劉軍霞，梁曉萌，李 陽，秦衛(wèi)衛(wèi)，張琳琳，劉凡凡

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

目前，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡在治療泌尿外科疾病中有著廣泛的應用[1]。特別是針對小腎癌及孤立性腎腫瘤患者，后腹腔鏡腎癌根治術已經成為其治療的標準術式，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，并且能夠保留患者部分腎功能，因此手術并發(fā)癥發(fā)生率也較低。為了加快后腹腔鏡腎癌根治手術患者康復速度，對患者實施優(yōu)質的術后護理必不可少。加速康復外科(ERAS)理念早在上個世紀90年代提出，已在臨床實際中得到深入開展。ERAS實質是一種多模式護理路徑，通過采用經循證醫(yī)學證據優(yōu)化組合的護理措施對患者實施圍術期管理，能夠有效減輕手術對患者生理及心理的創(chuàng)傷，降低手術應激反應，最終加快康復速度[2，3]。本研究將ERAS理念后將其應用于后腹腔鏡腎癌根治手術患者，并與常規(guī)護理措施進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇焦作市第二人民醫(yī)院收治住院的后腹腔鏡腎癌根治手術患者共102例，2019年1～6月就診患者納入對照組，2019年7月～12月就診患者納入觀察組。其中觀察組51例，男32例，女19例，平均(54.2±12.7)歲，病灶部位：左側35例，右側16例，腫瘤大小為1.6～3.9 cm，平均(2.7±0.8) cm，TNM分期： T1N0M0 43例，T2N0M0 8例；對照組51例，男30例，女21例，平均(55.4±10.8)歲，病灶部位：左側22例，右側29例，腫瘤大小為1.5～3.8 cm，平均(2.6±0.7) cm，TNM分期： T1N0M0 40例，T2N0M0 11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本次臨床試驗研究并簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)手術護理，觀察組采用加速康復外科(ERAS)護理，首先對手術患者進行健康教育，強調加速康復外科理念的重要性，護理人員術前加強與患者的溝通交流，重視心理變化；對于存在術前恐懼、焦慮患者進行心理干預，同時向患者介紹手術室環(huán)境、手術流程及麻醉事項等。

1.2.1 術前 腸道準備：ERAS組患者術前提前給予營養(yǎng)篩查及評估，并進行營養(yǎng)干預、飲食指導及ERAS理念宣教。術前晚8點進流食，術前6～8 h給予間斷口服碳水化合物樂棠600 mL，術前2 h開始禁水。術前不常規(guī)灌腸。對于合并糖尿病、高血壓及慢性支氣管炎等慢性病患者，術前積極請相關科室會診，控制相關指標在穩(wěn)定狀態(tài)，保證手術順利進行。

1.2.2 術中 麻醉藥物：采用目的導向補液方案進行術中補液，嚴格控制術中液體輸入量。保溫措施：手術臺墊加熱毯保溫，手術室內溫度控制在適宜手術的溫度(22～25 ℃)，濕度維持在50%～60%，術中嚴格監(jiān)測體溫波動情況；輸液過程中加裝輸液保溫裝置。

1.2.3 術后 術后鎮(zhèn)痛：手術結束給予自控微量泵及口服COX-2抑制劑止痛，返回病房后，及時進行疼痛評分及鎮(zhèn)痛效果觀察，必要時給予注射鎮(zhèn)痛藥物。術后患者麻醉完全恢復即給與咀嚼口香糖，促進唾液分泌；術后2 h，協(xié)助飲水20 mL、50 mL，后飲用碳水化合物樂棠，從20 mL、50 mL，逐漸增加至100 mL。術后24 h內指導患者逐漸恢復流質飲食。并保證能力攝入；在經口飲食的基礎上給目標導向性輸液，嚴格記錄每日出入量及患者尿量；術后24 h拔除尿管；引流物顏色變淺即可拔除引流管；術后麻醉清醒后即開始協(xié)助患者進行床上活動，包括四肢運動、坐立及翻身等，及時給與下肢壓力波治療。盡早進行下床主動鍛煉，如站立、行走等。

1.3 觀察指標

疼痛程度評分采用視覺模擬評分法(VAS)，得分越高提示疼痛程度越高。記錄腹脹、惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組視覺模擬評分比較(見表1)

表1 兩組視覺模擬評分(VAS)比較 分

2.2 兩組不良事件率比較

觀察組患者腹脹2例、惡心嘔吐2例，不良事件發(fā)生率為7.84%；對照組患者腹脹9例、惡心嘔吐10例，不良事件發(fā)生率為37.25%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.03，P=0.00)。

3 討論

腎臟腫瘤多為惡性，根據患者發(fā)病年齡和組織病理學類型選擇手術切除是治療腎臟腫瘤的主要治療方式[4]。原位腎低溫灌注腹腔鏡下腎腫瘤根治術是治療腎腫瘤的重要方式，通過利用低溫灌注技術可以將術中失血轉變?yōu)槔淙毖?，能夠提高腎臟缺血耐受力，保護腎臟功能，縮短術后腎功能恢復時間。除此之外，給予ERAS理念下護理干預，可以加快患者術后康復進程，降低手術并發(fā)癥[4]。加速康復外科理念是一種圍術期護理優(yōu)化策略，與傳統(tǒng)護理觀念有較大差異，隨著研究的深入，加速康復外科理念在臨床特別是外科領域應用廣泛[5]?；诖耍狙芯繉⒓铀倏祻屯饪评砟顟糜诤蟾骨荤R腎癌根治手術患者，通過術前不再實施機械性腸道處理、避免長時間術前禁食、術后有效鎮(zhèn)痛、術后早期功能鍛煉、早期經口進食等措施能夠有效降低術后并發(fā)癥，促進患者康復。術前常規(guī)機械性灌腸容易損傷腸粘膜，破壞腸道免疫屏障，并導致腹脹、腸壁水腫及電解質紊亂等多種并發(fā)癥。加速康復外科優(yōu)化傳統(tǒng)禁食、禁水時間，在保證手術安全的前提下有效保障機體能量需求，減少體液丟失，避免機體水電解質紊亂及胰島素抵抗等并發(fā)癥風險，加快康復速度，有利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，加速康復外科護理要求患者術后早期經口進食，不僅保證機體能量及蛋白質攝入，還能有效刺激腎臟代謝反應，加快炎癥因子排除，進而有利于患者恢復。研究要求患者在麻醉清醒主動進行床邊鍛煉，通過制定科學鍛煉計劃促使患者適時下床活動，促進術后胃腸蠕動，減少腹脹、惡心嘔吐發(fā)生風險，保證康復效果。另外，早期拔除導尿管能夠降低尿路感染風險，促進患者早期下床。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后1 d及術后2 d咳嗽狀態(tài)觀察組患者視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而加速康復外科護理能夠有效降低患者術后疼痛程度。在研究中通過自控微量泵止痛為主的多模式鎮(zhèn)痛措施，有效緩解神經源性阻滯所導致的應激反應，降低術后患者疼痛程度，改善患者術后舒適度；另外，術后患者麻醉完全恢復即給與咀嚼口香糖，術后2 h協(xié)助患者飲水和飲用碳水化合物樂棠，幫助患者逐漸恢復流質飲食，能夠有效降低術后腸麻痹發(fā)生率，提高早期功能鍛煉的積極性，促進胃腸蠕動，有效降低手術所導致的腹部不良反應發(fā)生率。

綜上所述，加速康復外科護理能夠降低后腹腔鏡腎癌根治手術患者術后疼痛程度，縮短住院時間，降低不良事件發(fā)生率促進早日康復。