申權(quán) 鄭暉 楊維竹 鄭曲彬 黃兢姚 黃寧

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立一條門(mén)體靜脈的分流道，從而降低門(mén)靜脈壓力，對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓合并上消化道出血和頑固性腹水有較好的療效。同時(shí)TIPS術(shù)會(huì)降低門(mén)脈對(duì)肝臟的灌注，肝細(xì)胞損害加重，肝功能減退，誘發(fā)肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）甚至肝功能衰竭，影響手術(shù)療效。術(shù)后門(mén)脈左右支顯影情況直觀反映門(mén)脈對(duì)肝臟的灌注，但其是否能作為評(píng)判門(mén)脈對(duì)肝臟灌注的有效指標(biāo)尚存疑問(wèn)。本文對(duì)TIPS術(shù)后病例做一回顧性分析，主要觀察術(shù)后門(mén)脈左右支顯影情況及肝臟體積，旨在探討術(shù)后門(mén)脈顯影及肝臟體積對(duì)肝功能影響及并發(fā)HE之間的相關(guān)性。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2014—2017年經(jīng)過(guò)TIPS治療的肝硬化門(mén)脈高壓患者共94例，男71例，女23例，年齡30～76歲，肝炎后肝硬化82例，酒精性肝硬化12例，其中合并上消化道出血92例，頑固性腹水2例。肝功能Child-Pugh A級(jí)30例，B級(jí)52例，C級(jí)12例，術(shù)前均無(wú)HE。根據(jù)肝臟體積分為A、B兩組，A組＞750 cm 342例；B組＜750 cm 352例。根據(jù)術(shù)后門(mén)脈顯影程度分為甲、乙兩組，甲組為門(mén)脈左右支顯影好，見(jiàn)圖1；乙組為門(mén)脈左右支顯影差或不顯影，見(jiàn)圖2～3。

二、方法

1. Child-pugh肝功能分級(jí)法。根據(jù)血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水的程度以及肝性腦病的分期綜合評(píng)分，5～6分為A級(jí)，7～9分為B級(jí)，10～15分為C級(jí)。

圖1 TIPS術(shù)后門(mén)脈左右支即刻顯影良好

圖2 TIPS術(shù)中分流前門(mén)脈顯影好

圖3 TIPS術(shù)后即刻門(mén)脈左右支不顯影（與圖2同一病例）

2.肝臟體積的測(cè)定。使用Siemens Sensation16排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行肝臟掃描，層厚5 mm，采用鼠標(biāo)手工面積累加法，逐層計(jì)算肝臟面積，最后累加得出肝臟體積。

3.觀察術(shù)后肝功能損害情況及有無(wú)發(fā)生肝性腦病，3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，分析肝功能分組、甲、乙組及A、B組中肝功能損害及HE發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

所有病例均順利完成TIPS術(shù)，根據(jù)術(shù)后門(mén)脈顯影情況甲組為73例，乙組為21例，其中左右支不顯影者13例。術(shù)后發(fā)生肝性腦病共18例，均發(fā)生在術(shù)后1周至2個(gè)月以?xún)?nèi)，基本處于肝性腦病前驅(qū)期及昏迷前期，經(jīng)抗肝昏迷、飲食控制、米醋灌腸及保持大便通暢等措施后均可控制?；颊咝g(shù)后肝功能均有不同程度受損，經(jīng)積極保肝治療在術(shù)后5～7 d大部分基本恢復(fù)，其中3例出現(xiàn)總膽紅素升高未恢復(fù)，在術(shù)后1年隨訪中保持在80～150 umol/L水平。1例術(shù)后肝功能受損并進(jìn)展，后合并肺炎，最后因多臟器功能衰竭死亡。1例因并發(fā)腹腔內(nèi)出血于術(shù)后3 d死亡。

肝功能Child A級(jí)中發(fā)生HE 3例（共30例），發(fā)病率10%；Child B級(jí)中發(fā)生HE 10例（共52例），發(fā)病率19.23%；Child C級(jí)中發(fā)生HE 5例（共12例），發(fā)病率41.67%，見(jiàn)表1。術(shù)后門(mén)脈左右支顯影好的甲組中發(fā)生HE 13例（共73例），發(fā)病率17.81%；乙組中HE 5例（共21例），發(fā)病率23.81%，見(jiàn)表2；肝臟體積A組中HE 4例（共42例），發(fā)病率9.52%；B組中HE 14例（共52例），發(fā)病率26.92%，見(jiàn)表3；本組中HE總發(fā)病率19.15%。

表1 發(fā)生HE與術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系

表2 發(fā)生HE與術(shù)后門(mén)脈顯影的關(guān)系

表3 發(fā)生HE與肝臟體積的關(guān)系

討 論

TIPS術(shù)是治療門(mén)脈高壓癥的一種有效方法，對(duì)因門(mén)脈高壓引起的上消化道出血及頑固性腹水有較好療效。TIPS術(shù)建立肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流道后，降低了肝臟的門(mén)脈灌注，正常肝臟由肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈供血，其中門(mén)脈供血占75%，門(mén)脈低灌注導(dǎo)致肝臟營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少引起肝功能損傷，被認(rèn)為是TIPS術(shù)后肝功能損傷的主要原因。術(shù)后HE的發(fā)生是TIPS術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制主要是分流引起或加重體內(nèi)含氮物質(zhì)增多（以血氨濃度增高為主），從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，腦內(nèi)興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，表現(xiàn)為精神的興奮或抑制[1]。一方面TIPS術(shù)后肝內(nèi)建立的門(mén)體分流通道，使部分腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及細(xì)菌代謝產(chǎn)物未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)入腦內(nèi)，細(xì)菌代謝產(chǎn)物導(dǎo)致血腦屏障開(kāi)放后，血氨更容易進(jìn)入腦內(nèi)引起腦功能的紊亂[2-4]；另一方面TIPS術(shù)后肝臟門(mén)脈灌注減少導(dǎo)致功能受損，肝功能改變又在某種程度上決定了血氨濃度的變化，肝功能受損會(huì)導(dǎo)致血氨濃度升高，從而促進(jìn)了HE的發(fā)生。既往文獻(xiàn)報(bào)道[5]，TIPS術(shù)后HE發(fā)病率從18%～45%不等，本組中HE總發(fā)病率19.15%，與其相仿。

TIPS術(shù)后肝功能損傷絕大部分會(huì)逐漸恢復(fù)，一方面因?yàn)樾g(shù)后肝臟本身對(duì)門(mén)脈灌注的減少有一個(gè)適應(yīng)代償?shù)倪^(guò)程；另一方面，術(shù)后門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變也可能會(huì)有一個(gè)重新分布的過(guò)程[6]。本組病例術(shù)后，除3例肝功能損害較重，術(shù)后TBIL值升高至80～150 umol/L，并長(zhǎng)期保持在這一水平，1例術(shù)后肝功能受損并持續(xù)惡化，致肝功能衰竭繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡之外，其余病例肝功能均基本恢復(fù)。既往一些研究證實(shí)[7-8]，肝功能Child-Pugh C級(jí)者HE發(fā)病率較Child-Pugh A、B級(jí)者更高，本組病例中術(shù)前肝功能Child-Pugh A、B、C級(jí)者分別為30、52、12例，HE發(fā)病率分別為10%、19.23%、41.67%，C級(jí)組中HE發(fā)病率亦明顯高于A、B組，但經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＞0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組樣本量有關(guān)。

TIPS術(shù)后即刻門(mén)脈左右支顯影情況似乎能直觀反映肝臟的門(mén)脈灌注情況。有研究認(rèn)為術(shù)后門(mén)脈顯影差者肝功能受損重，恢復(fù)不好，HE發(fā)病率高[9]。但在本組病例中，TIPS術(shù)后門(mén)脈左右支顯影差者即乙組共21例，包括13例門(mén)脈左右支基本不顯影者，其中僅1例肝功能受損嚴(yán)重，并持續(xù)惡化，后合并肺炎，多功能臟器衰竭而死亡。其他病例經(jīng)過(guò)保肝治療1～2周后肝功能基本恢復(fù)。乙組中發(fā)生HE者5例，發(fā)病率23.81%，高于術(shù)后門(mén)脈左右支顯影好的甲組（發(fā)生HE者13例，發(fā)病率17.81%），但經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＞0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示術(shù)后即刻門(mén)脈左右支顯影情況并不能作為一個(gè)評(píng)價(jià)術(shù)后肝功能受損及發(fā)生HE的危險(xiǎn)因素。究其原因，我們認(rèn)為可能與TIPS術(shù)后門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，門(mén)脈對(duì)肝臟的灌注有一個(gè)重新分布的過(guò)程，即在機(jī)體的代償過(guò)程中，門(mén)脈對(duì)肝內(nèi)的灌注會(huì)有一個(gè)增加的過(guò)程，并非像術(shù)后即刻門(mén)脈左右支顯影所表現(xiàn)出來(lái)的肝臟門(mén)脈灌注明顯減少甚至沒(méi)有的情況?；蛘哒f(shuō)術(shù)后即刻門(mén)脈左右支顯影并不能反映術(shù)后肝臟門(mén)脈灌注的真實(shí)情況。

肝臟體積能反映肝細(xì)胞容量，其大小在一定程度上反映肝硬化的情況，從形態(tài)學(xué)上看，肝硬化的程度越重，越到后期，肝體積縮小越明顯。既往研究也提示肝臟體積是評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能的一個(gè)重要指標(biāo)[10]，已有研究表明，正常國(guó)人成年人肝臟平均體積（1 250±141）cm3，對(duì)于肝硬化患者，Child A級(jí)肝臟平均體積（1 092±276）cm3，Child B級(jí)為 （868±163）cm3，Child C級(jí)為（652±76）cm3，當(dāng)病肝體積縮小40%以上時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[11]。故本組病例以正常成年國(guó)人肝臟平均體積縮小40%，即750 cm3為界，按肝臟體積大小分為 A 組 42例（＞750 cm3）、B 組 52例（＜750 cm3），HE發(fā)病率分別為9.52%（4/42）、26.92%（14/52），經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝臟體積小，其儲(chǔ)備能力越差，分流后容易并發(fā)HE，提示肝臟體積是評(píng)價(jià)TIPS術(shù)后發(fā)生HE的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

TIPS術(shù)后肝臟門(mén)脈灌注下降是術(shù)后肝功能受損的主要原因，本組病例中術(shù)后即刻門(mén)脈左右支顯影好與差兩組內(nèi)術(shù)后肝功能受損及HE發(fā)病率并無(wú)顯著差異，提示術(shù)后即刻門(mén)脈左右支顯影并不能反映術(shù)后肝臟門(mén)脈灌注的真實(shí)情況。如何正確評(píng)價(jià)TIPS術(shù)后肝臟門(mén)脈灌注情況，尚有待進(jìn)一步研究。