張萍 呂芳 楊繼紅 謝朝云

隨著重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)中侵入性診療操作特別是機(jī)械通氣等的廣泛應(yīng)用，ICU患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的感染風(fēng)險(xiǎn)也不斷增多[1]；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣患者常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎類型之一，其住院治療時(shí)間長、治療費(fèi)用高，給患者及家屬帶沉重負(fù)擔(dān)[2]。因此，尋找影響ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者住院費(fèi)用的因素，對減輕患者家庭醫(yī)療住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)有重要意義[3]。本研究旨在對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎住院費(fèi)用進(jìn)行通徑分析，探討其影響因素，供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查黔南州人民醫(yī)院2017年6月至2019年6月入住ICU采取機(jī)械通氣治療并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在ICU內(nèi)發(fā)生VAP；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)出ICU后發(fā)生的VAP患者；②入住ICU后轉(zhuǎn)出再轉(zhuǎn)入患者；③入住ICU時(shí)已患肺部感染或有肺部感染性基礎(chǔ)疾病患者；④入住ICU前已進(jìn)行機(jī)械通氣并發(fā)VAP未治愈的患者。最終納入患者216例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2013年發(fā)表的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》進(jìn)行診斷。

1.2 收集臨床資料

記錄每例患者的一般情況和臨床資料，內(nèi)容包括病案號、性別、年齡、職業(yè)、付費(fèi)方式、生命體征、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、入院診斷、是否手術(shù)、住院費(fèi)用、痰培養(yǎng)結(jié)果、血清白蛋白濃度、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20. 0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以住院總費(fèi)用與住院時(shí)間作為內(nèi)生變量，正態(tài)性檢驗(yàn)顯示兩者顯偏態(tài)分布，故用對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布變量，Y1=lg住院費(fèi)用，Y2=lg住院時(shí)間，并通過線性檢驗(yàn)。初步篩選的外生變量為性別、年齡、職業(yè)、付費(fèi)方式、生命體征、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、入院診斷、是否手術(shù)、住院費(fèi)用、痰培養(yǎng)結(jié)果、血清白蛋白濃度、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸，初選變量及賦值見表1。

應(yīng)用回歸分析法逐步擬合通徑分析模型，篩選出影響住院費(fèi)用直接效應(yīng)與通過住院時(shí)間影響住院費(fèi)用的間接效應(yīng)，計(jì)算效應(yīng)大小。X對Y的直接通徑系數(shù)=標(biāo)化回歸系數(shù)，X通過Y2間接作用于Y1的間接通徑系數(shù)=自變量Y2作用于Y1的直接通徑系數(shù)×X與Y2相關(guān)系數(shù)?？偼◤较禂?shù)=直接通徑系數(shù)+間接通徑系數(shù)。剩余因子e=(1-R2)1/2， 為回歸方程決定系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

ICU機(jī)械通氣發(fā)生VAP患者共216例，其中2017年有48例，占22.22%，2018年有116例，占53.70%，2019年有52例，占24.08%。男122例，女94例，平均住院費(fèi)用為93 197.10元，中位數(shù)89 387.84元；平均住院時(shí)間為59.16天，中位數(shù)59天。

表1 ICU并發(fā)VAP患者住院費(fèi)用初選變量及賦值表

2.2 VAP患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用描述性分析

本研究從性別、年齡、職業(yè)、婚姻、基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、是否有多重耐藥菌感染、是否手術(shù)治療、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、置管方式、住院年份、轉(zhuǎn)歸、聯(lián)用抗菌藥物、抗菌藥物使用時(shí)間、有無并發(fā)癥、營養(yǎng)方式、是否補(bǔ)充白蛋白18個(gè)方面對216例VAP患者住院費(fèi)用與住院時(shí)間進(jìn)行描述分析，見表2。

2.3 VAP患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

2.3.1 回歸分析與通徑模型擬合

以Y1為因變量，Y2與外生變量為自變量行多元逐步線性回歸分析。其中模型方差F=31.061 (P＜0.001)，R2=0.751，因變量變異為75.1%，由此可看出兩個(gè)回歸模型擬合較好；此外，以Y2為因變量，外生變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，得到通徑分析模型，如下：

通過回歸模型顯著性檢驗(yàn)顯示上式具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，從回歸模型(1)中可得到，影響VAP患者住院費(fèi)用的直接因素是住院時(shí)間、補(bǔ)充白蛋白、并發(fā)癥、抗菌藥物使用時(shí)間、聯(lián)用抗菌藥物、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)治療、APACHEⅡ評分、年齡。其中住院時(shí)間影響最大，而與性別、職業(yè)、婚姻、基礎(chǔ)疾病、置管方式、住院年份、多重耐藥菌感染、轉(zhuǎn)歸、營養(yǎng)方式與住院費(fèi)用、住院時(shí)間尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。從回歸模型(2)中可發(fā)現(xiàn)，通過住院時(shí)間影響VAP患者住院費(fèi)用的間接因素有年齡、手術(shù)治療、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，而與性別、職業(yè)、婚姻、基礎(chǔ)疾病、置管方式、住院年份、多重耐藥菌感染、轉(zhuǎn)歸、營養(yǎng)方式、APACHEⅡ評分、聯(lián)用抗菌藥物、補(bǔ)充白蛋白、并發(fā)癥、抗菌藥物使用時(shí)間尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)，如表3所示。

2.3.2 VAP患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

研究發(fā)現(xiàn)，直接效應(yīng)中影響VAP患者住院費(fèi)用的因素從高到低依次為：住院時(shí)間（0.312）、年齡（0.203）、抗菌藥物使用時(shí)間（0.169）、機(jī)械通氣時(shí)間（0.131）、APACHEⅡ評分（0.130）、并發(fā)癥（0.127）、聯(lián)用抗菌藥物（0.109）、補(bǔ)充白蛋白（0.107）、手術(shù)治療（0.104）、ICU住院時(shí)間（0.102）；間接效應(yīng)中影響VAP患者住院費(fèi)用的因素從高到低依次為：ICU住院時(shí)間（0.077）、機(jī)械通氣時(shí)間（0.073）、年齡（-0.037）、手術(shù)治療（0.014）；總效應(yīng)影響VAP患者住院費(fèi)用的因素從高到低依次為：住院時(shí)間（0.312）、機(jī)械通氣時(shí)間（0.204）、ICU住院時(shí)間（0.179）、抗菌藥物使用時(shí)間（0.169）、年齡（0.166）、APACHEⅡ評分（0.130）、并發(fā)癥（0.127）、手術(shù)治療（0.118）、聯(lián)用抗菌藥物（0.109）、補(bǔ)充白蛋白（0.107），如表4所示。

3 討論

近年來，ICU住院患者VAP發(fā)生率有上升趨勢，國內(nèi)外相關(guān)研究[5-6]均顯示，VAP可顯著增加ICU住院患者的住院費(fèi)用。Safdar等[7]的研究結(jié)果顯示，VAP可額外增加患者10 000美元住院費(fèi)用 ；Srinivasan等[8]對兒童VAP住院費(fèi)用的影響研究顯示，VAP增加住院費(fèi)用高達(dá)55 882美元，而VAP是增加ICU患者住院費(fèi)用的重要原因。本研究通過對ICU并發(fā)VAP患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析，從而得到主要影響因素（按作用大?。┮来螢? 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、年齡、并發(fā)癥、APACHEⅡ評分、手術(shù)治療聯(lián)用抗菌藥物、補(bǔ)充白蛋白。剩余因子e=0.660，表明還存在其他對住院費(fèi)用影響較大的因素，需待以后進(jìn)一步研究。

表2 ICU機(jī)械通氣發(fā)生VAP患者住院費(fèi)用與住院時(shí)間情況

表3 多元逐步線性回歸結(jié)果

表4 ICU并發(fā)VAP患者住院費(fèi)用影響因素的通徑系數(shù)

3.1 ICU并發(fā)VAP患者住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間對住院費(fèi)用的影響

研究表明，住院時(shí)間與住院費(fèi)用呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），總效應(yīng)為0.312。而機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間不僅可直接影響住院費(fèi)用，還可通過住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，均呈正相關(guān)（P＜0.05），總效應(yīng)為0.204、0.179。表明機(jī)械通氣時(shí)間越長，ICU住院時(shí)間越長，住院時(shí)間越長，住院費(fèi)用越高。增加機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，不但影響ICU并發(fā)VAP患者的療效，而且延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。這可能與入住ICU時(shí)間長的患者病情較嚴(yán)重，需要的治療手段較多，藥品較為昂貴，同時(shí)ICU環(huán)境較為特殊，病原菌定植多，耐藥性較高，易發(fā)生醫(yī)院感染，治療較為棘手[9]。縮短機(jī)械通氣時(shí)間可改善VAP治療效果，縮短住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用。ICU住院時(shí)間越長，機(jī)械通氣時(shí)間越長，后期治療恢復(fù)時(shí)間也越長，住院時(shí)間也就越長，還間接增加住院費(fèi)用[10]。因此，加強(qiáng)ICU并發(fā)VAP患者評估，早期撥管，早期轉(zhuǎn)出ICU，減少ICU并發(fā)VAP患者不必要ICU住院時(shí)間，可提高療效，減少住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療費(fèi)用[11]。

3.2 抗菌藥物使用時(shí)間與聯(lián)用抗菌藥物對住院費(fèi)用的影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用時(shí)間與聯(lián)用抗菌藥物可直接影響住院費(fèi)用，總效應(yīng)分別為0.169、0.109，排在影響因素的第4、9位，均與住院費(fèi)用呈正相關(guān)（P＜0.05）。這可能與長期使用抗菌藥物或聯(lián)合使用抗菌藥物直接增加了藥品費(fèi)用有關(guān)[12]。

3.3 年齡對住院費(fèi)用的影響

年齡既可直接影響住院費(fèi)用，直接效應(yīng)為0.203，也通過住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用，間接效應(yīng)為-0.037，總效應(yīng)為0.163。老年患者基礎(chǔ)疾病多，治療措施多，直接增加住院費(fèi)用[13]；但老年患者免疫功能低下，治療效果較差，因此，相對于青壯年患者，老年ICU并發(fā)VAP患者預(yù)后較差，病死率較高，平均住院時(shí)間相對較短，表現(xiàn)為間接住院費(fèi)用較小。

3.4 手術(shù)治療對住院費(fèi)用的影響

手術(shù)本身可增加治療與藥品費(fèi)用，同時(shí)手術(shù)治療又是一種創(chuàng)傷性治療措施，可降低患者免疫功能，對VAP患者治療效果產(chǎn)生影響，延長VAP患者治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用[14]。

3.5 APACHEⅡ評分、并發(fā)癥與是否補(bǔ)充白蛋白對住院費(fèi)用的影響

APACHEⅡ評分、并發(fā)癥與補(bǔ)充白蛋白可直接影響住院費(fèi)用，總效應(yīng)分別為0.130、0.127、0.107。說明APACHEⅡ評分越高則病情越重，并發(fā)癥越多、需要的治療措施越多，從而導(dǎo)致治療費(fèi)、藥費(fèi)與護(hù)理費(fèi)增加，住院費(fèi)用就越高[15]；而血清白蛋白價(jià)格昂貴，補(bǔ)充白蛋白越多，可直接增加患者住院費(fèi)用。本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU并發(fā)VAP患者住院費(fèi)用的主要影響因素為住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、年齡、并發(fā)癥、APACHEⅡ評分、手術(shù)治療、聯(lián)用抗菌藥物、補(bǔ)充白蛋白等。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年、重癥與伴有并發(fā)癥患者的規(guī)范化診療，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，合理縮短不必要ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與總住院時(shí)間，嚴(yán)格白蛋白等貴重藥品的規(guī)范使用，合理使用抗菌藥物等，以最大限度地合理利用衛(wèi)生資源，降低ICU并發(fā)VAP患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。