仲 浩，房文通，吳德芹*

1 張家港市第一人民醫(yī)院，張家港 215600；2 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南京210029

阿片類鎮(zhèn)痛藥是一類通過中樞神經系統(tǒng)發(fā)揮作用的化合物，對于減輕癌癥等不治之癥造成的劇烈疼痛具有良好的效果。但受傳統(tǒng)觀念對于其成癮性的顧慮，阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用一度受到過于嚴格的限制。隨著2007 年新《處方管理辦法》[1]的頒布及2011 年《癌痛規(guī)范化治療示范病房》[2]的推行，阿片類鎮(zhèn)痛藥的管理和使用逐漸貼合臨床要求，對疼痛的規(guī)范化治療產生積極作用。本文通過分析2013～2017 年南京地區(qū)阿片類鎮(zhèn)痛藥的利用情況和發(fā)展趨勢，并與相關國家和地區(qū)比較，反映南京地區(qū)疼痛控制的水平，并探討影響其利用的因素，為臨床合理滿足鎮(zhèn)痛需求提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

有關數(shù)據來源于“長江流域醫(yī)院用藥信息網”中的南京地區(qū)34 家醫(yī)院2013～2017 年阿片類鎮(zhèn)痛藥的購藥量，由上海市食藥監(jiān)局科技情報所提供。國內生產總值（GDP）、人類發(fā)展指數(shù)（HDI）和腫瘤死亡率（每10 萬人死于腫瘤人數(shù)）取自《南京統(tǒng)計年鑒》[3]。

1.2 方法

限定日劑量（DDD）采用世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際麻醉品管理局（INCB）推薦的值[4]。有關公式：

用藥頻度DDDs=某藥品年度消耗總量/該藥品DDD 值

用藥金額=年用量×零售價

嗎啡當量（ME）=（1′嗎啡）+（83.3′芬太尼）+（5′氫嗎啡酮）+（1.33′羥考酮）+（0.25′杜冷?。?（4′美沙酮）[5]

GDP、HDI、腫瘤死亡率與藥物利用（DDDs、ME、藥物利用金額）的關系采用相關回歸分析。

2 結果與分析

2.1 各年度阿片類鎮(zhèn)痛藥應用情況

2013～2017 年，南京地區(qū)阿片類鎮(zhèn)痛藥總DDDs、銷售金額和ME 每年分別增加6.75%、13.93%、6.89%，每百萬人每天（per million person per day，PMPPD）的DDDs、銷售金額、ME 每年分別增 加6.33%、13.49%、6.48% 。但2014～2017 年DDDs、DDDs PMPPD、ME、ME PMPPD增長緩慢。見圖1。

2.2 南京地區(qū)阿片類鎮(zhèn)痛藥與相關國家和地區(qū)利用情況比較

2013 年南京地區(qū)DDDs PMPPD 水平為世界平均水平的8.89%，為國內平均水平的2.9 倍。南京地區(qū)DDDs PMPPD 高于亞洲東部、東南部的平均水平，但遠低于世界、北美、中西歐和美國水平。見表1。

表1 2011～2013 年相關國家和地區(qū)DDDs 和DDDs PMPPD 情況

2.3 GDP、HDI 與阿片類鎮(zhèn)痛藥物利用情況分析

2013～2017 年南京地區(qū)GDP、HDI 分別每年增長12.59%、2.3%。GDP 與DDDs（r2=0.939，P=0.004）、ME（r2=0.915，P=0.007）、銷售金額（r2=0.767，P=0.033）相關，而HDI0 只與DDDs（r2=0.812，P=0.023）、ME（r2=0.798，P=0.026）相關。見圖2。

腫瘤死亡率與DDDs（r2=0.894，P=0.015）、ME（r2=0.888，P=0.017）相關。但2013～2017 年南京地區(qū)阿片類藥物DDDs、ME 分別增加27.85%、28.54%，腫瘤死亡率只增加8.58%。見圖3。

2013～2017 年南京地區(qū)應用較多的品種是芬太尼、羥考酮和嗎啡。芬太尼應用逐年增加，但2017年下降；羥考酮應用從2015～2017 年逐年增加。嗎啡應用逐年緩慢增加。見圖4。

3 討論

目前國際上對疼痛控制情況的量化評估標準不盡一致，且無合適的宏觀評價指標反映某一地區(qū)或國家的疼痛控制情況。DDDs 作為藥物利用方面的重要參數(shù)，可以從一定程度上客觀反映藥物的實際使用情況[6]。但阿片類鎮(zhèn)痛藥遵循“按需使用”的原則，無極量限制，無法對其DDDs（DDDs=總用藥量/DDD）做出準確計算，故DDDs 只能作為利用的評價指標之一。WHO 將醫(yī)療用嗎啡的消耗量作為衡量一個國家治療疼痛水平的標準。鑒于芬太尼、羥考酮等麻醉性鎮(zhèn)痛藥已在全球被廣泛用于臨床的疼痛治療，國際臨終關懷與姑息治療協(xié)會（IAHPC）采用ME 來評估，作為DDDs 以外的補充指標[5]。故本文以成人常用劑量計算DDDs，它作為指標之一，聯(lián)合用藥金額、ME 等多方面評估阿片類鎮(zhèn)痛藥的利用情況，作為衡量南京地區(qū)疼痛控制情況的指標。2013～2017 年南京地區(qū)阿片類鎮(zhèn)痛藥整體及每百萬人每天DDDs、銷售金額、ME 均逐年增加，但其DDDs PMPPD 遠低于世界、北美、中西歐和美國，略低于新加坡，高于東亞和東南亞平均水平。這些數(shù)據表明，雖然南京地區(qū)的疼痛控制情況逐年改善，但從全球看來，仍落后于許多國家。

GDP 和HDI 是影響阿片類鎮(zhèn)痛藥利用的重要因素[4]。隨著兩項的增加，阿片類鎮(zhèn)痛藥利用顯著增加；當控制兩項時，增加不再顯著。說明南京地區(qū)GDP 和HDI 的升高，有助于改善阿片類藥的可負擔性，是該類鎮(zhèn)痛藥利用增加的重要因素。

阿片類鎮(zhèn)痛藥廣泛用于癌癥疼痛的控制，因此需分析癌癥死亡率和阿片類藥物利用之間的關系。雖然腫瘤死亡率與DDDs（r2=0.894，P=0.015）、ME（r2=0.888，P=0.017）相關，說明癌癥死亡率的增加是阿片類藥物利用的增加的原因之一。

2013～2017 年南京地區(qū)應用的主要品種是芬太尼、羥考酮和嗎啡，這與美國、丹麥等國家的主要應用品種類似[7]。芬太尼、羥考酮和嗎啡的廣泛應用有其原因：芬太尼透皮貼半衰期長，血藥濃度平穩(wěn)，胃腸道不良反應如惡心、嘔吐、便秘等發(fā)生率低。羥考酮除2015 年外，其利用均高于嗎啡，DDDs 也占總阿片類的13.68%，銷售金額占27.69%；羥考酮的銷售金額占比高于DDDs 占比，也許是影響羥考酮使用的一個原因；從2017 年起，南京地區(qū)開始應用羥考酮注射劑，用于滴定及急性痛的治療。嗎啡制劑既有嗎啡注射液和普通片，便于爆發(fā)痛的治療，還有嗎啡緩釋片，便于疼痛的長期用藥。

綜上所述，2013～2017 年南京地區(qū)34 家醫(yī)院使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物逐年增加。藥物利用的增加可能與GDP、HDI、腫瘤死亡率的增加有關。