宋治鋒,費(fèi)菲
上海市口腔病防治院口腔綜合科,上海(200031)
超出正常牙齒數(shù)目的牙即為多生牙,多生牙可以單個(gè)或多個(gè),可以累及單側(cè)頜骨或雙側(cè);最常見(jiàn)的多生牙部位依次是上頜中線(xiàn)區(qū)、上頜第四磨牙區(qū)、上頜前磨牙區(qū)、下頜前磨牙區(qū),多生牙在上頜的發(fā)生頻率是下頜的10倍[1]。多生牙可引起牙列不齊,壓迫鄰牙,埋伏多生牙還可以發(fā)生囊腫,導(dǎo)致美學(xué)或功能問(wèn)題,臨床上常予以拔除[2-3]。拔除牙冠顯露于口腔的多生牙較為容易,埋伏于頜骨內(nèi)的多生牙拔除較為困難,易于傷及鄰牙牙根、鼻腭神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、上頜竇等重要結(jié)構(gòu),臨床常用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT)進(jìn)行定位[4-5];然而,對(duì)埋伏多生牙以CBCT影像學(xué)定位后,如何轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床手術(shù)操作中的定位,實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)精準(zhǔn)拔除是一個(gè)重要問(wèn)題,較少有文獻(xiàn)報(bào)道。筆者近年對(duì)埋伏多生牙的拔除,術(shù)前應(yīng)用CBCT定位,根據(jù)就近原則確定手術(shù)入路,并以CBCT的測(cè)量尺測(cè)量埋伏多生牙牙冠的頰舌向及近遠(yuǎn)中最大直徑,確定擬去骨的上界、下界至其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界的直線(xiàn)距離,術(shù)中翻瓣后以骨尺進(jìn)行指示精確定點(diǎn),應(yīng)用45°仰角氣動(dòng)式外科專(zhuān)用切割手機(jī)及超聲骨刀進(jìn)行埋伏多生牙微創(chuàng)拔除,取得良好效果,報(bào)道如下。
從2017年3月至2019年10月對(duì)在筆者醫(yī)院綜合科門(mén)診就診85例患者共87顆埋伏多生牙進(jìn)行拔除術(shù),年齡12~38歲,中位數(shù)年齡為22.5歲;其中男性54例,女性31例;埋伏多生牙位于上頜79顆,下頜8顆,其中上頜前牙區(qū)65顆;拔除的原因?yàn)檎委熜枰蚵穹嗌缹?dǎo)致局部鄰牙不適。納入標(biāo)準(zhǔn):完全骨內(nèi)埋伏多生牙患者并進(jìn)行手術(shù)拔除者;排除標(biāo)準(zhǔn):已萌出的多生牙的手術(shù)患者。
所有患者均無(wú)拔牙手術(shù)禁忌證,簽署知情同意書(shū),術(shù)前行CBCT檢查,累及鄰牙病變者先行病變鄰牙的根管治療,擇期手術(shù)。術(shù)前根據(jù)埋伏多生牙距離頰舌(或唇腭)側(cè)皮質(zhì)骨板的距離,就近原則選擇手術(shù)入路;以CBCT的測(cè)量尺測(cè)量埋伏多生牙牙冠頰舌向及近遠(yuǎn)中向的最大直徑,根據(jù)牙冠頰舌向的半徑,以其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界為參照,確定擬去骨的上界、下界,并測(cè)量記錄至其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界的直線(xiàn)距離;自上下界連線(xiàn)的中點(diǎn)向近遠(yuǎn)中做水平垂線(xiàn),水平垂線(xiàn)的長(zhǎng)度為埋伏多生牙冠近遠(yuǎn)中向直徑的1/2,即半徑,確定擬去骨的水平向起止點(diǎn)(圖1)。
Figure 1 Design of the right lower embedded multiple tooth extraction surgical approach and precise bone removal position based on CBCT圖1 根據(jù)CBCT設(shè)計(jì)右下埋伏多生牙拔除手術(shù)入路及精準(zhǔn)去骨位置
常規(guī)消毒鋪巾,4%鹽酸阿替卡因(含1/100 000腎上腺素)阻滯麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉下電刀做梯形切口,切口保留齦乳頭,在齦乳頭下方翻瓣顯露術(shù)區(qū)(圖2a),用骨尺以牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界為參照,標(biāo)記去骨的上界點(diǎn)、下界點(diǎn)及近遠(yuǎn)中點(diǎn),從上界點(diǎn)與下界點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)區(qū)開(kāi)始向上下及近遠(yuǎn)中向去骨,去骨的范圍略大于牙冠的半徑,顯露埋伏多生牙牙冠(圖2b、2c),將埋伏多生牙的牙冠自中央沿牙體長(zhǎng)軸方向以裝有金剛砂車(chē)針的45°仰角高速手機(jī)分割牙冠,深度為牙冠高度的4/5,分割線(xiàn)的長(zhǎng)度為牙冠的直徑的4/5,保持車(chē)針的分割在牙冠組織內(nèi)進(jìn)行,不超出牙冠組織外,確保不傷及周?chē)M織,如鄰牙牙根,神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)(圖2d),之后,以牙挺刃插入分割線(xiàn)內(nèi),輕輕旋轉(zhuǎn)牙挺,將牙冠牙體一分為二(圖2e);分塊取出牙冠及牙體組織,清理沖洗術(shù)區(qū),縫合傷口(圖2f~2h)。對(duì)于臨近鼻腭神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、上頜竇等重要結(jié)構(gòu),去骨及分牙則使用超聲骨刀,將埋伏多生牙分塊取出。術(shù)后常規(guī)使用單一抗生素(頭孢類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi))抗炎治療5 d;地塞米松片1.5 mg Bid,消腫治療3 d。止痛藥布洛芬3顆備用(0.3 g,prn);囑術(shù)后24 h局部冰敷;流質(zhì)飲食;術(shù)后7 d復(fù)診,檢查傷口,詢(xún)問(wèn)抗生素及止痛藥的服用情況。
85例患者共87顆埋伏多生牙均順利拔除;手術(shù)平均時(shí)間(25±4.35)min;所有患者均遵醫(yī)囑口服抗生素抗炎治療5 d,地塞米松片消腫治療3 d。術(shù)后7 d復(fù)診,傷口愈合良好,頜面無(wú)腫脹,開(kāi)口度基本正常,未發(fā)生感染及麻木等其他并發(fā)癥,均予以拆線(xiàn)。止痛藥物的使用,其中58例患者未服用止痛藥;16例患者術(shù)后當(dāng)天服用1顆布洛芬膠囊;11例患者術(shù)后當(dāng)日及第二天各服用1顆布洛芬膠囊;術(shù)后3 d均無(wú)明顯疼痛感,無(wú)患者需要繼續(xù)服用止痛藥。
恒牙列中多生牙齒的患病率0.5%~3.8%不等,而在乳牙列中則為0.3%~0.6%。男性中的多生牙齒的出現(xiàn)頻率高于女性,比率為2∶1;多生牙可以單側(cè),雙側(cè)或單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)在上頜,下頜或兩者中。在上頜中出現(xiàn)多生牙齒的頻率是下頜骨的8.2~10倍,并且常見(jiàn)于前頜骨。涉及1~2顆多生牙的病例最多見(jiàn)于上頜前牙,其次是下頜前磨牙區(qū)[6]。對(duì)于不引起臨床癥狀,通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)身體無(wú)影響的埋伏多生牙,可不手術(shù)拔除。對(duì)于引起鄰牙牙根吸收、牙槽骨吸收、囊腫發(fā)生、鄰牙萌出失敗、導(dǎo)致牙列擁擠、咬合關(guān)系紊亂、相鄰牙齒移位、牙間隙增大、鄰牙齲壞等臨床及影像學(xué)表現(xiàn),則應(yīng)考慮手術(shù)拔除[7]。研究表明,對(duì)于臨床無(wú)癥狀的埋伏多生牙,隨著年齡的增大,可能有移位的風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)展為病理狀態(tài)的可能性增大,這種牙拔除的手術(shù)入路會(huì)變得困難,頜骨骨折風(fēng)險(xiǎn)加大,術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)加大[8-9];Nagata等[10]報(bào)道1例29歲的男性患有硬膜外膿腫,可能是由殘余右上頜乳尖牙和右上頜埋伏牙感染引起的,患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療和拔除這兩顆疑似病原牙后,患者得以完全康復(fù),因此同樣建議早期拔除。
Figure 2 Minimally invasive and precise extraction of the embedded multiple teeth in the right mandible圖2 右下頜骨內(nèi)埋伏多生牙的微創(chuàng)精準(zhǔn)拔除
埋伏多生牙的拔除,較多文獻(xiàn)報(bào)道以CBCT定位,然而,影像學(xué)的檢查,如何精準(zhǔn)應(yīng)用到臨床手術(shù)中,鮮有報(bào)道,Nam等[11]利用CBCT精準(zhǔn)定位埋伏牙位置,在CBCT的指引下,制作手術(shù)導(dǎo)板,進(jìn)行微創(chuàng)治療,減小拔牙創(chuàng),縮短拔牙時(shí)間。然而,制備手術(shù)導(dǎo)板過(guò)程繁瑣,增加了患者的費(fèi)用,并且,導(dǎo)板本身存在誤差,也影響手術(shù)視野。本研究利用CBCT的測(cè)量尺測(cè)量埋伏多生牙牙冠頰舌向及近遠(yuǎn)中向的最大直徑,根據(jù)牙冠頰舌向的半徑,以其上方的牙槽嵴頂或鄰牙釉牙骨質(zhì)界為參照,確定擬去骨的上界、下界;上下界點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)處做水平垂線(xiàn),分別向近中和遠(yuǎn)中去骨,水平向去骨長(zhǎng)度略大于埋伏牙牙冠的近遠(yuǎn)中向半徑;翻瓣后,將在CBCT上測(cè)量設(shè)計(jì)得到的數(shù)據(jù)以骨尺根據(jù)牙槽嵴頂?shù)膮⒄赵陲@露的擬去骨的表面定點(diǎn)標(biāo)記,根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)去骨,顯露牙冠后,將牙冠牙體自中央沿牙體長(zhǎng)軸方向以裝有金剛砂車(chē)針的45°仰角高速手機(jī)分割,分割深度為牙冠高度的4/5,分割保持車(chē)針在牙冠組織內(nèi)進(jìn)行,不超出牙冠組織外,以確保不傷及周?chē)M織,隨后以微創(chuàng)挺插入切割線(xiàn)內(nèi),將牙冠牙體一分為二,分塊取出牙體組織。個(gè)別情況下,遇到根分叉較大或術(shù)中切割方向偏移,則先取出較小的分離牙體組織,對(duì)較大的牙體組織繼續(xù)分割。在上頜后牙區(qū)或下頜近下牙槽神經(jīng)管區(qū),則選用超聲骨刀進(jìn)行切割,分塊取出,超聲骨刀具有微創(chuàng)精準(zhǔn),保護(hù)軟組織,利于骨愈合的特點(diǎn)[12-14]。拔除埋伏多生牙后,需要刮除牙囊組織,以免殘余的牙囊組織產(chǎn)生病變,如此,通常單個(gè)埋伏多生的磨牙,去骨范圍控制在5 mm以?xún)?nèi)。本研究對(duì)85例患者共87顆埋伏多生牙進(jìn)行微創(chuàng)精準(zhǔn)的拔除,術(shù)后7 d隨訪(fǎng)的結(jié)果顯示效果良好,患者術(shù)后反應(yīng)較小,超過(guò)半數(shù)患者并不需要口服止痛藥物,達(dá)到微創(chuàng)精準(zhǔn)的目的,值得臨床推廣。