窄4（6.6%，4/61）例，均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（2）臨床隨訪：87例患者獲臨床隨訪，中位隨訪時間為9.0（2～21）個月，隨訪過程中無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，mRS 0分78例，1分5例，2分3例，4分1例。

圖1 巨大動脈瘤患者（女，65歲，因頻繁惡心、嘔吐入院）的術(shù)前后DSA圖像

討 論

血流動力學(xué)異常已被證實是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、發(fā)展和破裂的一個重要因素[8]。以PED為代表的血流導(dǎo)向裝置網(wǎng)孔大小為0.02～0.05 mm2，完全釋放后載瘤動脈的金屬覆蓋率達(dá)30%～35%，其覆蓋面積是其他普通顱內(nèi)支架（如Neuroform支架）的3倍[9-10]，通過重建載瘤動脈從而糾正該局部血流動力學(xué)的異常而達(dá)到治療顱內(nèi)動脈瘤的目的[4]。然而，隨著PED Classic的大量應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了其許多不足，在技術(shù)層面上，與傳統(tǒng)自膨支架相比，由于其支架輸送系統(tǒng)的特點，使用難度大，學(xué)習(xí)困難[11]，同時PED Classic不支持釋放后回收，在載瘤動脈迂曲的位置容易出現(xiàn)釋放困難、貼壁不充分等。PED Flex完全重新設(shè)計了支架釋放系統(tǒng)，主要改進(jìn)表現(xiàn)在：（1）支架的近端放置在回收墊上，允許支架在釋放不超過90%后回收，最多允許兩次完全回收后重新植入；（2）遠(yuǎn)端的兩個四氟乙烯保護(hù)袖套代替了原來的保護(hù)線圈，無需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，改善遠(yuǎn)端著位的精確度，同時支架打開更加容易，通過180°旋轉(zhuǎn)，可使支架回收更加方便；（3）改進(jìn)了頭端顯影線圈，比原有的頭端線圈柔軟30%，55°角預(yù)塑形能更好地在血管中偏轉(zhuǎn)；（4）推送導(dǎo)絲替換成了應(yīng)用激光雕刻的海波管，雕刻形成四段與解剖結(jié)構(gòu)一致的、漸進(jìn)柔韌度的海波管，同時維持了恒定的外徑，該設(shè)計能夠提供足夠的支撐力和推送力，輸送PED Flex栓塞器械可到達(dá)M1分叉，甚至更遠(yuǎn)[12]。

PED Flex的安全性：G.P.Colby等[13]對單中心 的568例 應(yīng) 用PED（252例 Classic及316例Flex）治療前循環(huán)動脈瘤病例分析得出，使用PED Flex組良好預(yù)后率（mRS 0～2）為94.9%，輕度并發(fā)癥發(fā)生率7.0%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，死亡率為0.6%，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較PED Classic組少（5.6% vs 1.9%）。Brasiliense等[14]的多中心研究顯示，應(yīng)用PED Flex的出院良好預(yù)后率（mRS 0～2）為94.4%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，死亡率為0.5%；術(shù)中無癥狀性并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，其中缺血事件發(fā)生率為4.5%，出血性事件發(fā)生率為2.4%。本研究神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%（4/131），其中缺血性、出血性并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.3%、0.8%，良好預(yù)后率為99.2%，無死亡病例，與文獻(xiàn)報道水平相仿。盡管并發(fā)癥發(fā)生率較低，但仍然需注重并發(fā)癥防治。

PED術(shù)后造成缺血性事件的可能原因有：抗血小板聚集藥物應(yīng)用不充分，支架內(nèi)狹窄或閉塞，穿枝血管閉塞等[2]。本研究共3例術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成，其機制尚不明確，可能原因為：其中1例術(shù)前血栓彈力圖未達(dá)標(biāo)，提示血栓風(fēng)險大；2例術(shù)前血栓彈力圖達(dá)標(biāo)，可能為患者載瘤動脈迂曲，操作難度大，支架貼壁不充分等所致。為減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，主要措施包括：（1）抗血小板藥物敏感性檢測：阿司匹林及氯吡格雷藥物敏感性已被證實與PED治療顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后的缺血性事件有關(guān)，同時抗血小板藥物功能檢測如TEG等可減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]；（2）替羅非班的應(yīng)用：本組病例對于手術(shù)操作時間長、術(shù)前抗血小板藥物檢測不達(dá)標(biāo)、支架張開后貼壁不良及支架內(nèi)發(fā)現(xiàn)充盈缺損的患者，術(shù)中及術(shù)后靜脈應(yīng)用小劑量替羅非班至少24～48 h，既往研究證實該用法可減少缺血性事件的發(fā)生而不增加出血風(fēng)險[17]；（3）確保支架貼壁良好：支架貼壁不良為術(shù)后缺血性事件的獨立風(fēng)險因素，隨著經(jīng)驗的累積，貼壁情況越好，技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也會隨之減少[11]，此外，對于合并載瘤動脈狹窄＞50%者，應(yīng)行球囊擴張以解除部分狹窄，從而使PED更好地貼壁。同時，對于支架貼壁不充分的患者，微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲按摩或球囊擴張等后處理十分必要。

本研究1例出現(xiàn)術(shù)后同側(cè)腦實質(zhì)出血，其機制仍不明確，可能原因有：（1）患者既往高血壓病史多年；（2）支架置入后血流動力學(xué)改變；（3）抗血小板藥物強度過高；（4）微栓子脫落、介入器材涂層、空氣等造成遠(yuǎn)端小血管閉塞，再通后造成的再灌注出血等[2]。

PED Flex的療效：目前對于PED Flex的長期隨訪研究較少，但考慮到PED Classic與PED Flex植入物相同，僅為支架輸送及釋放系統(tǒng)的改進(jìn)，理論療效相似。Kallmes等[18]對于PED Classic的三項大型臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月動脈瘤的完全閉塞率為75%，Brasiliense等[15]對于PED Flex的多中心研究顯示，術(shù)后中位隨訪時間4.8個月時的完全閉塞率為52.1%。本研究中位隨訪時間6.0（3～9）個月時動脈瘤的完全閉塞率為71.3%，與PED Classic結(jié)果相近。此外，PED治療顱內(nèi)動脈瘤的長期結(jié)果主要依賴于支架內(nèi)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜組織的增生，覆蓋瘤頸。動物實驗結(jié)果顯示，新生內(nèi)膜完全覆蓋瘤頸的時間在3～6個月左右[4，19]，而實際應(yīng)用中還可能受到支架貼壁程度、動脈瘤解剖位置、動脈瘤大小及是否應(yīng)用彈簧圈等多重因素的影響。Kallmes等[18]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月、1年、3年及5年的完全閉塞率分別為75%、85.5%、93.4%及95.2%，動脈瘤的完全閉塞率明顯隨時間的延長而增加。本研究隨訪中位時間為6個月，PED Flex的長期療效仍需進(jìn)一步隨訪。

綜上，PED Flex治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低，但仍應(yīng)注意出血性及缺血性并發(fā)癥的防治。PED Flex的短期療效尚可，但其長期療效仍待進(jìn)一步隨訪證實。