范中娥，劉 媛，范方勇，范中欣，馬國妹，鄭 麗

病毒性肺炎是一種急性下呼吸道感染性疾病，好發(fā)于兒童，以咳嗽、氣喘、發(fā)熱等為主要癥狀，多數(shù)患兒預后較好，但部分患兒病情進展迅速，可合并多器官功能損傷，預后較差。既往臨床采用抗病毒治療與對癥處理治療小兒病毒性肺炎，而小兒病毒性肺炎的發(fā)病原因是以呼吸道合胞病毒為主的多種病毒感染，加之抗病毒治療的不良反應較多，易產(chǎn)生耐藥性，故臨床療效欠佳。因此，如何進一步提高小兒病毒性肺炎的臨床療效是醫(yī)護人員關注的熱點[1-4]。小兒病毒性肺炎的發(fā)病機制復雜，涉及多種病理環(huán)節(jié)，其中炎性反應暴發(fā)是病毒性肺炎患兒病理反應的中心環(huán)節(jié)，亦是合并多器官功能損傷的機制之一，并且對白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、C-反應蛋白等促炎因子的研究較多[5-7]。有研究顯示，細胞免疫功能調節(jié)失衡是炎性反應的重要影響因素，且以CD4+T淋巴細胞亞群比例失衡表現(xiàn)最為顯著[8-10]。有學者認為中醫(yī)藥學能辨證施治、從整體觀念出發(fā)，對于重癥疾病的免疫炎性反應具有多靶點、多途徑、多機制的作用特點[11-13]。炎琥寧注射液為中藥提取物，治療急性呼吸道感染性疾病具有良好效果。本研究探討聯(lián)合炎琥寧注射液治療小兒病毒性肺炎的臨床療效，分析其對細胞免疫與炎性因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年5月黃驊市人民醫(yī)院收治的小兒病毒性肺炎160例，其中男78例，女82例；年齡3～10(4.51±0.68)歲；均符合“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”[14]制定的診斷標準。納入標準：①存在病毒性肺炎的臨床癥狀、體征，且經(jīng)影像學、病原學檢查證實；②實驗室檢查提示血白細胞計數(shù)<10×109/L，C-反應蛋白<20 mg/L，降鈣素原<0.05 pg/ml；③入院24 h內(nèi)患兒鼻咽分泌物或咽拭子裝入病毒采樣管，經(jīng)Respiratory Viral Panel Fast v2專用呼吸道18種病毒試劑盒檢測陽性。排除標準：①存在嚴重肝腎功能不全、先天性心臟病等疾病者；②有嚴重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；③病原學檢查確定為細菌性肺炎者。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家長均知情同意并簽署知情同意書。按照治療方法的不同，分為觀察組與對照組，每組各80例。兩組年齡、病程、性別、中醫(yī)癥候評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 采用不同治療方法的病毒性肺炎患兒兩組一般資料比較

注：觀察組予炎琥寧注射液、利巴韋林及對癥治療，對照組予利巴韋林及對癥治療

1.2治療方法 兩組均予止咳、平喘、保持呼吸道通暢等對癥處理，同時給予利巴韋林(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司生產(chǎn),國藥準字H20044698)15 mg/(kg·d)溶于250 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。在此基礎上，觀察組加用炎琥寧注射液(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20061057)0.4 g/d溶于100 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。兩組均治療5 d。

1.3觀察指標

1.3.1炎性因子相關指標檢測：兩組均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血3 ml，以3000 r/min的速度離心10 min，靜置15 min，留取上清液并置于-20℃冰箱保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-6水平，利用免疫比濁法檢測血清超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP)水平。試劑盒購自深圳維科生物技術有限公司，嚴格按照說明書進行。

1.3.2細胞免疫相關指標檢測：所有患兒均于治療前、治療后采集清晨空腹肘靜脈血2 ml，采用流式細胞儀(美國BECKMAN公司生產(chǎn))檢測外周血CD4+、CD8+、輔助性T淋巴細胞(T helper cells， Th)1、Th2、Th17、調節(jié)性T淋巴細胞(regulatory T cell, Treg)的水平，計算CD4+/CD8+、Th1/Th2、Th17/Treg。

1.3.3臨床療效評估[15]：兩組均于治療后評估臨床療效：①治愈：患兒全部癥狀、體征消失，胸部X線檢查未見異常；②顯效：患兒癥狀基本消失，體溫正常，胸部X線檢查與實驗室檢測基本正常；③有效：患兒癥狀明顯改善，體征減少，胸部X線檢查較前改善；④無效：患兒癥狀、體征改善不明顯或部分加重，胸部X線檢查與實驗室檢測未見好轉?？傆行?治愈例數(shù)+有效例數(shù)+顯效例數(shù)。

1.3.4中醫(yī)癥候評分：參照“中醫(yī)兒科病癥診斷療效標準”[16]，依據(jù)中醫(yī)診斷“肺炎喘嗽”中風熱閉肺癥的臨床標準，對患兒治療前、治療后咳嗽、喘促、咳痰痰鳴進行評估，根據(jù)癥狀輕重程度分為四個等級，分別計0分、2分、4分、6分，評分越高表示癥狀越重。

1.3.5不良反應發(fā)生情況：所有患兒每周復查血常規(guī)、肝腎功能與凝血功能，記錄不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1炎性因子相關指標比較 兩組治療前IL-6、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后IL-6、hs-CRP水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后IL-6、hs-CRP水平下降，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=2.980、P=0.028，t=2.873、P=0.037；對照組：t=2.091、P=0.041，t=2.541、P=0.028)。見表2。

表2 采用不同治療方法的病毒性肺炎患兒兩組炎性因子相關指標比較

注：觀察組予炎琥寧注射液、利巴韋林及對癥治療，對照組予利巴韋林及對癥治療；IL-6指白細胞介素-6，hs-CRP指超敏C-反應蛋白；與本組治療前比較，aP<0.05

2.2細胞免疫相關指標比較 兩組治療前CD4+/CD8+、Th1/Th2、Th17/Treg水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后CD4+/CD8+、Th1/Th2水平升高，Th17/Treg水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后CD4+/CD8+、Th1/Th2水平上升，Th17/Treg水平下降，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=2.983、P=0.025，t=2.348、P=0.021，t=2.541、P=0.039；對照組：t=2.091、P=0.048，t=2.015、P=0.047，t=1.789、P=0.046)。見表3。

2.3臨床療效比較 觀察組、對照組治療總有效率分別為93.75%、85.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.359，P=0.003)。見表4。

2.4中醫(yī)癥候評分比較 兩組治療前咳嗽、喘促、咳痰痰鳴評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后咳嗽、喘促、咳痰痰鳴評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與本組治療前比較，兩組治療后咳嗽、喘促、咳痰痰鳴評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=2.972、P=0.019，t=2.670、P=0.031，t=2.653、P=0.028；對照組：t=2.318、P=0.036，t=2.106、P=0.047，t=2.276、P=0.045)。見表5。

表3 采用不同治療方法的病毒性肺炎患兒兩組細胞免疫相關指標比較

注：觀察組予炎琥寧注射液、利巴韋林及對癥治療，對照組予利巴韋林及對癥治療；Th1指輔助性T淋巴細胞1，Th2指輔助性T淋巴細胞2，Th17指輔助性T淋巴細胞17，Treg指調節(jié)性T淋巴細胞；與本組治療前比較，aP<0.05

表4 采用不同治療方法的病毒性肺炎患兒兩組臨床療效比較[例(%)]

注：觀察組予炎琥寧注射液、利巴韋林及對癥治療，對照組予利巴韋林及對癥治療；與對照組比較，bP<0.01

表5 采用不同治療方法的病毒性肺炎患兒兩組中醫(yī)癥候評分比較分)

注：觀察組予炎琥寧注射液、利巴韋林及對癥治療，對照組予利巴韋林及對癥治療；與本組治療前比較，aP<0.05

2.5不良反應發(fā)生情況 觀察組2例出現(xiàn)輕度肝功能損傷，對照組1例出現(xiàn)輕度肝功能損傷，給予保肝藥物治療1周后復查肝功能均恢復正常；兩組均出現(xiàn)1例輕度凝血酶原時間延長，未予處理，1周后恢復正常。

3 討論

病毒性肺炎是小兒急性呼吸道感染疾病之一。臨床常見的病毒病原體包括以呼吸道合胞病毒為主的近20種病原體。小兒病毒性肺炎為呼吸道病毒感染后引起的肺部急性炎性滲出性改變，臨床表現(xiàn)不一，癥狀、體征多樣，缺乏特異性。

中醫(yī)將小兒病毒性肺炎歸于“肺炎咳喘”范疇，認為是風寒外邪熱郁肺所致，在止咳平喘基礎上給予抗病毒、抗菌治療有助于改善病情。傳統(tǒng)中醫(yī)學依據(jù)臨床經(jīng)驗將病毒性肺炎分為風寒或風熱閉肺證、痰熱或毒熱閉肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證等不同證型。有學者發(fā)現(xiàn)溫肺化瘀定喘湯、蔥豉三拗湯、養(yǎng)陰清肺湯等中藥湯劑有助于提高病毒性肺炎患兒的臨床療效[17-18]。中藥注射液與傳統(tǒng)中藥湯劑相比，具有療效確切、生物利用度高、應用便捷等特點，是中藥現(xiàn)代化的重要標志之一。有研究表明，炎琥寧注射液具有一定的抑炎、抗病毒作用[19]。炎琥寧注射液不僅有強大的解毒退熱功效，而且抑制病毒復制、促進中性粒細胞集聚與巨噬細胞吞噬的作用較強，同時還可通過調節(jié)中性粒細胞-淋巴細胞水平來抑炎殺菌，進而減少炎性滲出，降低全身炎性反應。本研究結果顯示，觀察組臨床療效顯著高于對照組，表明炎琥寧注射液治療小兒病毒性肺炎具有較好的效果。

病毒性肺炎的發(fā)病機制復雜，少數(shù)患兒預后不良。多數(shù)學者認為病毒性肺炎的發(fā)病機制與病毒入侵、免疫功能調節(jié)失衡、炎性介質與細胞因子級聯(lián)暴發(fā)反應有關[20-23]。有文獻報道，病毒性肺炎的病情嚴重程度與侵入機體的病毒載荷有關，病毒載荷越大，機體免疫失衡越嚴重，進而病情越嚴重。有研究表明，病毒性肺炎的病情嚴重程度與病毒載荷不呈線性相關[24-25]，其發(fā)病機制主要與病毒侵入機體引起抗原遞呈細胞免疫反應，進而引發(fā)體液免疫應答異常與細胞免疫功能調節(jié)失衡有關。有研究顯示，機體可以通過天然免疫、細胞免疫與體液免疫三種途徑進行免疫調節(jié)應答[26-27]。

T淋巴細胞是機體主要免疫細胞，約占外周血淋巴細胞總數(shù)的60%。病毒抗原加工和提呈可以使淋巴細胞識別特異性受體，進行克隆、分化、增生，從而產(chǎn)生特異性免疫應答。在外源性抗原遞呈過程中，經(jīng)過一系列降解、轉運、結合反應，激活了T淋巴細胞。CD3+、CD4+、自然殺傷細胞是機體主要細胞免疫亞群。有學者發(fā)現(xiàn)重癥病毒性感染患兒體內(nèi)可出現(xiàn)細胞免疫功能調節(jié)異常，表現(xiàn)為CD3+、CD4+、自然殺傷細胞水平降低，CD8+水平上升，CD3+/CD4+比例失衡[28]。有研究顯示，CD3+、CD4+、自然殺傷細胞水平降低僅見于極少數(shù)病情危重癥患兒[29]，提示多數(shù)病毒性感染患兒的CD3+、CD4+水平僅輕度降低。

隨著細胞免疫功能研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)CD4+ T淋巴細胞存在多種亞群，如Th1、Th2、Th17、Treg等?；罨腡h依據(jù)分泌的細胞因子不同，分為Th1、Th2兩個亞群。Th1主要分泌γ-干擾素、白細胞介素-2等抑炎因子；Th2主要分泌白細胞介素-4等促炎因子，可誘導B淋巴細胞增殖和分化。若機體免疫調節(jié)失衡，表現(xiàn)為Th1數(shù)量減少，Th2數(shù)量增多，出現(xiàn)Th1向Th2漂移的現(xiàn)象，使機體炎性反應加劇，炎性損傷明顯。Th17可以促進白細胞介素-17分泌，加劇機體炎性反應；Treg分泌轉化生長因子-β、白細胞介素-10等抑炎因子。Th17/Treg比例平衡對于免疫功能的發(fā)揮起重要作用。危重癥患者早期可出現(xiàn)Th17水平增加，促炎因子與細胞介質分泌亢進，使細胞因子與炎性介質過度分泌，加重機體氧化應激損傷，若病情進一步加重，Th數(shù)量增加，可使機體處于免疫抑制狀態(tài)。因此，病毒性肺炎患兒可表現(xiàn)為CD4+/CD8+ 比例失衡、Th1向Th2漂移及Th17/Treg水平增高的現(xiàn)象。本研究顯示，兩組治療后CD4+/CD8+、Th1/Th2水平上升，Th17/Treg水平下降，且觀察組改善幅度優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義，說明炎琥寧注射液通過調節(jié)病毒性肺炎患兒的細胞免疫平衡狀態(tài)進而發(fā)揮治療效果。

機體炎性暴發(fā)是病毒性肺炎病理生理反應的中心環(huán)節(jié)，其炎性介質與細胞因子水平升高不僅對淋巴細胞的功能分化產(chǎn)生影響，還可以促進機體中性粒細胞分化、轉移，加強巨噬細胞的吞噬作用。當過度激活的炎性介質與細胞因子反應增強時，患兒可出現(xiàn)全身炎性反應綜合征。若血清炎性介質與細胞因子水平進一步升高，可以加重靶器官功能損傷，部分患兒出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。IL-6是機體重要的促炎因子，其水平升高與機體炎性反應程度一致，亦是機體炎性反應的重要指標。C-反應蛋白屬于非特異性促炎因子，主要由肝臟細胞分泌，亦是病毒性肺炎發(fā)生的重要炎性指標。有文獻報道，病毒性肺炎患者血清IL-6、C-反應蛋白水平顯著升高[30]，并且兩者升高幅度與預后有一定的相關性。本研究顯示，兩組治療后血清IL-6、hs-CRP水平均下降，且觀察組下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明炎琥寧注射液可以通過下調機體炎性反應進而減少機體損傷。

綜上所述，聯(lián)合中藥炎琥寧注射液治療可以顯著提高小兒病毒性肺炎的臨床療效，作用機制可能與炎琥寧注射液下調機體炎性反應、改善細胞免疫功能有關。本研究不足之處在于樣本量較小，結論有待擴大樣本量研究以進一步證實。