湯偉

城市化和世界城市網(wǎng)絡(luò)，在傳染病的發(fā)生、傳播和應(yīng)對(duì)過(guò)程中極端重要。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2008年人類(lèi)歷史上第一次實(shí)現(xiàn)多數(shù)人口居住于城市。預(yù)計(jì)到2050年，城市人口將占全部人口的70%以上。城市人口大量增加而基礎(chǔ)設(shè)施供應(yīng)不足，必然使得居住在貧民窟中的人口大量增加。聯(lián)合國(guó)人居署估計(jì)，當(dāng)前生活在貧民窟的人口大約9億，相比2000年的7.6億和1990年的6.5億有明顯增加。

伴隨城市化和貧民窟增多，人類(lèi)和大自然的接觸更為深層，傳染性疾病之爆發(fā)頻現(xiàn)，種類(lèi)激增。過(guò)去33年，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)爆發(fā)疫情多達(dá)12102次，疾病種類(lèi)達(dá)215種。這些傳染病已成人類(lèi)死亡的第二大肇因。美國(guó)衛(wèi)生和人類(lèi)服務(wù)中心預(yù)測(cè)，傳染病造成的死亡人數(shù)是總體死亡人數(shù)的1/4，其中對(duì)于年齡小于5歲的幼兒，致死率已達(dá)到2/3。

城市的公共衛(wèi)生革命

城市史，某種意義上是與寄生物一起生活，并不斷試圖排除這種寄生物的歷史。19世紀(jì)如果你患上霍亂，那么48小時(shí)之內(nèi)就有1/2的死亡可能。

19世紀(jì)30年代，歐洲面臨經(jīng)濟(jì)蕭條、政治反叛，如果各種疾病再爆發(fā)，那么衰弱、貧窮的工人階級(jí)將最終成為革命力量。由此，政府對(duì)公共衛(wèi)生特別緊張。實(shí)際上自1830年以后的40年內(nèi)，當(dāng)時(shí)倫敦的確爆發(fā)了4次霍亂，盡管在當(dāng)時(shí)也不是不可挽救的疾病，卻導(dǎo)致相當(dāng)可觀(guān)的人口死亡，使得城市管理者徹底認(rèn)識(shí)到改善公共衛(wèi)生的必要性和重要性。

維多利亞時(shí)期的人們，對(duì)霍亂成因有著自己的獨(dú)特解釋。他們認(rèn)為，當(dāng)腐爛物質(zhì)，譬如廚余、馬糞、工業(yè)廢棄物散發(fā)出惡臭并在空中飄蕩而被人吸入時(shí)，霍亂便發(fā)生。然而，真正的罪魁禍?zhǔn)资秋嬘盟械幕魜y弧菌，但“臭氣引發(fā)霍亂”的假說(shuō)，在推進(jìn)城市基建和城市清潔方面，發(fā)揮過(guò)重要作用。

正是霍亂“倒逼”約翰·斯諾（John Snow）醫(yī)生進(jìn)行細(xì)致縝密的調(diào)查，最終催生了一大批現(xiàn)代公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，涵蓋公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、下水道、清潔水等等。霍亂更迫使城市摒棄了健康只是個(gè)體事務(wù)的舊的思維方式，而承認(rèn)人們生活和居住在一起的公共責(zé)任。

2007年，受訪(fǎng)的醫(yī)學(xué)家在某醫(yī)學(xué)雜志調(diào)研中一致認(rèn)為，公共衛(wèi)生革命是1840年以來(lái)最重要的醫(yī)學(xué)里程碑。正因?yàn)橛辛岁P(guān)于公共衛(wèi)生的系統(tǒng)知識(shí)，一些移民城市譬如舊金山和溫哥華，最終得以建立。

然而城市和傳染病，并不是清晰的單向關(guān)系。

首先，傳染病最重要的特性是擴(kuò)散、遷移和流動(dòng)，而城市作為各種物質(zhì)的匯聚點(diǎn)，為擴(kuò)散、遷移和流動(dòng)提供了絕佳場(chǎng)所。以前從歐洲去美國(guó)需要6～7周，那時(shí)如果感染某種疾病，極有可能途中去世。如今，病毒完全可能在宿主無(wú)意識(shí)的潛伏期，來(lái)到世界的另一端，不管控制多么嚴(yán)格都可能跨境，而一旦到達(dá)某個(gè)城市，就具備了急劇擴(kuò)散的某項(xiàng)條件。

其次，城市本身的高密度，也是病毒傳播的絕佳機(jī)會(huì)。2010年1月，在豬流感爆發(fā)高峰期，斯坦福大學(xué)研究人員使用無(wú)線(xiàn)傳感器，實(shí)驗(yàn)性跟蹤監(jiān)測(cè)一所高中的788名教師和工作人員的接觸動(dòng)態(tài)，旨在研究人們相互接觸多少次，疾病才能通過(guò)咳嗽、流鼻涕等行為進(jìn)行傳播。研究人員驚訝地發(fā)現(xiàn)，在一天時(shí)間內(nèi)，全部人員有著762868次相遇，大大超過(guò)傳播疾病的條件。

病毒還通過(guò)人類(lèi)接觸的其他事物進(jìn)行傳播。研究人員檢測(cè)了鈔票和信用卡，發(fā)現(xiàn)26%的鈔票和47%的信用卡上面帶有高水平的細(xì)菌，包括大腸桿菌。對(duì)手機(jī)的分析也顯示，1/6的手機(jī)上帶有糞便細(xì)菌。

再次，城市的某些特殊地點(diǎn)特別容易滋生病菌，譬如公共廁所、空調(diào)系統(tǒng)。盡管現(xiàn)代廁所更清潔和易于管理，表面嶄新，但仍不可避免地存在陰暗處和裂縫。當(dāng)人們忘記沖刷廁所的時(shí)候，一種含有糞便的霧會(huì)散播到兩米之外。這意味著，你將不得不呼吸含有大腸桿菌和其他病菌的氣體。

空調(diào)系統(tǒng)也可能含有致命病菌。1976年，費(fèi)城召開(kāi)美國(guó)退伍軍人會(huì)議，結(jié)果導(dǎo)致182名退伍軍人生病，29人死亡。研究人員從賓館空調(diào)系統(tǒng)里，發(fā)現(xiàn)一種具有致命感染性的肺炎病菌，現(xiàn)在被稱(chēng)為退伍軍人疾病。2004年法國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，那些在空調(diào)房工作的人，生病時(shí)間是普通人的2倍多。

當(dāng)然，城市生活也并非是壞的，一些被認(rèn)為有著危害性的元素，其實(shí)也在幫助我們重新構(gòu)建免疫力—譬如公共交通。倫敦衛(wèi)生和熱帶疾病學(xué)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用公共交通通勤的人，其實(shí)比使用其他模式通勤的人更少受感染。當(dāng)城市在歷史上經(jīng)常充滿(mǎn)污穢、過(guò)度擁擠、病毒滿(mǎn)地時(shí)，它們也是你能夠找到醫(yī)生、醫(yī)院、衛(wèi)生設(shè)施的地方。盡管傳染病在城市更容易傳播，但也有更好的物質(zhì)條件和政策措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

新發(fā)傳染病的源頭

世界人口的增加和快速城市化已是基本事實(shí)。未來(lái)70～80年間，全球城市人口將逐步從37億上升到93億。

未來(lái)城市化主要發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，而發(fā)展中國(guó)家又缺乏相應(yīng)的環(huán)境基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施，由此經(jīng)常成為“新發(fā)”（Emerging）傳染病的主要源頭?！靶掳l(fā)”傳染病大體可分四類(lèi)：人畜共通性（野生動(dòng)物），譬如SARS;人畜共同性（非野生動(dòng)物），譬如來(lái)自家禽的禽流感;抗藥性，譬如已發(fā)現(xiàn)的具有抗藥性的大腸桿菌;新媒介傳播，譬如新型流感。

霍亂真正的罪魁禍?zhǔn)资秋嬘盟械幕魜y弧菌

使用公共交通通勤的人，其實(shí)比使用其他模式通勤的人更少受感染。

只有0.7%的人有著很好的呼吸禮儀，即朝著上臂內(nèi)部進(jìn)行咳嗽。

這四類(lèi)“新發(fā)類(lèi)型”中最嚴(yán)重的，當(dāng)屬抗藥性的傳染病。英國(guó)主要醫(yī)療官員聲稱(chēng)，如果不能有效對(duì)待抗生素的耐藥性，那么英國(guó)衛(wèi)生體系將倒退200年。顯然，抗生素的耐藥性已成為全球滴答作響的定時(shí)炸彈。

發(fā)展中國(guó)家的城市化，驅(qū)動(dòng)了新發(fā)傳染病的產(chǎn)生、演變，目前途徑大概有三種：

其一，城市化改變自然景觀(guān)，譬如森林面積減少、高級(jí)植物和動(dòng)物的組成異化、微生物環(huán)境變化。這種城市化，一方面迫使人類(lèi)與攜帶病毒的動(dòng)物棲息地產(chǎn)生交集，另一方面也使病毒的適應(yīng)性增強(qiáng)，產(chǎn)生變異，導(dǎo)致傳染病新發(fā)。

其二，城市化還改變社會(huì)互動(dòng)模式，使得發(fā)展中國(guó)家的城市區(qū)域，成為各種傳染病爆發(fā)的中心。以前城鄉(xiāng)分割，城市疾病很少向鄉(xiāng)村傳播，而鄉(xiāng)村也維持著自身的生態(tài)平衡;隨著人口在城鄉(xiāng)間的流動(dòng)加快，微生物和病毒突破這種界限，使得農(nóng)村感染遙遠(yuǎn)地區(qū)的病毒。

當(dāng)前全球生活在貧民窟的人口大約9億

其三，技術(shù)的時(shí)空壓縮效應(yīng)，改變了病毒向人類(lèi)傳遞的路徑。城市尤其特大城市更容易成為疾病傳播中心，而全球傳染病防控形勢(shì)，也和城市在世界城市網(wǎng)絡(luò)中的地位密切相關(guān)。為何埃博拉沒(méi)有向全球擴(kuò)散？就因?yàn)楦浇奈鞣浅鞘胁](méi)有融合進(jìn)世界城市網(wǎng)絡(luò)，成為世界重要的節(jié)點(diǎn)城市，而SARS向全球擴(kuò)散就和香港的國(guó)際金融中心地位有關(guān)。

那么，如何應(yīng)對(duì)發(fā)展中國(guó)家城市化所帶來(lái)的傳染病新發(fā)問(wèn)題？人口密度是至關(guān)重要的變量。一般說(shuō)來(lái)，人口密度上升，疾病傳播速率會(huì)加快?？紤]到全球化已不可能阻止抗藥性病菌跨界，這種局面必須確保安全底線(xiàn)。由此，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)就至關(guān)重要。遺憾的是，發(fā)展中國(guó)家缺乏足夠的資源負(fù)擔(dān)日常衛(wèi)生成本，更不用說(shuō)對(duì)新疾病的監(jiān)測(cè)、響應(yīng)和有效應(yīng)對(duì)了。

傳染病治理絕非僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，還存在一系列其他的經(jīng)濟(jì)社會(huì)難題。譬如，城市無(wú)序擴(kuò)張使醫(yī)療可獲得性更難;日益貧困的城市人群顯露出營(yíng)養(yǎng)不良的跡象，而肥胖也盛行，對(duì)病菌的脆弱性和敏感性上升;貧民窟蔓延，更成為病毒滋生的溫床。

盡管如此，目前傳染病病毒的“新發(fā)”仍是可管理的，無(wú)法治愈的極具抗藥性的病毒尚處于可控范圍。實(shí)際上，人類(lèi)永遠(yuǎn)無(wú)法阻止傳染病的“新發(fā)”，但作為規(guī)避“新發(fā)”的有效手段，可中止無(wú)序城市化和對(duì)野生動(dòng)物棲息地的蠶食，并通過(guò)規(guī)劃、預(yù)測(cè)和其他措施，限制傳染病的諸多負(fù)面后果。譬如，確保發(fā)病率、死亡率的穩(wěn)定，進(jìn)而阻止其全面擴(kuò)散。

應(yīng)對(duì)危機(jī)靠簡(jiǎn)單的衛(wèi)生習(xí)慣？

發(fā)展中國(guó)家的迅速城市化，增加了新發(fā)傳染病，而世界城市的資金、技術(shù)、信息網(wǎng)絡(luò)，也影響著傳染病的擴(kuò)散和防控形勢(shì)。那么一旦傳染病爆發(fā)之后，城市又可采取哪些措施呢？

傳染病應(yīng)對(duì)，可分為連續(xù)的四個(gè)階段：預(yù)防、準(zhǔn)備、反應(yīng)、恢復(fù)。

“預(yù)防”就是在推進(jìn)城市化時(shí)，要加入公共衛(wèi)生管理體系的組織架構(gòu)，制定好各類(lèi)預(yù)案。預(yù)案應(yīng)當(dāng)充分調(diào)研現(xiàn)狀，仔細(xì)分析城市對(duì)外聯(lián)系的主要通道和途徑，尤其是與傳染病爆發(fā)地區(qū)的可能聯(lián)系和接觸范圍。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括是否建立有效靈敏的傳染病監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，緊急藥品和貨物的運(yùn)輸通道是否得到有效構(gòu)建，政府是否制定了有關(guān)隔離、疏散和配送體系的規(guī)劃草案，等等。

《致命感冒》劇照

“準(zhǔn)備”是假設(shè)城市已經(jīng)爆發(fā)大規(guī)模的傳染病危機(jī)，需要構(gòu)建一個(gè)城市應(yīng)急管理體系，做到遏制擴(kuò)散。比如，要確保農(nóng)產(chǎn)品的渠道暢通和不受污染;盡可能做到救治點(diǎn)空間上的合理均衡，將信息快速有效地傳遞給公眾，避免恐慌;將應(yīng)被隔離的患者送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在傳染病爆發(fā)的集中區(qū)域要盡快疏散人群。

“反應(yīng)”就是準(zhǔn)確根據(jù)傳染病爆發(fā)的具體情況進(jìn)行應(yīng)對(duì)。這一過(guò)程中，指揮中心可面對(duì)多個(gè)目標(biāo)進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)避免混亂，“專(zhuān)家分析”可盡快實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療”，且制定出有效的應(yīng)對(duì)方案，而“公眾參與”則有助于貢獻(xiàn)智慧，避免無(wú)故恐慌。

“恢復(fù)”就是傳染病危機(jī)平息之后，城市應(yīng)逐步恢復(fù)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化活動(dòng)。其實(shí)，預(yù)防、準(zhǔn)備、反應(yīng)、恢復(fù)都是程式，不同城市的情況、條件都不同，總體來(lái)說(shuō)推進(jìn)公共衛(wèi)生革命仍是發(fā)展中國(guó)家必須盡快開(kāi)展的任務(wù)。

令人驚訝的是，個(gè)體衛(wèi)生在應(yīng)對(duì)傳染病過(guò)程中有著重要作用。譬如，當(dāng)人們咳嗽或打噴嚏時(shí)，相對(duì)分離就很重要，而這種相對(duì)分離，又和病菌攜帶者的禮儀有關(guān)。人們咳嗽、流鼻涕、打噴嚏時(shí)的行為，可根據(jù)疾病預(yù)防與控制中心的規(guī)則進(jìn)行分類(lèi)。研究人員在曼徹斯特調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有0.7%的人有著很好的呼吸禮儀，即朝著上臂內(nèi)部進(jìn)行咳嗽;2.6%的人有著勉強(qiáng)能接受的禮儀;而96.8%的人有著很差的呼吸禮儀，所有人都未達(dá)到優(yōu)秀。最常見(jiàn)的是，人們直接將噴嚏打到空氣中，使病毒流傳很遠(yuǎn)。

研究人員還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常洗手也異常有效。英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，99%的人都聲稱(chēng)自己在用過(guò)廁所之后洗手，然而記錄儀卻顯示，只有64%的女人和32%的男人洗手。2012年，研究人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26%的被調(diào)查人員的手上發(fā)現(xiàn)糞便細(xì)菌，11%的手和抽水馬桶一樣“臟”。顯然，頻繁的洗手異常重要。