鄭秀萍 康洽福 陳新坡

按病種分值付費醫(yī)保支付方式是近年來國內興起的一種較為典型的醫(yī)保付費方式，目前已有大量研究評價國內按病種分值付費的實施效果，大多數(shù)集中在控費效果上，且基本證實了按病種分值付費有降低醫(yī)療費用的作用[1-3]，但相關研究直接比較實施按病種分值付費前后總體費用變化，僅依據(jù)描述性統(tǒng)計評估政策實施的效果，未控制同一時期可能存在其他政策對費用造成的影響，因此，需要使用雙重差分模型以消除控制組（本地醫(yī)保病例）和參照組（其他費別病例）的變化趨勢。惡性腫瘤病死率在我國城市和農村居第一，治療費用高，個人負擔重。本文采用雙重差分模型分析廈門市2014年～2017年醫(yī)保年度某三級甲等醫(yī)院腫瘤病種實施按病種分值付費改革實施效果及其對醫(yī)療服務質量的影響，以期更加準確地評估其實施效果，為完善支付制度改革提供參考依據(jù)。

廈門市擁有人口持續(xù)凈流入、經(jīng)濟總量大、統(tǒng)籌基金累計結余多的優(yōu)勢，2016年7月實施“總額控制下的按病種分值付費”，其改革目標是深入推進廈門市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步完善醫(yī)保支付制度，加強基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算管理，保障參保人員就醫(yī)需求，是為提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用效率的主動改革。樣本醫(yī)院為廈門市三級甲等主要定點醫(yī)院之一，該院采取了相應政策配合醫(yī)保中心進行改革。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究使用數(shù)據(jù)來源于樣本醫(yī)院內部的HIS病案數(shù)據(jù)。廈門市于2016醫(yī)保年度（該地區(qū)醫(yī)保年度為2016年7月1日到2017年6月30日止）開始實施總額控制下的按病種分值付費醫(yī)保支付方式改革[1]，故本文與醫(yī)保結算年度同步選取樣本醫(yī)院出院時間段為實施前的2014年7月1日至2016年6月30日，即2014、2015醫(yī)保年度，以及實施后的2016年7月1日至2018年6月30日，即2016、2017醫(yī)保年度。廈門市按病種分值付費醫(yī)保支付方式適用人群為基本醫(yī)療保險參保人員，包括城鎮(zhèn)職工、公務員、外來從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民、大學生及未成年等人員（以下簡稱本地醫(yī)保），故將非職工醫(yī)保人群，如省內異地就醫(yī)人員、跨省異地就醫(yī)及自費患者定義為對照組（以下簡稱其他患者）。

由于本支付方式僅以出院第一診斷為分組依據(jù)，可能存在病種高套或誤操作等情況，故病例篩選條件設置為全部出院診斷包含“惡性腫瘤”的所有出院病例，以消除選擇性或誤操作形成的誤差。

1.2 統(tǒng)計方法

雙重差分方法(difference-in-difference, DID)在公共政策評估中的應用越來越廣泛，近年逐漸用于衛(wèi)生政策的效應評估[2-3]。本研究利用該方法，采用Stata14軟件diff函數(shù)進行模型擬合，以改革前后作為年份變量，按病種分值付費改革為政策變量，分別建立評估次均住院費用、平均住院天數(shù)、日均費用等指標凈效應模型，其中年份與政策的交互項為支付標準改革的凈效應值。因支付政策未考慮性別、年齡、是否手術等因素，故不設置控制協(xié)變量。

2 結果

2.1 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤住院病例基本情況

統(tǒng)計期間，與惡性腫瘤相關住院病例計58 700份，占同期全院出院人次的21.82%；費用合計96 235.43萬元，占同期全院住院費用的26.28%，基本情況見表1。統(tǒng)計顯示，統(tǒng)計期間，住院人數(shù)、人次均快速增長，復合增長率(Compound Annual Growth Rate, CAGR)分 別 達15.72%、18.90%；本地醫(yī)保住院人次CAGR(26.71%)高于其他患者(11.55%)，其改革后增幅(20.94%)高于改革前(13.75%)，改革前是其他患者的0.88 倍，改革后增長為1.19倍，凈增長4 608人次；本地醫(yī)保人均住院次數(shù)改革后增長9.89%，但同期其他患者下降(-3.24%)；住院費用CAGR為17.44%，其中本地醫(yī)保增幅較大，CAGR為26.05%，其中2016年改革第一年增幅達43.69%，遠高于其他患者當年的14.68%。從統(tǒng)計年份看，改革的2016年度各指標變動較大，本地醫(yī)保均高于其他患者，2017年度相對趨緩。

2.2 2014年～2017年醫(yī)保年度腫瘤相關疾病住院費用結構雙重差分比較

對所有與惡性腫瘤相關的病例數(shù)據(jù)進行雙重差分分析，統(tǒng)計結果表2。統(tǒng)計顯示，改革前后本地醫(yī)保次均費用均低于其他患者（P＜0.05），兩者在改革后分別下降了2.84%、2.94%，但凈效應沒有統(tǒng)計學意義（P=0.874）；平均住院天數(shù)改革后均明顯下降，凈效應為-0.263天（P＜0.05）；改革后日均費用增長，兩者增長比例分別為21.39%、8.90%，凈效應為431.85元（P＜0.05）；改革后次均藥品費用、耗材費用均明顯下降，其中藥品凈效應為-385.65，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；改革后次均個人負擔費用下降，兩者同比分別為-0.96%、-2.94%，凈效應為451.19元。

表1 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤相關疾病住院基本情況

表2 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤相關病種雙重差分調整情況

2.3 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病種分值人次分布統(tǒng)計

對統(tǒng)計病例根據(jù)第一診斷按2016版《廈門市基本醫(yī)療保險病種分值表》標定分值，按分值分段、年度分別統(tǒng)計病例數(shù)，統(tǒng)計結果見表3。統(tǒng)計顯示，從各分值分段人次增長情況看，整體人次逐年增長，CAGR為18.88%，其中0～分值段CAGR最高，為77.52%，其次為400～分值段，為41.99%，而居中的300～分值段CAGR呈負增長，為-9.40%；從各分段人次占比統(tǒng)計看，100～分值段占比最高（54.17%），其次為200～分值段（23.22%）；從年度變化情況看，2016各分段增長率變化最大，合計人次同比增長31.99%，且分值呈兩極化走向，2017年度變化趨緩。

2.4 2016年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病種結算情況

對樣本醫(yī)院2016年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病例以出院第一診斷名稱所屬的病種分別按費別、費用比值分段（每人次住院費用÷該病種平均費用，分為＜0.4、0.4～1.0、1.0～2.5、≥2.5段）統(tǒng)計其結算人次，并根據(jù)病種分值計算方法分別計算結算比例，對病種費用介于該病種當年平均值0.4～2.5倍符合按分值結算的病例（以下簡稱符合結算病例），以當年病種平均費用為結算標準計算各病種費用結算比例，用于衡量病種費用與平均費用的結算偏離情況，統(tǒng)計結果見表4。

統(tǒng)計顯示，涉及惡性腫瘤的病例結算病種達700種，但2016年～2017年僅104個病種按惡性腫瘤病種結算；各病種中其他患者人次略少于本地醫(yī)保，但占各自總人次比例除Z08.7惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查差值為2.83%外，其余均不超過1%；人次最多病種Z51.1，為腫瘤化學治療療程，占全部病例比例兩者分別為45.44%、44.48%，低于1%病種數(shù)均為97。從病種費用分段結算人次占比看，本地醫(yī)保、其他患者在各分段人次占比有所區(qū)別，本地醫(yī)保在1.0～2.5、≥2.5占比略高于其他患者，其中≥2.5段高費用病例高出1個百分點，其他分段則低于其他患者；兩者在0.4～2.5區(qū)間的人次占比分別為78.11%、78.14%；不同病種分段人次占比有所不同，前5位中0.4～2.5區(qū)間人次占比最高者均為病種分值較低的Z08.7惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查（111.84分），分別為93.24%、91.88%，最低者均為C00-D48腫瘤，分別為49.25%、56.90%。從病種結算比例看，本地醫(yī)保、全部病種結算比例為75.87%，有54種（51.92%）在80%～120%區(qū)間，而其他患者有89種（80.18%）；人次排序前5位病種均不同程度低于100%，兩者結算比例最低為C00-D48腫瘤（49.62%、50.14%）。

表3 2014年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤病種分值人次分布

表4 2016年～2017年醫(yī)保年度惡性腫瘤住院人次前10位統(tǒng)計情況

3 結論與建議

3.1 按病種分值付費改革有利于增強醫(yī)院自主管理意識

作為后付制的醫(yī)保支付方式之一，按病種分值結算模糊了分值與費用之間的關系，有利于加強醫(yī)院自我管控和過程管理，以促進住院醫(yī)療費趨向合理，國內其他試點地區(qū)實踐了按病種分值付費改革有利于控制醫(yī)療費用快速增長[3-4]、降低個人負擔水平[4]、增強醫(yī)院自主管理意識。本研究的樣本醫(yī)院同期出臺了多項管理辦法和措施，一是規(guī)范醫(yī)保患者出院診斷上傳流程，使醫(yī)院與醫(yī)保中心出院數(shù)據(jù)ICD診斷不符合率降至0.66%；二是完善大額住院醫(yī)療費用評價機制和日常監(jiān)控機制，避免發(fā)生“診斷升級”和“高套分值”的情況，同時將病種分值審核重點內容納入該院關鍵業(yè)績指標（KPI）績效考核體系，每月進行科室績效考核；三是推進醫(yī)院臨床路徑工作，分別從月度、季度、年度對簡寫臨床路徑工作進行評價和績效考核，提高其入組率與完成率是保證改革成效的關鍵。說明醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院相互配合、提高定點醫(yī)院主觀能動性是控制醫(yī)療費用過快增長的最佳途徑。

3.2 按病種分值付費改革有利于減輕參保人員個人負擔水平

根據(jù)廈門市醫(yī)療保障基金管理中心統(tǒng)計顯示，廈門市本地醫(yī)保住院次均費用改革后增長3.60%，相較于福建省內其他患者，其住院次均費用、次均個人負擔比例凈效應均顯著下降，其中次均個人負擔凈效應減少1 067.72元，說明按病種分值付費改革在總體醫(yī)療費用不斷增長的情況下，相對于其他患者減輕了參保人員個人負擔水平，主要原因是通過醫(yī)保支付方式改革遏制了住院醫(yī)療費用過快增長勢頭，其次與醫(yī)保藥品陽光采購平臺以醫(yī)保藥品為主減少了目錄外藥品費用支出。

3.3 按病種分值付費改革控制惡性腫瘤相關疾病住院醫(yī)療費用過快增長影響有限

統(tǒng)計顯示，本地醫(yī)保住院醫(yī)療費用按病種分值付費改革后首年增幅高達43.69%，遠高于其他患者當年的14.68%，其次均住院費用下降2.84%，可能與醫(yī)院管理要求加強成本核算有關[5]，但與其他患者相比，其凈效應無統(tǒng)計學意義；從費用結構統(tǒng)計情況看，改革降低了平均住院天數(shù)但提高了日均費用，降低了次均藥品費用但增加了次均耗材，次均個人負擔金額略有下降但凈效應有所增加，提示按病種分值付費改革并未控制惡性腫瘤相關疾病住院醫(yī)療費用過快增長勢頭，而且不能影響惡性腫瘤相關疾病的次均住院費用，但對費用結構有顯著影響，未降低個人負擔水平。該統(tǒng)計結果與大多數(shù)研究結論不一致，可能原因是大多數(shù)研究依據(jù)描述性統(tǒng)計評估政策實施效果，未控制同一時期可能存在其他政策對費用造成的影響，且未深入醫(yī)療服務質量情況研究[6]；而統(tǒng)計結果部分指標與同期全院統(tǒng)計結果不一致，如腫瘤病種次均費用、次均耗材費用凈效應均無統(tǒng)計學意義，而全院指標凈效應分別為-761.12元、-77.86元，均有統(tǒng)計學意義，主要原因是全院統(tǒng)計數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)各臨床科室診療技術、水平、患者病情等差異問題，二是病種分值計算依賴出院第一診斷，本文統(tǒng)計涉及惡性腫瘤的病種有700種，可能存在經(jīng)治醫(yī)師出院診斷選擇錯誤或輸入錯誤問題，也可能存在病案工作人員將病案首頁診斷錄入錯誤問題。

3.4 按病種分值付費改革加強了定點醫(yī)院診療行為的選擇性

國內其他地區(qū)按病種分值付費改革出現(xiàn)了降低服務質量標準、推諉重癥患者現(xiàn)象[7]。統(tǒng)計顯示，樣本醫(yī)院改革后本地醫(yī)保住院人次、人均住院次數(shù)增長率顯著高于其他患者，但兩者次均費用凈效應沒有顯著性差別，不能證明存在降低醫(yī)療服務質量標準問題；本地醫(yī)保2.5倍以上高費用病例比其他患者高出1個百分點，不能證明存在推諉重癥患者現(xiàn)象，主要原因是高費用病例按實際發(fā)生費用結算，定點醫(yī)院沒有指標壓力。但從病種分值分段統(tǒng)計看，改革年度病種分值呈兩極化走向，之后變化趨緩，但300～段仍呈負增長，提示按病種分值付費改革加強了定點醫(yī)院選擇性的診療行為；從病種結算人次比重情況看，本地醫(yī)保與其他患者有所區(qū)別，不同病種之間也有區(qū)別，如低分值的Z08.7惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查，本地醫(yī)保結算人次占比高出其他患者2.83個百分點，達458人次，提示可能存在誘導住院、分解住院行為。雖然樣本醫(yī)院采取日常監(jiān)控機制避免發(fā)生降低入院標準、分解住院、升級診斷等不合理行為，但因缺乏可執(zhí)行標準、政府推行分級診療要求降低門診量而很難落實。

3.5 按病種分值付費改革病種分值計算方法應進一步優(yōu)化，條件成熟時，逐步推行DRGs收付費

一般情況下，住院患者病情復雜，單次住院多個診斷的現(xiàn)象普通存在。本研究涉及惡性腫瘤的病例結算病種達700種，但2016年～2017年僅104個病種按惡性腫瘤病種結算，其中97種結算人次比例低于1%，因此存在因病種分值不同而改變診斷排序的可能性。按結算區(qū)間統(tǒng)計看，本地醫(yī)保符合病種結算0.4～2.5區(qū)間的總體比例為78.11%，部分病種離散度較大；從病種結算比例看，其他患者80.18%病種費用在全院平均費用80%～120%之間，而該區(qū)間本地醫(yī)保病種占比為51.92%，病種結算比例波動較大，提示按病種分值付費政策對病種結算造成了影響，主要原因是住院費用呈偏態(tài)分布，當結算比例＜0.4和≥2.5的病例占比過高時將影響作為病種分值測算依據(jù)的平均費用，而且ICD作為疾病診斷編碼并未涉及進一步治療方案，而不同的治療方案將產生不同的醫(yī)療費用，由此計算的次均住院費用并不能完全反映各病種的資源消耗情況，不能充分合理地反映不同病種之間的費用差異。如果在出院診斷基礎上再細分治療方式，則將出現(xiàn)病種數(shù)量過多問題，如廣州市達到4 817種[8]，部分病例因數(shù)量不足仍然存在平均費用與實際情況差異過大的問題。因此，按病種分值付費改革病種分值計算方法應進一步優(yōu)化。

按疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Groups,DRGs)是以患者的主要疾病診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別等因素將病例予以分類的一種患者分組方案，通過將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個組，并對每個組進行風險調整賦予相對權重，進而可建立結構化的患者分組編碼體系和標準化的評價指標，以反映醫(yī)療服務的產出、效率、質量[9]。金華市將肺癌住院患者從是否手術、是否首次住院、是否醫(yī)保等3個變量形成7個DRGs組合，采用住院費用的75%分位數(shù)加上1.5倍四分位數(shù)間距的值作為該組合的標準費用，大大減少了病組數(shù)量[10]。建議借鑒DRGs辦法測算的標準費用作為分值計算依據(jù)，減少病種數(shù)量，并為推行DRGs收付費做好數(shù)據(jù)基礎。