桑達(dá)文

2019年12月武漢暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情，并且很快向全國各地傳播。鹽城市第二人民醫(yī)院作為鹽城市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，于今年年初開始收治新型冠狀病毒肺炎患者，現(xiàn)回顧性分析1例重癥傾向新型冠狀病毒肺炎的診治經(jīng)過，以供同行參考。

1 病例資料

女，62歲。因乏力、咽痛、全身肌肉酸痛6 d，干咳伴間斷發(fā)熱2 d入院。既往有高血壓病史6年，最高血壓達(dá)160/100 mmHg,未服用降壓藥物。發(fā)病前14 d有武漢返鄉(xiāng)親戚密切接觸史，其親家母及女兒先后確診新型冠狀病毒肺炎。6 d前出現(xiàn)乏力、咽痛、全身肌肉酸痛，2 d前出現(xiàn)干咳，偶咳少許白色痰，伴間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)37.7℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血白細(xì)胞3.27×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.48×109/L，C-反應(yīng)蛋白10.3 mg/L；胸部CT平掃示：雙肺局部見斑片狀、絮狀密度增高影，邊緣模糊，考慮新型冠狀病毒肺炎可能，市疾控中心咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，經(jīng)省疾控中心復(fù)核，確診為新型冠狀病毒肺炎，予洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療，癥狀改善不明顯，仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽進(jìn)行性加重，且咳嗽劇烈時伴胸悶、氣促，經(jīng)市級專家組同意轉(zhuǎn)至鹽城市第二人民醫(yī)院隔離病房進(jìn)一步治療。自發(fā)病以來，患者意識清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。查體：體溫36.5℃，脈搏91/min，呼吸18/min，血壓118/72 mmHg。神志清，精神萎靡，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無增大，心肺聽診欠清晰。入院后予洛匹那韋利托那韋、雙黃連口服液、疏風(fēng)解毒膠囊抗病毒治療，莫西沙星防治繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，血必凈注射液抗炎，同時防治臟器損傷并予吸氧、止咳化痰(乙酰半胱氨酸、氨溴索)、退熱、補(bǔ)液支持等治療5 d，但效果欠佳，患者仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽頻繁，胸悶、氣促加重且活動后明顯。入院當(dāng)日查血白細(xì)胞3.33×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.27×109/L；入院第3日查血白細(xì)胞3.00×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.83×109/L；入院第5日查血白細(xì)胞2.86×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.00×109/L，提示血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)下降。入院當(dāng)日查血C-反應(yīng)蛋白21.1 mg/L，入院第3日查血C-反應(yīng)蛋白33.6 mg/L，入院第5日查血C-反應(yīng)蛋白31.1 mg/L，入院第6日查血C-反應(yīng)蛋白44.1 mg/L，提示C-反應(yīng)蛋白持續(xù)升高。入院第6日血?dú)夥治鍪荆簆H 7.48，氧分壓(PaO2)65 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)40.9 mmHg，實(shí)際堿剩余3.2 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余3.5 mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽濃度27.6 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度27.2 mmol/L；入院第8日血?dú)夥治鍪荆簆H 7.414， PaO270.7 mmHg，PaCO243.4 mmHg，實(shí)際堿剩余2.7 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余3.2 mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽濃度27.7 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度26.8 mmol/L。入院第6日胸部CT薄層掃描示：雙肺炎性改變，見散在斑片狀高密度影，病灶邊界不清，沿胸膜下及肺紋理分布，以雙下肺為著，符合新型冠狀病毒肺炎特征(圖1)，較外院胸部CT提示病情進(jìn)展。經(jīng)市級專家組會診，調(diào)整治療方案，停用洛匹那韋/利托那韋，改用阿比多爾繼續(xù)抗病毒治療，胸腺法新增強(qiáng)機(jī)體免疫力，靜脈滴注人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫，比阿培南加強(qiáng)抗感染，甲潑尼龍抗炎以減少肺部炎性滲出，同時給予小劑量利尿劑、護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、升白細(xì)胞等治療，患者體溫很快得到控制，但仍胸悶、氣促且活動后明顯，并有加重趨勢。入院第8日請上海市公共衛(wèi)生中心遠(yuǎn)程會診，建議加用達(dá)蘆那韋考比司他隨餐服用，鑒于患者年齡偏大又合并高血壓，病情有加重趨勢，經(jīng)省級專家組會診建議轉(zhuǎn)鹽城市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房治療，后電話隨訪，患者經(jīng)綜合治療2 d后轉(zhuǎn)入普通病房，胸悶、氣促癥狀逐步緩解，未向重癥轉(zhuǎn)化，胸部CT提示病灶明顯好轉(zhuǎn)(圖2)，病情穩(wěn)定。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者入院第6日胸部CT薄層掃描圖2 新型冠狀病毒肺炎患者末次胸部CT檢查

2 診治體會

新型冠狀病毒肺炎是新型冠狀病毒引起的傳染性極強(qiáng)的病毒性肺炎，主要經(jīng)飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感，起病隱匿，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，以輕癥、普通型肺炎多見，而年齡偏大、機(jī)體抵抗力差、合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者易進(jìn)展為重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎。目前缺乏有效的治療藥物。輕癥及普通型新型冠狀病毒肺炎預(yù)后多良好，而重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎預(yù)后欠佳，病死率較高。臨床治療難點(diǎn)及關(guān)鍵在于積極防治輕癥及普通型新型冠狀病毒肺炎向重癥及危重癥發(fā)展。筆者總結(jié)了診治經(jīng)驗(yàn)，以供同行參考。

2.1密切關(guān)注患者臨床癥狀及生命體征等情況變化 鹽城市第二人民醫(yī)院隔離病房實(shí)行1日3次視頻查房，隨時動態(tài)了解病情變化，尤其關(guān)注患者呼吸道癥狀，有無胸悶、氣促、呼吸困難表現(xiàn)，重點(diǎn)監(jiān)測體溫、呼吸頻率、脈搏氧飽和度、24 h尿量等情況。

2.2及時動態(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)變化 根據(jù)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)診療方案，結(jié)合患者具體情況及醫(yī)療檢查設(shè)備資源情況，選擇針對性醫(yī)技檢查項(xiàng)目，其中動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血?dú)夥治?、胸部X線片或高分辨率CT對于病情評估有很大幫助。本例動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)下降，提示病情惡化可能，符合新型冠狀病毒肺炎診治指南重癥傾向患者血液學(xué)檢查特點(diǎn)，是評估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。此外，動態(tài)監(jiān)測C-反應(yīng)蛋白也很重要，如果C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行性升高，特別是大于30 mg/L時，要引起臨床重視，常提示病情加重，有重癥傾向可能，需要及時調(diào)整治療方案。對于反復(fù)胸悶、氣促的患者監(jiān)測脈搏氧飽和度有一定的臨床價值，可以隨時了解患者缺氧程度，評估肺功能，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)脈搏氧飽和度監(jiān)測有時并不能完全準(zhǔn)確反映機(jī)體缺氧狀態(tài)。本例自入院以來一直監(jiān)測脈搏氧飽和度，吸氧狀態(tài)下(2 L/min)多在0.98左右，靜息狀態(tài)下不吸氧30 min即降至0.94～0.95，且入院治療第6日，胸悶、氣促加重，急查血?dú)夥治鍪綪aO265 mmHg，氧合指數(shù)低于300 mmHg，可見動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鍪呛苡斜匾?，對于早期判斷病情重癥傾向有很大幫助。對于新型冠狀病毒肺炎病情進(jìn)行評估，胸部影像學(xué)檢查也很關(guān)鍵。床旁胸部X線片誤漏診率高，不利于病情評估，動態(tài)監(jiān)測胸部CT薄層掃描對于病情判斷有很高的臨床價值。

3 治療

根據(jù)國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局頒布的新型冠狀病毒肺炎相關(guān)診療方案[1]，結(jié)合患者病情特點(diǎn)，綜合省級、市級、院內(nèi)、院外專家會診意見，科學(xué)規(guī)范制定診治方案，并在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)優(yōu)化治療方案，真正做到“科學(xué)施策”、“精準(zhǔn)施策”、“一人一策”，為患者提供個體化治療，促進(jìn)康復(fù)。

3.1一般治療 臥床休息，監(jiān)測生命體征變化，每4 h監(jiān)測1次體溫，加強(qiáng)支持治療，保證充足熱量，維持水電解質(zhì)平衡。

3.2吸氧 常規(guī)給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，根據(jù)脈搏氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌情調(diào)整氧流量。

3.3抗病毒治療 目前還未研制出治療新型冠狀病毒肺炎的特效藥物，多應(yīng)用抗人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑來對抗新型冠狀病毒，療效不確切，部分患者胃腸道反應(yīng)明顯，患者多不耐受，限制了臨床應(yīng)用。目前新型冠狀病毒肺炎總的治療原則與其他病毒性肺炎是相似的，即抗病毒治療要早，關(guān)注抗病毒藥物不良反應(yīng)及與其他藥物配伍禁忌問題。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，洛匹那韋/利托那韋與多潘立酮存在配伍禁忌，對于出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的患者要避免聯(lián)合使用上述2種藥物。因此，針對新型冠狀病毒肺炎治療，理想的抗病毒藥物應(yīng)是療效確切、起效快、不良反應(yīng)少。

3.4合理選用抗生素 有重癥傾向的新型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)及時加用抗生素治療，防治繼發(fā)細(xì)菌感染。及時、合理的加用抗生素有助于病情改善，防治向重癥、危重癥發(fā)展：①抗生素介入時機(jī)：新型冠狀病毒肺炎是病毒感染，一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但對于年老體弱、機(jī)體免疫功能差、合并嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)性疾病、服用免疫抑制藥物的患者需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止繼發(fā)性細(xì)菌感染。定期監(jiān)測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎性指標(biāo)，如果血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原中的任何一項(xiàng)指標(biāo)偏高，需要及時加用抗生素；對于血白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性減少患者，因機(jī)體免疫屏障減弱，也需要及時加用抗生素防治繼發(fā)細(xì)菌感染。此外，對于胸部影像學(xué)檢查提示病情進(jìn)展的患者(考慮合并其他細(xì)菌感染)也要果斷及時加用抗生素。②抗生素選擇：在痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來的情況下，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，針對呼吸道常見細(xì)菌譜如葡萄球菌、肺炎鏈球菌等選用左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢地尼等，病情較重者選用碳青霉烯類如比阿培南等，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，根據(jù)藥敏結(jié)果酌情用藥。此外，抗生素選用也要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院院內(nèi)感染常見細(xì)菌譜情況。③抗生素應(yīng)用時間：一般7 d左右，可根據(jù)病情需要適當(dāng)延長。

3.5合理使用糖皮質(zhì)激素 對于有重癥傾向的新型冠狀病毒肺炎患者，短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素有助于減輕肺部及全身炎性反應(yīng)，促進(jìn)肺部炎性滲出物吸收，改善機(jī)體中毒癥狀，控制病情進(jìn)展。在使用糖皮質(zhì)激素的同時注意護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，并予碳酸氫鈉液漱口，清潔口腔，預(yù)防真菌感染。目前針對新型冠狀病毒肺炎患者糖皮質(zhì)激素的使用仍有爭議，部分患者使用了糖皮質(zhì)激素治療后胸部影像學(xué)變化不明顯，可能延長排毒時間，從而影響患者康復(fù)時間。因此，臨床糖皮質(zhì)激素的使用需要權(quán)衡利弊后慎重使用。

3.6止咳化痰 基于最新新型冠狀病毒肺炎危重癥死亡患者的肺部病理檢查結(jié)果，提示雙肺炎性浸潤和黏液性滲出[2]。多數(shù)新型冠狀病毒肺炎患者表現(xiàn)為干咳或少痰，黏痰不易咳出，可能與病毒破壞支氣管纖毛系統(tǒng)、肺部黏液滲出不易排出有關(guān)，故選用抗炎、促進(jìn)支氣管纖毛功能恢復(fù)、稀釋黏痰及化痰藥物或許有助于病情改善。

3.7保護(hù)、促進(jìn)機(jī)體免疫功能 新型冠狀病毒肺炎目前缺乏特效的治療藥物，患者自身免疫功能強(qiáng)弱對病情康復(fù)轉(zhuǎn)歸有一定影響，保護(hù)、促進(jìn)、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能有助于防治重癥、危重癥新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生：①睡眠：良好睡眠有助于患者恢復(fù)體力，促進(jìn)康復(fù)。對于睡眠不佳患者，除了心理疏導(dǎo)外，可酌情加用小劑量艾司唑侖改善睡眠。②心理：心理疏導(dǎo)可緩解患者緊張、焦慮、恐懼的情緒，傳統(tǒng)中醫(yī)講“精神內(nèi)守，病安從來”，提示良好情緒有助于疾病康復(fù)。③飲食：合理飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)可提高機(jī)體抵抗力。④藥物：胸腺法新、胸腺肽、重組人免疫球蛋白、參麥注射液等調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能藥物可酌情使用。

3.8中醫(yī)中藥治療 祖國醫(yī)學(xué)博大精深，在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中，中醫(yī)中藥也發(fā)揮了不可替代的作用。對于有重癥傾向患者，根據(jù)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)診療方案，選用血必凈治療可起到抗炎解毒、防治臟器損傷的作用，對防治重癥新型冠狀病毒肺炎有一定效果。對于口干、咽干、胸悶、氣促、出虛汗的患者予參麥注射液，可益氣、滋陰、止汗，改善癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。本例在抗病毒、抗感染等治療的基礎(chǔ)上，加用了血必凈注射液，后期則加用參麥注射液治療。中藥注射劑使用應(yīng)遵循藥品說明書從小劑量開始，逐步辨證調(diào)整原則，用藥期間密切關(guān)注藥物過敏等不良反應(yīng)，做好過敏性休克搶救應(yīng)對預(yù)案，確?；颊呱踩?。

3.9控制輸液量、輸液速度及合理使用利尿劑 基于最新新型冠狀病毒肺炎危重癥死亡患者的肺部病理檢查結(jié)果，均出現(xiàn)了肺水腫及肺透明膜形成[2]，推測重癥傾向患者控制輸液量、輸液速度及臨時應(yīng)用小劑量利尿劑可能有助于減輕肺部滲出水腫，對胸悶、氣促的改善可能有一定作用。

綜上，新型冠狀病毒肺炎起病隱匿，癥狀不典型，有高危危險因素的輕癥、普通型患者易轉(zhuǎn)化為重癥及危重癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理重癥化傾向?qū)τ诜乐沃匕Y肺炎有著重要的臨床價值。