婁彥平

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 開封 475200)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT)是常見婦產(chǎn)科疾病，高發(fā)于育齡期婦女，發(fā)病原因尚不清楚，可能與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。EMT以子宮內(nèi)膜侵襲性生長為主要病理特征[1]。臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)異常、慢性盆腔疼痛、不孕及流產(chǎn)等。既往研究顯示，EMT經(jīng)手術(shù)治療后患者自然流產(chǎn)率顯著降低，并考慮EMT與早期妊娠失敗存在關(guān)聯(lián)。宋文妍等[2]研究發(fā)現(xiàn)，EMT患者自然流產(chǎn)率高達(dá)40%，并且反復(fù)性早期自然流產(chǎn)(ERSA)的發(fā)生率也顯著增加?？紤]到ERSA可能會影響EMT患者后續(xù)妊娠成功率，因此，盡早治療和改善EMT患者預(yù)后對于降低妊娠失敗具有重要意義。目前，針對EMT患者臨床通常采用腹腔鏡聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)進(jìn)行治療，能夠有效改善機(jī)體性激素水平，降低EMT復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)是EMT術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素，基于此，本研究探討將糖皮質(zhì)激素聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球?qū)ψ訉m內(nèi)膜異位癥合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開封市婦產(chǎn)醫(yī)院2017年4月～2020年2月收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者154例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識；患者年齡18～42歲；陰道超聲檢查顯示輸卵管及子宮正常；臨床生化資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并生殖系統(tǒng)疾病；合并內(nèi)分泌疾??；排卵異常；自身免疫性疾??；嚴(yán)重肝腎功能損傷；精神疾病。隨機(jī)分為A組和B組，A組80例，年齡21～39歲，平均(31.03±5.12)歲，病程1～5年，平均(2.61±0.32)年，流產(chǎn)次數(shù)(2.95±0.32)次，子宮內(nèi)膜異位癥分期，Ⅰ期58例，Ⅱ期22例；B組74例，年齡21～40歲，平均(31.50±4.04)歲，病程1～5年，平均(2.59±0.41)年，流產(chǎn)次數(shù)(3.02±0.40)次，子宮內(nèi)膜異位癥分期，Ⅰ期48例，Ⅱ期26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后首次月經(jīng)來潮后3 d內(nèi)皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(上海麗珠制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093852)，每次注射3.75 mg，一個月注射1次；在此基礎(chǔ)上B組患者口服甲潑尼龍片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100730)，從首次月經(jīng)來潮后第5天開始用藥，每次4 mg，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個月為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

采用羅氏BN Ⅱ全自動特定蛋白分析儀檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)；采用美國Luminex200流式熒光檢測儀檢測白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；記錄治療前、治療后首次排卵后雌二醇(E2)及孕酮水平，治療后3個月時促卵泡激素(FSH)水平；記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括陰道不規(guī)則出血、骨質(zhì)疏松及肝腎功能損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平、性激素水平變化比較(見表1)

表1 兩組炎癥因子水平變化比較

2.2 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組患者陰道不規(guī)則出血4例、骨質(zhì)疏松2例、肝腎功能損傷2例，發(fā)生率10.0%，B組患者陰道不規(guī)則出血4例、骨質(zhì)疏松2例、肝腎功能損傷1例，發(fā)生率9.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.21，P=0.50)。

3 討論

EMT是子宮內(nèi)膜呈侵襲性異位生長，可出現(xiàn)慢性盆腔痛、痛經(jīng)等多種臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，EMT與不孕癥存在相關(guān)性，可能與體內(nèi)免疫抗體陽性表達(dá)有密切聯(lián)系，激發(fā)的免疫反應(yīng)可以影響黃體功能，導(dǎo)致排卵功能障礙，進(jìn)而增加不孕風(fēng)險[4]。針對EMT患者臨床上多采用腹腔鏡手術(shù)切除異位病灶，同時聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)進(jìn)行治療，能夠鞏固手術(shù)效果，一定程度降低EMT復(fù)發(fā)風(fēng)險[5]。盡管腹腔鏡手術(shù)后使用GnRH-α藥物能夠有效抑制內(nèi)源性雌激素水平控制異位內(nèi)膜增生，但是大量研究也顯示了GnRH-α藥物無助于EMT患者妊娠率的提高。一方面，EMT腹腔鏡手術(shù)無法完全徹底清除異位病灶，部分未清除的異位細(xì)胞受雌激素影響可繼續(xù)浸潤生長；另一方面，EMT患者多合并生殖系統(tǒng)炎性反應(yīng)，同時機(jī)體免疫抑制調(diào)節(jié)功能較差，上述原因是導(dǎo)致EMT復(fù)發(fā)的重要因素[6]。基于此，有效控制EMT患者體內(nèi)炎癥因子及性激素水平是降低腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)的重要治療方法。本研究將糖皮質(zhì)激素聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球?qū)ψ訉m內(nèi)膜異位癥合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后兩組患者CRP、IL-2及TNF-α水平均較治療前增高，且A組患者CRP、IL-2及TNF-α水平均低于B組，提示腹腔鏡手術(shù)不可避免可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)的升高，而聯(lián)合組炎癥因子水平升高水平低于GnRH-α組，提示甲潑尼龍聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球能有效控制EMT合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者炎癥水平。治療后兩組患者FSH均低于治療前，E2、孕酮均較治療前增高，且A組患者FSH低于B組，E2、孕酮均高于B組，提示聯(lián)合用藥能更有效的改善黃體功能。甲潑尼龍作為常用糖皮質(zhì)激素藥物能有效抑制炎性因子活性，調(diào)節(jié)免疫抗體，減輕炎性刺激進(jìn)而降低術(shù)后EMT復(fù)發(fā)。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合醋酸亮丙瑞林微球能夠有效改善子宮內(nèi)膜異位癥合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)性激素水平，減輕炎癥反應(yīng)。