劉蘭瑞，孫進(jìn)華，李 梅，冉小芳，王香坤，康瓊英

大面積燒傷患者極易出現(xiàn)肺部感染、休克等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良[1]，其中肺部感染的發(fā)生率及病死率位居首位，多見(jiàn)于燒傷后3～10 d，易引發(fā)體溫升高、機(jī)體代謝率及心肌耗氧量增加，嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[2]。支氣管鏡肺泡灌洗(bronoho alveolar lavage, BAL)廣泛應(yīng)用于危重癥患者呼吸道管理，可將地塞米松等藥物加入灌洗液中進(jìn)行肺泡灌洗，能有效減輕肺局部感染，改善肺功能[3]。有研究顯示，烏司他丁具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫功能、保護(hù)肺功能等功效[4]。本研究探討烏司他丁聯(lián)合BAL防治大面積燒傷合并呼吸道損傷患者肺部感染的臨床效果及對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年10月—2018年11月在保定市第五醫(yī)院住院治療的大面積燒傷合并呼吸道損傷82例，其中男51例，女31例；年齡22～53(36.54±7.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27(21.98±2.67)kg/m2；燒傷程度為Ⅱ度52例，Ⅲ度30例；燒傷體表總面積(total burns surface area， TBSA)55～70(62.33±4.17)%；燒傷原因?yàn)榛鹧鏌齻?9例，熱液燙傷31例，化學(xué)燒傷7例，電燒傷5例；病程3 h～1 d(14.51±2.43)h。根據(jù)治療方法不同，分為觀察組和對(duì)照組，每組各41例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組一般資料比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規(guī)治療，對(duì)照組僅予常規(guī)治療

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“大面積燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)”[5]，TBSA≥50%；②燒傷后1 d內(nèi)入院接受治療；③年齡18～60歲，性別不限；④臨床資料完整；⑤患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴活動(dòng)性出血者；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③存在腦外傷、臟器損傷及四肢骨折者；④出現(xiàn)缺氧性腦病、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑥伴心功能障礙及血壓不穩(wěn)定者；⑦既往接受影響心率及血糖的藥物治療者；⑧臨床資料不完整者。

1.3治療方法 所有患者均予徹底清創(chuàng)、抗休克、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、解痙、化痰等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組于入院第2日給予BAL聯(lián)合烏司他丁靜脈滴注。兩組均治療2周。

1.3.1BAL：術(shù)前給予阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021498)0.5 mg肌內(nèi)注射、2%利多卡因(四川健能制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123243)3～5 ml霧化吸入麻醉，經(jīng)氣管切開(kāi)插入支氣管鏡(上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及脈搏氧飽和度，動(dòng)態(tài)觀察患者呼吸道是否通氣受限及局部炎性反應(yīng)情況。待支氣管鏡進(jìn)入后，依次觀察氣管、支氣管等氣道分泌物情況，采用活檢鉗及時(shí)清除壞死結(jié)痂的痰栓、血凝塊及氣道黏膜，予灌洗液[37℃的0.9%氯化鈉注射液100 ml+地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033553)2 mg/kg]沖洗支氣管痰栓、痰液黏稠物及血凝塊，每次10～20 ml，30 s后采用空氣負(fù)壓(100～150 mmHg)盡量吸盡灌洗液后再次沖洗，反復(fù)進(jìn)行3～4次。局部出血者可根據(jù)患者具體情況予腎上腺素、凝血酶等藥物止血。術(shù)畢退出支氣管鏡，患者取側(cè)臥位休息15～30 min，每周治療2次。根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物進(jìn)行全身或局部治療。

1.3.2烏司他丁治療：采用烏司他丁(湖北威德利化學(xué)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040476)10 000 U/kg+0.9%氯化鈉注射液50 ml靜脈滴注、1/d。

1.4觀察指標(biāo) 觀察治療期間肺部感染發(fā)生情況及感染控制時(shí)間，檢測(cè)治療前、治療后血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)、氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)、炎性因子相關(guān)指標(biāo)的水平變化，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1肺部感染發(fā)生情況及感染控制時(shí)間：肺部感染以臨床癥狀、體征、床旁胸部X線片、血常規(guī)、呼吸道深部痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①發(fā)熱，體溫>38.5℃；②呼吸急促或異常，痰量增多，痰液性狀改變；③肺部聽(tīng)診可聞及單側(cè)或雙側(cè)濕啰音；④床旁胸部X線片出現(xiàn)浸潤(rùn)、實(shí)變、點(diǎn)片狀陰影或合并肺不張等肺部感染征象；⑤血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平明顯升高；⑥呼吸道深部痰細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)以革蘭陰性桿菌為主的菌落生長(zhǎng)。感染控制時(shí)間指從臨床確診肺部感染到肺部感染消失的時(shí)間。肺部感染消失指患者體溫正常，呼吸平穩(wěn)，痰量正常或稍多，肺部聽(tīng)診無(wú)異?；蜉p微異常，床旁胸部X線片無(wú)肺部感染征象，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.4.2血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)檢測(cè)：兩組均于治療前及治療后抽取股動(dòng)脈血5 ml，采用Premier 4000型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)GEM公司生產(chǎn))檢測(cè)血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)變化。

1.4.3氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：兩組均于治療前及治療后清晨抽取空腹靜脈血5 ml，以2000 r/min速度離心10 min并分離血清，留取上清液待檢。采用MK3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn))，應(yīng)用硫代巴比妥酸法檢測(cè)丙二醛(malondialdehyde， MDA)水平，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase， MPO)水平，使用熒光分光比色法檢測(cè)脂質(zhì)過(guò)氧化物(lipid peroxide, LPO)水平，試劑盒購(gòu)自北京晶美生物技術(shù)有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.4炎性因子相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：兩組均于治療前及治療后清晨抽取空腹靜脈血5 ml，以2000 r/min速度離心10 min并分離血清，留取上清液待檢。采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn))，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α水平，利用快速半定量法檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin， PCT)水平，試劑盒購(gòu)自北京普贊生物技術(shù)有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1肺部感染發(fā)生情況及感染控制時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組肺部感染發(fā)生率降低，感染控制時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組肺部感染發(fā)生情況及感染控制時(shí)間比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規(guī)治療，對(duì)照組僅予常規(guī)治療

2.2血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后PaO2、SaO2升高，PaCO2降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=4.038、P=0.020，t=3.307、P=0.035，t=4.282、P=0.018；對(duì)照組：t=2.076、P=0.041，t=1.736、P=0.042，t=2.637、P=0.040)。見(jiàn)表3。

表3 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規(guī)治療，對(duì)照組僅予常規(guī)治療；PaO2為氧分壓，PaCO2為二氧化碳分壓，SaO2為血氧飽和度；與本組治療前比較，aP<0.05

2.3氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前MDA、MPO、LPO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后MDA、MPO、LPO水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后MDA、MPO、LPO水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=3.213、P=0.022，t=2.175、P=0.028，t=4.129、P=0.021；對(duì)照組：t=2.056、P=0.042，t=1.885、P=0.040，t=2.627、P=0.041)。見(jiàn)表4。

表4 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規(guī)治療，對(duì)照組僅予常規(guī)治療；MDA為丙二醛，MPO為髓過(guò)氧化物酶，LPO為脂質(zhì)過(guò)氧化物；與本組治療前比較，aP<0.05

2.4炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前IL-6、TNF-α、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后IL-6、TNF-α、PCT水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后IL-6、TNF-α、PCT水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=3.595、P=0.021，t=3.078、P=0.025，t=2.933、P=0.027；對(duì)照組：t=2.842、P=0.038，t=2.243、P=0.044，t=2.017、P=0.041)。見(jiàn)表5。

表5 采用不同治療方法的大面積燒傷合并呼吸道損傷兩組炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予烏司他丁、支氣管鏡肺泡灌洗及常規(guī)治療，對(duì)照組僅予常規(guī)治療；IL-6為白細(xì)胞介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，PCT為降鈣素原；與本組治療前比較，aP<0.05

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

大面積燒傷合并呼吸道損傷引發(fā)肺部感染的因素多種多樣，原因可能如下：①大面積燒傷導(dǎo)致上呼吸道及支氣管黏膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)，造成黏液纖毛系統(tǒng)損傷，削弱肺部清除能力，增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；②多數(shù)大面積燒傷患者早期行氣管切開(kāi)，導(dǎo)致咽喉部屏障功能喪失，增加了細(xì)菌侵襲、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；③大面積燒傷患者行機(jī)械通氣治療易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；④燒傷引起機(jī)體全身炎性反應(yīng)及免疫抑制，造成肺部纖毛清除功能及肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，導(dǎo)致肺功能下降及肺泡萎縮、塌陷，引發(fā)肺部感染；⑤燒傷創(chuàng)面感染導(dǎo)致組織液回收增多，增加了細(xì)菌侵襲血液循環(huán)系統(tǒng)的機(jī)會(huì)，進(jìn)而引發(fā)肺部感染[7-8]。

國(guó)外報(bào)道證實(shí)，早期行BAL對(duì)燒傷合并呼吸道損傷患者的呼吸道管理具有顯著意義[9]。支氣管鏡能夠直視病灶，可安全、準(zhǔn)確、有目的地吸除氣道內(nèi)血性分泌物、痰栓、血凝塊、血痂等異物，再經(jīng)灌洗液反復(fù)灌洗，刺激支氣管黏膜組織，引起咳嗽、咳痰反射，有效解除氣道氣流受阻，促使肺復(fù)張，改善肺通氣[10]。BAL不僅能直接提取病灶分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以提供全身抗感染治療依據(jù)，而且還可監(jiān)測(cè)氣道黏膜修復(fù)情況，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，將地塞米松加入灌洗液能有效抑制肺部局灶炎性反應(yīng)，起到抗氧化作用，同時(shí)還可調(diào)控肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant, PS)的合成與分泌，維持PS穩(wěn)態(tài)，有利于維護(hù)氣道穩(wěn)定性和肺泡內(nèi)液體平衡，增強(qiáng)支氣管清除能力，降低肺泡表面張力，避免肺泡萎陷和肺水腫[12]。

有研究顯示，局部注射烏司他丁可有效維持溶酶體膜穩(wěn)定性，阻礙溶酶體酶活性表達(dá)，抑制炎性因子水平、中性粒細(xì)胞黏附與聚集及氧自由基異常釋放，降低組織細(xì)胞損傷程度，提高修復(fù)功能，從而有效改善肺部充血、腫脹等癥狀，修復(fù)氣道黏膜纖毛異物清除功能，改善肺功能及血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)，降低低氧血癥及腦組織缺氧的發(fā)生[13-14]。本文結(jié)果證實(shí)，觀察組肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，感染控制時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后PaO2及SaO2升高，PaCO2降低，且觀察組PaO2、SaO2、PaCO2改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果相符[3-4]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大面積燒傷可對(duì)患者造成極大刺激，導(dǎo)致創(chuàng)面損傷，致使機(jī)體啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放過(guò)量的MDA、MPO、LPO等氧化應(yīng)激產(chǎn)物[15]。此外，氧化應(yīng)激反應(yīng)還可加強(qiáng)機(jī)體炎性反應(yīng)，促使IL-6、TNF-α等促炎因子異常分泌，引發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)[16]，同時(shí)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)又可削弱機(jī)體抗感染能力[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MDA、MPO、LPO、IL-6、TNF-α、PCT水平均降低，且觀察組上述指標(biāo)降低幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明烏司他丁聯(lián)合BAL能有效抑制大面積燒傷合并呼吸道損傷患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合BAL防治大面積燒傷合并呼吸道損傷患者肺部感染的效果顯著，同時(shí)可改善血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，有利于改善預(yù)后。