宋玫俠,李 上,丁 梅,王 麗

(1.聯(lián)勤保障部隊 第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450072；2.鄭州大學第三附屬醫(yī)院 河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450052；3.西安第十一干休所，陜西 西安 710002)

視網膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)是一種常見的眼底血管疾病，主要表現為視網膜水腫(Retinal edema，RE)、出血、視網膜淤血與靜脈曲張等。根據阻塞部位的不同，RVO可分為視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)和視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)[1]。CRVO的病因復雜，常由多種因素引起，一般認為與高血粘度、高血壓、低視網膜灌注、動脈硬化、異常血流變學、視網膜炎癥反應等因素有關[2]。激光光凝是當前治療CRVO伴rNV，促使其盡快消亡的首選可靠方法；抑制VEGF的表達是抑制CRVO伴rNV形成的最新輔助治療方案[2]。雷珠單抗是一種常用的抗VEGF藥物，是一種可靶向性抑制VEGF的人源性重組單克隆抗體[3]。本文回顧性分析了雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療CRVO伴rNV的臨床效果，并進行如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2019年7月聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院收治的150例CRVO伴rNV患者(150眼)，依治療方式不同分成兩組。對照組75例75眼，38例為左眼、37例為右眼；男39例39眼、女36例36眼；年齡42～76歲，平均(62.75±4.46)歲；基線最佳矯正視力(BCVA)在0.03～0.26之間，平均(0.13±0.05)；術前中央視網膜厚度(CRT)在424.26～563.62 (μm)之間，平均(527.25±41.08)μm；術前眼壓13.42～17.61 (mmHg)之間，平均(15.71±2.62) mmHg。聯(lián)合組75例75眼，39例為左眼、36例為右眼；男40例40眼、女35例35眼；年齡43～75歲，平均(63.02±4.83)歲；基線BCVA在0.03～0.24之間，平均(0.12±0.04)；CRT在424.32～564.17 (μm)之間，平均(526.82±42.24)μm；術前眼壓13.37～17.53 (mmHg)之間，平均(15.64±2.54) mmHg。所有病例均經光學相干層析成像(OCT)及眼底血管熒光造影(FFA)檢查確診，基線BCVA<0.30，無青光眼、白內障、眼外傷、眼部手術史，無糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy)。兩組患者均對研究知情同意，且其一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組：鹽酸丙美卡因眼球表面麻醉，523 nm激光功率200～500 mW，光斑Φ150～300 μm，曝光時長0.1～0.2 s，進行全視網膜激光光凝。視網膜中周部灌注區(qū)采用Ⅱ級光斑反應，間隔300～600 μm；非灌注區(qū)采用Ⅲ級光斑反應，間隔150～300 μm；每隔1星期進行1次治療，一共治療4次。治療結束后定期行OCT和FFA檢查，必要時進行補充激光光凝治療。聯(lián)合組：采取雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療，先用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，連續(xù)3d；術前給予患眼復方托吡卡胺進行散瞳，鹽酸丙美卡因眼球表面麻醉，絡合碘反復沖洗結膜囊，使用1 mL注射器，選取顳下球結膜距角膜緣4 mm處進針，垂直于玻璃體方向緩慢插入針頭至玻璃體腔內，慢慢注入0.05 mL雷珠單抗，退出針頭。以無菌棉簽壓迫進針點1 min后，用妥布霉素地塞米松眼膏均勻涂布于結膜囊內，加蓋無菌眼墊。之后3 d,4次/d，用左氧氟沙星滴眼液滴眼。在注射雷珠單抗治療后7 d行激光光凝治療，方法同對照組。

1.3 觀察項目

治療后隨訪3個月，對治療前后兩組患者BCVA、CRT的變化情況進行觀察對比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療后兩組患者BCVA改善情況比較(見表1)

表1 治療后2組患者BCVA改善情況[ n(%)]

2.2 治療前后兩組患者CRT對比(見表2)

表2 治療前后2組患者CRT對比 μm

3 討論

氬激光光凝是臨床公認的CRVO治療首選方法[1,2]。激光光凝雖可封閉視網膜無灌注區(qū)，明顯抑制缺血缺氧引起的rNV，并可在很大程度上減輕黃斑水腫，改善視力，但臨床觀察到有些視網膜有明顯增厚、嚴重彌漫性黃斑水腫，僅用激光光凝難以取得良好效果；大面積523 nm激光治療可降低視網膜周圍的循環(huán)血容量，促使血液向黃斑區(qū)流動，使血管和組織間壓差發(fā)生變化，可能會誘使黃斑水腫加重化，這些問題單靠激光治療很難完美解決，需要新的醫(yī)療手段來提供輔助治療[2,3]。

近年來，臨床已廣泛將玻璃體腔注射雷珠單抗應用于rNV的治療，但臨床觀察中發(fā)現，僅注射雷珠單抗治療CRVO，盡管可減輕rNV和黃斑水腫，但效果難以長期持續(xù)，復發(fā)率較高，為減少復發(fā)進行反復注射雷珠單抗，則會使開銷增加、感染風險變大。全視網膜激光光凝治療能減少視網膜耗氧量，抑制VEGF的釋放，有利于防止rNV的形成。然而，全視網膜光凝不能一次性完成，對伴有rNV的CRVO患者進行光凝治療時，新生血管不能被迅速消除，反倒使血管破裂增多，容易導致玻璃體積血等缺陷，使視力發(fā)生嚴重下降。為此，采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合激光光療治療的方法。通過本研究可見，治療后3個月，聯(lián)合組BCVA提高2行及3行以上患者人數占比較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能得益于聯(lián)合療法能更顯著地減輕黃斑水腫；光凝可加速新生血管的消失，促使視網膜滲出和出血更快吸收，顯著降低CRT，這應當也是患者視力提高的一大原因。有研究證實，雷珠單抗可拮抗新生血管形成，降低視網膜血管通透性，調節(jié)血-視網膜屏障功能，促進視網膜滲出的吸收[3]。聯(lián)合治療不僅解決了單純雷珠單抗治療CRVO伴rNV易復發(fā)的弱點，而且避免了單純全視網膜激光光凝治療加重黃斑水腫的缺陷，保障了CRVO伴rNV者治療的安全性，治療后患者復發(fā)率更低，有效預防形成新生血管性青光眼。本研究所存在的不足是在于觀測時間偏短，后續(xù)將延長觀測時間，進一步觀察該聯(lián)合療法的長期效果。

綜上所述，雷珠單抗聯(lián)合激光光凝治療CRVO伴rNV患者，可顯著改善視力水平，促進機體對視網膜血管滲出的吸收，值得進一步深入研究。