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        2011年~2017年四川省公立醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用影響因素研究

        2020-03-24 03:18:28何思長楊長皓應(yīng)嘉川趙大仁周明華金秀芳鄭雪
        中國醫(yī)療管理科學(xué) 2020年2期
        關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院

        何思長 楊長皓 應(yīng)嘉川 趙大仁 周明華 金秀芳 鄭雪

        近年來,我國人均醫(yī)療費(fèi)用增長迅速,給居民造成了較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1],人均醫(yī)療費(fèi)用的過快增長不僅會耗費(fèi)更多醫(yī)療保險(xiǎn)基金,增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也不利于居民享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),這在一定程度上將影響到居民衛(wèi)生服務(wù)需求的釋放和對衛(wèi)生服務(wù)的利用。能否較快減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),緩解“看病貴”難題是新醫(yī)改各項(xiàng)措施是否落實(shí)到位的體現(xiàn)[2]。因此,控制人均醫(yī)療費(fèi)用的不合理過快增長,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)成為各方當(dāng)前共同努力奮斗的目標(biāo)。自2015年原國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合出臺《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》以來,四川省積極響應(yīng),針對本省實(shí)際制定了一系列關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的政策文件。2017年,全省區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長幅度為10.87%,較2011年下降13.76%,總體呈直線下降趨勢,基本達(dá)到2017年全省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度應(yīng)控制在10%以內(nèi)的目標(biāo),表明之前采取的諸多控費(fèi)措施已取得初步成效,使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長勢頭得到有效控制,但仍存在監(jiān)管力度不足等問題。本研究擬以次均醫(yī)療費(fèi)用作為結(jié)果變量,選取影響次均醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo),采用連環(huán)替代法進(jìn)行綜合分析,找出影響次均醫(yī)療費(fèi)用增長的因素,為合理有效控制次均醫(yī)療費(fèi)用的過快增長提供數(shù)據(jù)參考。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        本研究所用數(shù)據(jù)均來源于《2011-2016年四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》,人口數(shù)據(jù)來源于《2011-2017年四川統(tǒng)計(jì)年鑒》,對獲得的數(shù)據(jù)通過Excel 2007進(jìn)行整理。本文選取如下指標(biāo)作為研究指標(biāo):①人均門診費(fèi)用(A),此指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于與四川省和國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,計(jì)算公式為:醫(yī)療門診收入/總診療人數(shù);②年門診總診療人次(B);③醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次(C);④人均住院費(fèi)用(X),此指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于四川省和國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,計(jì)算公式為:醫(yī)療住院收入/出院人數(shù);⑤醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)床日(Y);⑥年出院人數(shù)(Z);⑦每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(D);⑧人口數(shù)(E)。其他指標(biāo)的計(jì)算方式為:次均門診費(fèi)用(N)=年門診總診療費(fèi)用/年門診總診療人次數(shù);年門診總診療人次數(shù)=醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次×執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)×251;同法計(jì)算次均住院費(fèi)用(n),其中實(shí)際占用總床日數(shù)=醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)床日×執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)×365。

        1.2 研究方法

        連環(huán)替代法是在確定某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)差異的基礎(chǔ)上,對影響該項(xiàng)指標(biāo)的有關(guān)因素進(jìn)行分解,利用各個(gè)因素的順序按照先數(shù)量、后質(zhì)量,先分子、后分母的原則進(jìn)行順序“替代”,連續(xù)進(jìn)行比較,從數(shù)量上測定各個(gè)因素對該項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的影響程度。以2011年為研究基期,記為“0”;2017年為研究報(bào)告期,記為“1”?;诖尉T診費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為 A0,B0,C0,D0,E0,報(bào)告期次均門診費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為 A1,B1,C1,D1,E1;基期次均住院費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為X0,Y0,Z0,D0,E0,報(bào)告期次均住院費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)記為X1,Y1,Z1,D1,E1。各指標(biāo)與次均醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為:N0= A0B0/ [C0(D0E0/1000)×251](公式① ),N1= A1B1/[C1(D1E1/1000)×251];n0= X0Z0/[Y0(D0E0/1000)×365],n1=X1Z1/ [C1(D1E1/1000)×365]。 將 門 診 C0,A0,B0,D0,E0( 住 院 Y0,X0,Z0,D0,E0)5 個(gè) 指 標(biāo)依次按順序每次替換1個(gè)因素,第1次替換C后為A0B0/ [C1(D0E0/1000)×251]記為②,第2次替換A后為A1B0/ [C1(D0E0/1000)×251]記為③,第3次替換B后為A1B1/ [C1(D0E0/1000)×251]記為④,第4次替換D后為A1B1/ [C1(D1E0/1000)×251]記為⑤,第5次替換E后為A1B1/ [C1(D1E1/1000)×251]記為⑥,相應(yīng)的②-①,③-②,④-③,⑤-④,⑥-⑤分別得到C、A、B、D、E對N的影響程度,同理替代各指標(biāo)對次均住院費(fèi)用的影響。

        2 結(jié)果

        2.1 四川省公立醫(yī)院人均費(fèi)用變化情況

        2011年~2017年,四川省公立醫(yī)院人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用均呈逐年增長態(tài)勢,年均增長率分別為7.64%、5.83%,均高于同期國家6.10%、5.57%的水平。2017年四川省公立醫(yī)院人均門診費(fèi)用為236.81元,較2011年增加84.55元,增長幅度達(dá)55.53%(國家增長幅度為42.67%),比同期國家水平低20.29元;2017年四川省公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為8519.58元,較2011年增加2454.88元,增長幅度達(dá)40.48%(國家增長幅度為38.40%),比同期國家水平低1043.62元。詳見表1。

        目前四川省人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用雖然均低于全國水平,但兩者的年均增長率均比全國水平高,表明其增長速度較快,故多年后四川省公立醫(yī)院的人均醫(yī)療費(fèi)用有可能會高于全國水平。

        表1 2011年~2017年四川省和全國公立醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況(元)

        2.2 次均門診費(fèi)用的連環(huán)替代分析

        通過對2011年~2017年有關(guān)次均門診費(fèi)用的5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行連環(huán)替代分析發(fā)現(xiàn),人均門診費(fèi)用和年門診總診療人次對次均門診費(fèi)用的影響均為正向變動,醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)與人口數(shù)量對次均門診費(fèi)用的影響均為負(fù)向變動。其中年門診總診療人次對次均門診費(fèi)用的影響最大,在年門診總診療人次的影響下,使次均門診費(fèi)用增加124.47元 ;其次是由于每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的變動,使次均門診費(fèi)用減少83元 ;人均門診費(fèi)用和每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)對次均門診費(fèi)用的影響程度較接近,但方向相反,人均門診費(fèi)用的增加使次均門診費(fèi)用增加72.85元 ;醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和人口數(shù)對次均門診費(fèi)用的影響程度相對較小,分別使次均門診費(fèi)用減少17.14元、8.56元。

        2.3 次均住院費(fèi)用的連環(huán)替代分析

        通過對2011年~2017年有關(guān)次均住院費(fèi)用的5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行連環(huán)替代分析發(fā)現(xiàn),年出院人數(shù)和人均住院費(fèi)用對次均住院費(fèi)用的影響為正向變動,醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)床日、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和人口數(shù)對次均住院費(fèi)用的影響為負(fù)向變動。其中年出院人數(shù)對次均住院費(fèi)用的影響程度最大,年出院人數(shù)的增加使次均門診費(fèi)用增加446.52元;其次是每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的變動使次均住院費(fèi)用減少275元;人口數(shù)的變動對次均住院費(fèi)用的影響程度最小,7年間人口數(shù)的增加使次均住院費(fèi)用減少28.39元。

        3 討論與建議

        3.1 繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療控費(fèi)意識,建立控費(fèi)長效機(jī)制

        2011年~2017年,四川省人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用均逐年增加,人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長隨著社會經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展而有所增加既有合理的方面,也有不合理的方面。一是橫向上看,雖然全省人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的絕對數(shù)值暫時(shí)低于全國水平,但兩者的年均增長率和增長幅度均比全國水平高,表明四川省人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長較全國快,將來可能會出現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用絕對數(shù)值高于全國的局面。因此,仍需繼續(xù)強(qiáng)化各部門醫(yī)療控費(fèi)的責(zé)任意識,加快建立起醫(yī)療費(fèi)用控制的長效機(jī)制。二是縱向上看,人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的環(huán)比發(fā)展速度總體放緩,2017年分別為2.77%、2.85%,一定程度上表明四川省采取的取消藥品加成、嚴(yán)查大處方、濫檢查,高值耗材全過程監(jiān)管、大力推行日間手術(shù)等諸多控費(fèi)措施已取得初步成效。三是人均門診費(fèi)用的增長率2013年最高,為10.64%,隨后逐年下降;2012年人均住院費(fèi)用的增長率最高。人均門診費(fèi)用的年均增長率和環(huán)比增長速度均高于人均住院費(fèi)用。

        3.2 努力提升衛(wèi)生服務(wù)水平,增強(qiáng)供給能力

        年門診總診療人次和年出院人數(shù)的增加對次均醫(yī)療費(fèi)用的影響最大,且為正向影響,兩者絕對值均呈逐年遞增的趨勢,這充分表明,隨著經(jīng)濟(jì)文化水平的不斷提高和國家醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的實(shí)現(xiàn),居民長期壓抑的衛(wèi)生需求得到很大程度的釋放[3],所以各級公立醫(yī)院必須以醫(yī)療質(zhì)量為抓手,高度重視醫(yī)療技術(shù)水平的提高和服務(wù)態(tài)度的改善,充分發(fā)揮??苾?yōu)勢和品牌優(yōu)勢,通過不斷優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)環(huán)境等舉措,增強(qiáng)患者的就醫(yī)體驗(yàn),提升患者滿意度,從而吸引更多患者前來就醫(yī),滿足患者日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求[4-5]。當(dāng)前在市場經(jīng)濟(jì)體制條件下,無論大病、小病,居民均選擇大型公立醫(yī)院就診,這也是導(dǎo)致次均醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要原因。有研究表明:建立完善的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的一項(xiàng)有效措施[6]。但現(xiàn)階段由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員技術(shù)水平有限、醫(yī)療設(shè)備配置不足等諸多問題致使基層診療出現(xiàn)“門可羅雀”的現(xiàn)象。對此,大型公立醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮其技術(shù)水平的優(yōu)勢,通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上問診、定期下基層指導(dǎo)、接收基層人員免費(fèi)進(jìn)修、互認(rèn)共享檢查檢驗(yàn)結(jié)果等多途徑提升基層醫(yī)療技術(shù)水平,真正改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,從而進(jìn)一步增強(qiáng)居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度和信任感[7],真正實(shí)現(xiàn)“小病在基層、康復(fù)回基層”的目標(biāo)。另外,有條件的地區(qū)可通過疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)的指標(biāo)對大型公立醫(yī)院現(xiàn)診治病種進(jìn)行分析測算,摸清大型公立醫(yī)院診治的簡單疾病和疑難病癥所占比例,從而確定大型公立醫(yī)院診治病種范圍,逐漸減少和下沉簡單門診服務(wù)量,實(shí)現(xiàn)病人有序分流,防止出現(xiàn)小病大治的現(xiàn)象;同時(shí),在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下,對相同的疾病在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)定不同的起付線和動態(tài)報(bào)銷比例,以引導(dǎo)患者主動增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制意識[8],再通過醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革來控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,利用醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的作用實(shí)現(xiàn)患者的合理分流。

        3.3 多指標(biāo)協(xié)調(diào),協(xié)同促進(jìn)次均費(fèi)用控制

        每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和住院床日數(shù)、人口數(shù)對次均醫(yī)療費(fèi)用均為負(fù)向影響。每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的逐年增加表明全省衛(wèi)生人力資源總量得到有效補(bǔ)充,醫(yī)師資源的人口公平性得到提高,醫(yī)師資源公平性實(shí)現(xiàn)的過程中兼顧了次均醫(yī)療費(fèi)用的降低[1]。但診療人次和實(shí)際占用床日未大范圍變動情況下,隨著執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量的增加,醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和住院床日將有所降低,雖然兩者對次均醫(yī)療費(fèi)用的影響不太明顯,但兩者的下降也一定程度上影響到次均醫(yī)療費(fèi)用的上升。因此,在控費(fèi)過程中要注意平衡執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、住院床日之間的關(guān)系,以真正達(dá)到控制次均醫(yī)療費(fèi)用過快增長的目的。

        4 小結(jié)

        本文首先通過描述分析法對2011年~2017年四川省公立醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用的增長變化情況進(jìn)行趨勢研究,并與同期國家水平進(jìn)行對比,以了解四川省公立醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用近年來的發(fā)展變化情況;其次通過連環(huán)替代法對影響次均醫(yī)療費(fèi)用的因素進(jìn)行分析,為今后采取有針對性的費(fèi)用控制措施提供參考,研究有一定現(xiàn)實(shí)意義。本文不足之處在于未將疾病病種和疾病嚴(yán)重程度等能影響次均醫(yī)療費(fèi)用的指標(biāo)納入此次研究,在今后的進(jìn)一步研究中可考慮通過DRGs的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行疾病疑難程度的測定,從而更加精確分析影響醫(yī)療費(fèi)用的因素,達(dá)到精準(zhǔn)控費(fèi)的目標(biāo)。

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