陳 軍，鄂 剛，馬震勝，董 攀

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷在運(yùn)動(dòng)損傷中較為常見，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、劇烈疼痛、活動(dòng)受限等癥狀[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[2]，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)亦逐漸運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的治療。然而，由于膝關(guān)節(jié)的特殊性，前交叉韌帶重建術(shù)后需嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，如處理不當(dāng)易遺留后遺癥[3]。本研究探討膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良患者應(yīng)用復(fù)元活血湯對(duì)臨床療效、膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年4月開灤總醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良98例，按照治療方法的不同，分為觀察組和對(duì)照組，每組各49例。觀察組男31例，女18例；年齡16～41(29.51±6.42)歲；術(shù)后時(shí)間23 d～3個(gè)月(50.96±15.43)d；損傷部位為左側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂28例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂21例；損傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷33例，交通事故傷9例，生活意外傷7例；關(guān)節(jié)腫脹程度4.10～7.36(5.62±1.32)cm；大腿萎縮程度3.90～6.82(5.31±1.25)cm；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度70～105(85.71±9.93)°；Lysholm評(píng)分[4]為62～83(73.83±5.94)分。對(duì)照組男33例，女16例；年齡17～44(30.84±6.51)歲；術(shù)后時(shí)間27 d～3個(gè)月(52.54±14.84)d；損傷部位為左側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂29例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂20例；損傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷34例，交通事故傷7例，生活意外傷8例；關(guān)節(jié)腫脹程度4.26～7.30(5.71±1.22)cm；大腿萎縮程度3.92～7.04(5.49±1.38)cm；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度72～103(84.80±9.24)°；Lysholm評(píng)分61～82(73.61±6.42)分。兩組性別、年齡、術(shù)后時(shí)間、損傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，且行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后恢復(fù)不良，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮、疼痛、腫脹等癥狀；②符合瘀血阻滯證表現(xiàn)[5]，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部刺痛，夜間加劇，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀；③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)且膝關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間不超過1個(gè)月，術(shù)后切口完全愈合；④所有患者臨床及隨訪資料完整，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后者；②表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)骨性僵直[6]、功能喪失者，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、韌帶骨道定位偏差[7]等并發(fā)癥；③凝血功能異常及合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；④有免疫系統(tǒng)等疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥依從性差，未定期隨訪者。

表1 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良兩組一般資料比較

注：觀察組予復(fù)元活血湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療

1.3治療方法 對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療，如使用下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器進(jìn)行功能鍛煉、主動(dòng)活動(dòng)等[8]。在此基礎(chǔ)上，觀察組予以復(fù)元活血湯[9]口服，方藥組成為柴胡、桃仁(酒制)各15 g，瓜蔞根、當(dāng)歸各9 g，紅花、甘草、穿山甲(炮制)各6 g，大黃(酒制)30 g，用法為加黃酒30 ml，水煎服，每日1劑，分早、晚兩次飯前溫服，15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。兩組均治療60 d。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效評(píng)估[8]：評(píng)價(jià)治療后臨床療效：a.治愈：疼痛感消失，膝關(guān)節(jié)功能正常，能夠正常生活與工作；b.顯效：疼痛感基本消失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，能正常生活與工作；c.有效：疼痛感減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善，能進(jìn)行一般的日常活動(dòng)；d.無效：疼痛感未減輕，膝關(guān)節(jié)功能未改善甚至加重?？傆行?治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：采用Lysholm評(píng)分[4]對(duì)治療前與治療后15、30、60 d的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越佳。③記錄治療后關(guān)節(jié)腫脹程度、大腿萎縮程度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分(visual analog score, VAS)[10]對(duì)治療前與治療后15、30、60 d的膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越重。⑤記錄不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.780，P=0.029)。見表2。

表2 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良兩組臨床療效比較[例(%)]

注：觀察組予復(fù)元活血湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2VAS比較 兩組治療前VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后15、30、60 d的VAS降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后15、30、60 d的VAS顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=10.206、P<0.001，t=16.841、P<0.001，t=24.331、P<0.001；對(duì)照組：t=6.451、P<0.001，t=11.834、P<0.001，t=21.996、P<0.001)。見表3。

表3 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良兩組視覺模擬評(píng)分比較分)

注：觀察組予復(fù)元活血湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療；與本組治療前比較，bP<0.01

2.3關(guān)節(jié)腫脹程度、大腿萎縮程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 與對(duì)照組比較，觀察組治療后關(guān)節(jié)腫脹程度、大腿萎縮程度降低，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良兩組治療后關(guān)節(jié)腫脹程度、大腿萎縮程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：觀察組予復(fù)元活血湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療

2.4Lysholm評(píng)分比較 兩組治療前Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后15、30、60 d的Lysholm評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，觀察組治療后15、30、60 d及對(duì)照組治療后30、60 d的Lysholm評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=4.922、P<0.001，t=8.407、P<0.001，t=10.843、P<0.001；對(duì)照組：t=4.013、P<0.001，t=8.014、P<0.001)。見表5。

表5 采用不同治療方法的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良兩組Lysholm評(píng)分比較分)

注：觀察組予復(fù)元活血湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)治療；與本組治療前比較，bP<0.01

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組1例出現(xiàn)惡心、食欲減退等不良反應(yīng)，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)；對(duì)照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們參與運(yùn)動(dòng)的興趣及強(qiáng)度逐漸增加，而強(qiáng)度過大、時(shí)間過長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷[11-12]。穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的主要韌帶之一為前交叉韌帶[13]，若前交叉韌帶損傷可導(dǎo)致脛骨前移及膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)外旋、內(nèi)外翻等，進(jìn)一步損害關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是目前較為成熟的治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的方法，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過度可使關(guān)節(jié)腔積液增多，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，而康復(fù)訓(xùn)練的缺失或訓(xùn)練不當(dāng)又可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕的產(chǎn)生及纖維粘連，引發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[14]。隨著臨床對(duì)中醫(yī)學(xué)的重視，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中藥治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良已逐漸應(yīng)用于臨床。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腫脹、疼痛等均歸屬于中醫(yī)“筋強(qiáng)、筋攣、筋痹”范疇[15]，是創(chuàng)傷或術(shù)后筋骨受損，外傷損絡(luò)、血離經(jīng)脈，離經(jīng)之血未能及時(shí)排出，積存體內(nèi)，形成瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不通，不通則痛，不通則不榮，氣血津液不能濡養(yǎng)肌肉關(guān)節(jié)，故表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。復(fù)元活血湯出自《醫(yī)學(xué)發(fā)明》[16]，由柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿山甲、大黃、桃仁組成，主治跌打損傷、瘀血阻滯證[17]。柴胡味苦、性微寒，歸肝、膽經(jīng)，有疏肝理氣、升陽的功效，具有輕清升散、疏泄的特點(diǎn)。大黃味苦、性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，可逐瘀通經(jīng)，治療瘀血經(jīng)閉、跌打損傷。柴胡與大黃配伍，既通暢氣血，又蕩滌瘀血、引瘀血下行，一升一降，共為君藥[18]。當(dāng)歸味甘、辛性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具活血、補(bǔ)血、止痛之功效，主治血虛萎黃、眩暈心悸、月經(jīng)不調(diào)等血虛諸癥及跌打損傷等血瘀癥。桃仁味苦、甘性平，歸心、大腸、肝經(jīng)，可活血祛瘀，主治癓瘕痞塊、跌打損傷。紅花辛性溫，歸心、肝經(jīng)，具活血通經(jīng)、散瘀止痛的作用。當(dāng)歸、桃仁與紅花均可活血散瘀，共為臣藥。穿山甲味咸、性涼，歸肝、胃經(jīng)，可消腫活絡(luò)。瓜蔞根味甘、微苦、性微寒，歸肺、胃經(jīng)，可清熱消腫。穿山甲與瓜蔞根起通絡(luò)消腫、清熱散結(jié)的作用，共為佐藥。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥配伍，可活血祛瘀、疏肝通絡(luò)，使瘀血去、新血生，氣行絡(luò)通[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為91.84%，高于對(duì)照組的75.51%；兩組治療前VAS、Lysholm評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組治療后15、30、60 d的VAS低于對(duì)照組且Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組治療后關(guān)節(jié)腫脹程度、大腿萎縮程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組僅1例發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。表明復(fù)元活血湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良患者的效果更佳。

綜上所述，復(fù)元活血湯具有活血化瘀的功效，可有效緩解膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)不良患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效佳，安全可靠。