程林 文燕 夏培元

醫(yī)院藥學(xué)已由傳統(tǒng)藥品保障供應(yīng)型向?qū)I(yè)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，“以患者為中心，以合理用藥為核心”的醫(yī)院藥學(xué)工作模式目前正成為醫(yī)院藥學(xué)的主要發(fā)展方向。門診藥房是醫(yī)院重要的組成部分，不但承擔(dān)著醫(yī)院所有科室處方的調(diào)配，同時(shí)也是醫(yī)院與患者交流的窗口。傳統(tǒng)調(diào)劑模式下，特別是大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，完全依賴人工取藥發(fā)藥的過程，存在取藥緩慢、藥師工作強(qiáng)度大、上藥不及時(shí)等問題，進(jìn)而導(dǎo)致患者排隊(duì)等待時(shí)間延長、窗口發(fā)放藥品的藥師工作壓力大、發(fā)藥錯(cuò)誤率上升、無法很好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)等情況發(fā)生，嚴(yán)重影響門診藥房的服務(wù)質(zhì)量，患者滿意度低。近年來，自動(dòng)化藥房系統(tǒng)開始在我國廣泛應(yīng)用。大量研究[1-3]顯示，自動(dòng)化藥房系統(tǒng)可提高處方調(diào)配效率和準(zhǔn)確率，降低藥師工作強(qiáng)度，縮短患者取藥等候時(shí)間，進(jìn)而降低差錯(cuò)事故發(fā)生率，提高患者滿意度，同時(shí)還可以提升藥品管理質(zhì)量，確保藥品安全，優(yōu)化藥房管理模式。本文結(jié)合我院門診自動(dòng)化藥房模式下調(diào)劑工作的改變，探討門診自動(dòng)化藥房模式下提高藥師自身專業(yè)技能和藥學(xué)服務(wù)能力的方法，從而更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1 我院自動(dòng)化藥房概況

我院為大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，日處方量在8 000左右，門診藥房共設(shè)置18個(gè)窗口。通過預(yù)估門診的實(shí)際需求，我院自2017年6月在門診藥房調(diào)劑區(qū)配備4套德國進(jìn)口高效全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、14臺(tái)國產(chǎn)針劑、片劑、麻醉、精神藥品專用電子藥柜以及44套藥品專用貨架，使藥品管理更加科學(xué)有效，并設(shè)置了4個(gè)藥品直發(fā)窗口。目前，我院門診藥房共有藥品1 400種，全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)共放藥品368種，占26.3%。

2 自動(dòng)化藥房帶來的影響

引入自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)以來,自動(dòng)化藥房為門診藥房工作和管理帶來了積極的影響。①改變了傳統(tǒng)的發(fā)藥模式，減輕了藥師的工作強(qiáng)度。傳統(tǒng)手工擺藥模式下，調(diào)配藥師得花費(fèi)大量時(shí)間去調(diào)配藥品，患者大量排隊(duì)現(xiàn)象常有發(fā)生，造成核對發(fā)藥藥師心理壓力較大[4]。采用自動(dòng)化藥房系統(tǒng)后，患者取藥時(shí)，機(jī)器里面有的藥品可直接在直發(fā)窗口取藥，而需要機(jī)器出的藥會(huì)自動(dòng)發(fā)放到取藥框，減輕了藥師的工作強(qiáng)度，縮短了擺藥時(shí)間，與相關(guān)研究相符[5]。我們通過智能手機(jī)計(jì)算步數(shù)顯示，未使用自動(dòng)化藥房系統(tǒng)前，藥師每天行走的步數(shù)超過2萬步，使用后，每天的行走步數(shù)下降至1.5萬步左右。②提高了工作效率。對于前臺(tái)發(fā)藥，使用自動(dòng)化藥房系統(tǒng)前，每種藥品是手動(dòng)書寫并張貼用法用量；使用自動(dòng)化藥房系統(tǒng)后，通過掃描患者的處方號(hào)（電子處方）或者發(fā)票（機(jī)器繳費(fèi)）條形碼，自動(dòng)打印出用藥提示單，前臺(tái)發(fā)藥人員只需進(jìn)行核對即可。而在直發(fā)窗口，調(diào)配藥師只需在出藥口等待自動(dòng)發(fā)藥機(jī)發(fā)藥送達(dá)即可，避免了來回找藥、拿藥的情況，節(jié)省了時(shí)間與精力，而等待發(fā)藥機(jī)出藥的時(shí)間即可進(jìn)行處方審核和應(yīng)對患者用藥咨詢。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，患者從取藥簽到機(jī)簽到至取藥的等待時(shí)間從8min～10 min縮短至3min～5 min，時(shí)間縮短了一半，與相關(guān)報(bào)道一致[6-9]。③降低調(diào)配差錯(cuò)率，提升患者滿意度。研究[10-12]顯示，采用自動(dòng)化藥房管理系統(tǒng)后處方調(diào)配的差錯(cuò)率更低，患者滿意度更高。④提高了藥品管理水平，包括藥品發(fā)放數(shù)量、庫存數(shù)量、藥品效期管理、藥品盤點(diǎn)和統(tǒng)計(jì)分析等[13-14]。⑤自動(dòng)發(fā)藥窗口只需1名藥學(xué)人員，而普通窗口需要配備2名，節(jié)省了人力資源。

當(dāng)然，自動(dòng)化藥房系統(tǒng)使用過程中也會(huì)帶來一些新的問題和挑戰(zhàn)。①一些藥盒表面不平整，有時(shí)會(huì)卡滯在軌道里，影響機(jī)器出藥[1]。②有些質(zhì)量輕的藥物由于機(jī)器卡不緊，容易多出，而有些藥又會(huì)少出。③傳送帶運(yùn)輸障礙或機(jī)械手臂抬舉偏差會(huì)造成出藥數(shù)量有誤或擠壓藥品外包裝，甚至壓壞藥品，造成藥品破損[4]。④上藥卡藥問題、提升機(jī)堵藥問題等。⑤由于系統(tǒng)軟件問題，1張?zhí)幏降乃幊?次。⑥有時(shí)由于上藥人員的失誤，2種外形相似容易混淆的藥品會(huì)夾雜在一起，增加出錯(cuò)幾率。⑦單張?zhí)幏降哪撤N藥品超過8，則需要手工拿取。因此，在藥品的調(diào)配和發(fā)放過程中，調(diào)配人員和發(fā)藥人員并不能完全依賴和相信自動(dòng)發(fā)藥機(jī)而放松警惕。

3 自動(dòng)化藥房模式下提高門診藥學(xué)服務(wù)能力的舉措

3.1 加強(qiáng)藥品知識(shí)學(xué)習(xí)和處方審核學(xué)習(xí)

雖然采用自動(dòng)化藥房系統(tǒng)后，前臺(tái)發(fā)藥人員不用手工填寫用法用量單，縮短了發(fā)藥時(shí)間，但這并不意味著可以放松對藥品知識(shí)的學(xué)習(xí)。在處方量500張/天的情況下，要求發(fā)藥人員至少在5s內(nèi)完成處方審核，審核內(nèi)容包括：臨床診斷與用藥是否相符，藥品的用法用量是否正確，處方量是否超過極限，特別是有些小兒的用藥以及孕婦的用藥。要完成上述工作，就要求藥師必須對每種藥物的知識(shí)十分熟悉。我院采取每個(gè)月學(xué)習(xí)20種藥品說明書，并每個(gè)月進(jìn)行筆試的方法來加強(qiáng)藥品知識(shí)學(xué)習(xí)，以便在短短的幾十秒內(nèi)既能給患者發(fā)放正確藥物，又可對處方的適宜性進(jìn)行審核，且能對患者針對藥品的咨詢進(jìn)行快速正確的回答，從而為患者提供更好的用藥服務(wù)。

針對各科室、各系統(tǒng)器官疾病，請相關(guān)專家進(jìn)行處方審核培訓(xùn)能力學(xué)習(xí)，如處方審核相關(guān)法規(guī)文件、處方審核基本要素、超說明書用藥處方審核要點(diǎn)、需進(jìn)行皮試藥品的審核要點(diǎn)、高危藥品審核要點(diǎn)及危險(xiǎn)防范、精神科藥物治療管理、心血管藥物治療管理。調(diào)劑藥師可根據(jù)自己的不足之處，自愿選擇相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.2 對處方常見問題定期進(jìn)行總結(jié)

除上述加強(qiáng)藥品知識(shí)學(xué)習(xí)外，還要定期對門診遇到的問題進(jìn)行學(xué)習(xí)總結(jié)。我們對門診常遇到的問題處方進(jìn)行了總結(jié)：①無醫(yī)師蓋章。②未寫臨床診斷，常見的如取藥、孕幾周等。③慢性疾病處方超量，未注明特殊理由或無患者簽字，用量超過1個(gè)月，特別是心血管系統(tǒng)疾病者。④藥物與臨床診斷明顯不符合，如診斷為高尿酸血癥，開具的藥品全是腦病相關(guān)的藥物。⑤精神藥品處方未使用專用處方。⑥藥物的用法用量不適宜，最常見的如心血管類藥物。還有些患者為了多開藥，醫(yī)師故意將藥品的用法用量加大。⑦注意容易發(fā)錯(cuò)藥物的學(xué)習(xí)：外形很像、藥名易混淆的；特殊用法的藥品，如心血管系統(tǒng)的藥物，用量基本都比較小，一般為每日1次，用于治療骨質(zhì)疏松的藥物福美加每周1次，甲氨蝶呤用于風(fēng)濕每周1次；關(guān)注特殊人群的用藥，特別是孕婦、哺乳期婦女和小兒用藥；容易發(fā)錯(cuò)的藥品規(guī)格及包裝；同種藥不同劑型也要注意。

3.3 強(qiáng)化科研思維

自動(dòng)化藥房減輕了藥師的勞動(dòng)強(qiáng)度,使得藥師有更多的時(shí)間可以用于提高自身專業(yè)技能和學(xué)術(shù)修養(yǎng)，以便更好地提供藥學(xué)服務(wù)。在加強(qiáng)藥品知識(shí)學(xué)習(xí)和處方審核的培訓(xùn)學(xué)習(xí)下，充分調(diào)動(dòng)藥師在科研方面的工作積極性，鼓勵(lì)藥師多出去參會(huì)學(xué)習(xí)，多學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，定期進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)，撰寫科研論文。

3.4 建立與之相匹配的獎(jiǎng)懲制度

鑒于上述自動(dòng)化藥房帶來的積極影響和一些新的問題與挑戰(zhàn)，有必要建立藥師職業(yè)技能的量化考核細(xì)則，與年終考核結(jié)果（優(yōu)秀、稱職和基本稱職）和績效相掛鉤，以調(diào)動(dòng)藥師工作積極性，提升工作效率，優(yōu)化人力資源[15]。年終考核中總分最低的為基本稱職人員，除發(fā)生過投訴或者醫(yī)療差錯(cuò)的，總分排名靠前的評為優(yōu)秀。在考核細(xì)則中，除一貫強(qiáng)調(diào)的不要發(fā)錯(cuò)藥外（扣5分），特別強(qiáng)調(diào)處方的審核和干預(yù)，以及對科室小組組織的藥品知識(shí)學(xué)習(xí)的重視。藥品知識(shí)學(xué)習(xí)月考不及格，扣5分；科室小組的學(xué)習(xí)，無故缺席，扣5分；平均每月處方干預(yù)數(shù)量低于1張，扣2分；每月成功干預(yù)處方數(shù)量前5，加5分；每月成功干預(yù)處方數(shù)量前10，加3分；發(fā)表中文統(tǒng)計(jì)源期刊，加10分；在藥學(xué)相關(guān)會(huì)議上投稿被收錄，加5分。見表1。經(jīng)過1年多的實(shí)踐，上述職業(yè)技能量化考核細(xì)則的實(shí)施，提高了藥師的工作積極性，并在提高藥師專業(yè)素養(yǎng)、能力和水平中發(fā)揮了積極的作用。在我院實(shí)施提高門診藥學(xué)服務(wù)能力的舉措將近2年的時(shí)間后，也取得了一定的成效。如處方干預(yù)量提高，處方干預(yù)量由措施實(shí)施前的每個(gè)月每人1張～3張，變?yōu)槊總€(gè)月每人5張～10張；專業(yè)技術(shù)水平提高，能為患者熟練提供關(guān)于藥品的各種咨詢服務(wù)，患者滿意度提高；參加處方培訓(xùn)學(xué)習(xí)和外出參會(huì)學(xué)習(xí)的積極性提高，發(fā)表學(xué)術(shù)論文數(shù)量也翻了將近1倍。

4 小結(jié)

雖然現(xiàn)階段在我國自動(dòng)化藥房建設(shè)過程中出現(xiàn)了管理不足和軟硬件缺陷等問題[16]，但為降低藥師的壓力，使藥品擁有更加良好的儲(chǔ)存環(huán)境，在醫(yī)院的改革建設(shè)中，藥房的信息化和自動(dòng)化是不可避免的。在自動(dòng)化藥房模式下，藥師需要加強(qiáng)處方審核的學(xué)習(xí)以及藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)；應(yīng)建立藥師職業(yè)技能的量化考核細(xì)則，與年終考核結(jié)果和績效相掛鉤，以調(diào)動(dòng)藥師的工作積極性。由于我院實(shí)施提高門診藥學(xué)服務(wù)能力舉措的時(shí)間相對較短，雖然在提高藥師專業(yè)技能方面取得了一定的成效，但尚存在一些不足之處，如發(fā)表論文數(shù)量還是相對較少，未來可針對自動(dòng)化藥房管理后藥學(xué)人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃、強(qiáng)化科研思維和創(chuàng)新管理制度進(jìn)行一些深入的研究。

表1 藥師職業(yè)技能的量化考核細(xì)則