郭紹慧 倪獻(xiàn)

2018年底，國(guó)家衛(wèi)生健康委確定在全國(guó)148家醫(yī)院開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)，在公立醫(yī)院推行“編制改革”，明確規(guī)定試點(diǎn)醫(yī)院全面推行聘用制度和崗位管理制度，實(shí)行醫(yī)務(wù)工作人員同工同酬的合同管理。2019年4月21日，國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)師隊(duì)伍管理情況和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實(shí)施情況的報(bào)告指出，我國(guó)醫(yī)師數(shù)量過度集中在大城市三級(jí)甲等醫(yī)院，而城鄉(xiāng)基層特別是農(nóng)村和偏遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)師數(shù)量十分有限；2019年6月10日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、發(fā)改委、人社部等10部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，明確提出要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。那么作為公立醫(yī)院中的大多數(shù)，基層公立醫(yī)院一方面要面臨機(jī)構(gòu)編制的取消和醫(yī)療衛(wèi)生人才極度匱乏的現(xiàn)實(shí)，另一方面要找準(zhǔn)自身發(fā)展立足點(diǎn)和發(fā)展方向，從而順利實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)。本文以內(nèi)江市基層公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀為例，試圖從人才隊(duì)伍建設(shè)、信息化建設(shè)、資源共享、引進(jìn)社會(huì)資本4個(gè)方面對(duì)基層公立醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展做出探析，旨在對(duì)基層公立醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型提供有益參考。

1 內(nèi)江市基層公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 基層公立醫(yī)院總體發(fā)展?fàn)顩r

1.1.1 就診、住院及外轉(zhuǎn)情況

根據(jù)內(nèi)江市2012年～2017年內(nèi)江統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，全市門診人數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，全市日均門診人數(shù)從2012年的830人/日增長(zhǎng)至2017年的1 156人/日，日均門診人數(shù)年均增速達(dá)6.54%；住院人數(shù)、外轉(zhuǎn)病人數(shù)量增長(zhǎng)明顯。區(qū)縣公立醫(yī)院中，除市中區(qū)為二級(jí)甲等醫(yī)院外，其余4個(gè)區(qū)縣公立醫(yī)院均為三級(jí)乙等醫(yī)院，隨著近幾年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的逐步完善和政策惠民范圍的擴(kuò)大，全市日均住院人數(shù)從2012年的418人/日增長(zhǎng)至2017年的629人/日，公立醫(yī)院外轉(zhuǎn)病人送診次數(shù)從1 777次增長(zhǎng)到2 947次，6年時(shí)間里，外轉(zhuǎn)病人送診次數(shù)增長(zhǎng)近70%，基層縣級(jí)公立醫(yī)院外轉(zhuǎn)病人送診次數(shù)明顯多于市區(qū)。見表1。

1.1.2 機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)量及財(cái)政支持情況

基層公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)量有所增加。內(nèi)江市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2012年的173個(gè)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)至2017年3 259個(gè)（2017年內(nèi)江市統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)口徑有所變化），床位數(shù)量從2012年的17 116張?jiān)鲩L(zhǎng)至2017年的22 605張；醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出總額逐年增加。內(nèi)江市全市醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出從2012年的160 928萬(wàn)元增長(zhǎng)至2017年295 483萬(wàn)元，增幅達(dá)83.61%，年均增長(zhǎng)13.93%。

1.2 內(nèi)江市基層公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員變化情況

衛(wèi)生技術(shù)人員從2012年的11 944人增長(zhǎng)至2017年的18 772人，見表2?？傮w來(lái)看，衛(wèi)生技術(shù)人員總量低于床位數(shù)總量（22 605張），但衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)比達(dá)57%，遠(yuǎn)高于床位數(shù)增長(zhǎng)的32%。

根據(jù)2012年～2017年內(nèi)江統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)分別測(cè)算單個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士對(duì)應(yīng)床位數(shù)比，數(shù)據(jù)分析顯示，單個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師對(duì)應(yīng)床位數(shù)量比除2015年和2017年為1:3外，其余年份的單個(gè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師對(duì)應(yīng)床位數(shù)量比均為1:4；而單個(gè)注冊(cè)護(hù)士對(duì)應(yīng)床位數(shù)比較為穩(wěn)定，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示均為1:2，無(wú)太大變化，總體來(lái)看，衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)應(yīng)床位數(shù)的緊張局面有所緩解。

基層公立醫(yī)院雖在財(cái)政支持、機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備上有所改善，但在與日俱增的門診人數(shù)和老齡化社會(huì)群體的健康服務(wù)需求多元化的今天，基層公立醫(yī)院仍面臨專業(yè)技術(shù)人員人手緊缺、人才隊(duì)伍建設(shè)薄弱、人才流失、患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平信心不足、工作考核強(qiáng)度和壓力加大等難題。

2 基層公立醫(yī)院發(fā)展面臨的難題

2.1 人才隊(duì)伍建設(shè)薄弱且人才流失嚴(yán)重

人才隊(duì)伍建設(shè)薄弱和人才流失主要的原因有：一是基層公立醫(yī)院普遍存在缺少尊重人才和知識(shí)的環(huán)境，學(xué)習(xí)知識(shí)和技能的氛圍不濃厚，職業(yè)認(rèn)可度偏低，從業(yè)人員社會(huì)地位下降[2]；二是人才梯隊(duì)建設(shè)不完善，人才選拔和進(jìn)修機(jī)制不健全，缺少對(duì)青年業(yè)務(wù)骨干的選拔培養(yǎng)，多數(shù)基層公立醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)甚至還出現(xiàn)論資排輩的現(xiàn)象；三是基層公立醫(yī)院創(chuàng)收效果不明顯，經(jīng)濟(jì)效益差，工作和生活環(huán)境并不優(yōu)越，發(fā)展前景堪憂。如2016年～2017年廣西壯族自治區(qū)崇左市縣級(jí)公立醫(yī)院18家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院91家，共計(jì)工作人員7 717人，人才流失911人，流失率近12%，其中，正常調(diào)動(dòng)274人，占比30%，辭職流動(dòng)人才410人，占比45%，辭職改行約60人，占比7%。

表1 2012年～2017年內(nèi)江市基層公立醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)提供情況

表2 2012年～2017年內(nèi)江市基層公立醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)提供情況

2.2 社會(huì)群體對(duì)基層公立醫(yī)院技術(shù)水平信心不足

基層公立醫(yī)院普遍給人印象為規(guī)模小、知名度低、醫(yī)療設(shè)備落后、缺少專家隊(duì)伍[3]、辦公用房和住院大樓過于陳舊、現(xiàn)有醫(yī)務(wù)工作人員醫(yī)術(shù)不高、診療治病手段和方式有限等，甚至還有居民認(rèn)為基層公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”。如隆昌市人民醫(yī)院機(jī)構(gòu)作為三級(jí)乙等醫(yī)院，設(shè)置臨床科室16個(gè)，醫(yī)技科室6個(gè)，醫(yī)師（含主治醫(yī)師、主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師）共計(jì)57人；作為三級(jí)甲等醫(yī)院的內(nèi)江市第一人民醫(yī)院臨床和醫(yī)技科室共計(jì)31個(gè)，醫(yī)師（含主治醫(yī)師、主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師）共計(jì)111人，有8個(gè)省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、4個(gè)市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，且設(shè)置的專業(yè)科室更多，如腫瘤科、燒傷整形科、疼痛科等，相比之下，縣級(jí)市隆昌市人民醫(yī)院無(wú)論從醫(yī)院等級(jí)、專業(yè)科室設(shè)置、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)師隊(duì)伍等方面都明顯弱于市級(jí)公立醫(yī)院。

2.3 老齡化社會(huì)的到來(lái)和監(jiān)管考核趨嚴(yán)導(dǎo)致基層公立醫(yī)院工作強(qiáng)度增加

一方面，我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)階段，老年群體的服務(wù)需求明顯增加，基層公立醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源在未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)法滿足老齡社會(huì)群體的健康需要，未來(lái)老年群體對(duì)基層公立醫(yī)院的病床數(shù)需求激增將是一個(gè)突出現(xiàn)象，人口自然增長(zhǎng)率作為出生率與死亡率的差值情況反映，能夠充分說(shuō)明局部范圍內(nèi)是否步入老齡化階段，如內(nèi)江市2015年自然增長(zhǎng)率為-1.9‰，人口自然增長(zhǎng)率首次出現(xiàn)為負(fù)（即死亡率遠(yuǎn)大于出生率）的情況，2017年該趨勢(shì)更加明顯，突出內(nèi)江全市即將進(jìn)入人口老齡化階段，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的增速無(wú)法同老齡化人口增速相匹配。另一方面，衛(wèi)生健康事業(yè)監(jiān)管趨嚴(yán)，基層公立醫(yī)院面臨各種檢查考核，日常檢查工作和考核要求增多，加之日漸增多的“醫(yī)患、護(hù)患”關(guān)系處理，基層公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員的工作強(qiáng)度和壓力增大。破解以上難題，可以考慮從人才選拔培養(yǎng)、信息化建設(shè)、資源共享和引入社會(huì)資本方面作出改進(jìn)和完善，改變基層公立醫(yī)院現(xiàn)存窘境，助力轉(zhuǎn)型升級(jí)。

3 基層公立醫(yī)院發(fā)展對(duì)策建議

基層醫(yī)院普遍存在人力資源嚴(yán)重不足且使用不合理的狀況[4]，為解決人才問題，可立足本地，以公立醫(yī)院所屬地生源為重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象，通過定向培養(yǎng)或委培方式培養(yǎng)基層公立醫(yī)院人才。通常經(jīng)濟(jì)學(xué)的邊際遞減規(guī)律告訴我們，投入多并不一定能換來(lái)高收益，盲目培育選拔人才，并不一定能得來(lái)人才對(duì)基層公立醫(yī)院工作的價(jià)值反饋，甚至可能會(huì)影響醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定，嚴(yán)重影響醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[5]。因此，培養(yǎng)本地人才，既可形成“回得來(lái)、留得住、下得去、服務(wù)好、提質(zhì)效”的穩(wěn)定人才隊(duì)伍，也可以實(shí)現(xiàn)對(duì)本地卓越醫(yī)學(xué)人才的感情留人；進(jìn)一步通過完善人才考核激勵(lì)機(jī)制，提升基層公立醫(yī)院對(duì)人才的認(rèn)同感和職業(yè)價(jià)值獲得感，逐步穩(wěn)固基層公立醫(yī)院的人才隊(duì)伍建設(shè)工作。

加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，可使更多群眾分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平[6]。因此，基層醫(yī)院應(yīng)完善信息化建設(shè)，積極爭(zhēng)取市級(jí)、省級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)和支持?；鶎庸⑨t(yī)院可通過完善信息化建設(shè)，提高信息化技術(shù)手段的運(yùn)用，豐富診療方式和手段，通過與市級(jí)、省級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)支持與合作，指導(dǎo)開展診療救治工作；對(duì)各類疑難雜癥，具備條件的基層公立醫(yī)院可開展遠(yuǎn)程影像分析和手術(shù)實(shí)操等[7]，提升廣大社會(huì)群體對(duì)基層公立醫(yī)院醫(yī)療水平的信心。

搭建醫(yī)用技術(shù)、設(shè)備、空置床位等資源的共享信息平臺(tái)，以分區(qū)成片管理方式，實(shí)現(xiàn)基層公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互利共贏的平衡發(fā)展。在當(dāng)前醫(yī)保覆蓋全國(guó)和分級(jí)診療制度深入推進(jìn)的背景下，基層公立醫(yī)院應(yīng)積極發(fā)展同其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略合作關(guān)系，并通過搭建醫(yī)用資源共享平臺(tái)，開展醫(yī)療合作。一方面，可強(qiáng)化同其他基層公立醫(yī)院、市級(jí)和省級(jí)公立醫(yī)院、民營(yíng)性質(zhì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)用資源共享，克服部分基層公立醫(yī)院因短期醫(yī)用設(shè)備、病床位不足等問題，借助醫(yī)用資源共享平臺(tái)分散調(diào)節(jié)，盡量讓小病、慢性病在基層公立醫(yī)院得到有效診治，逐步提升基層公立醫(yī)院對(duì)老年群體的診治技術(shù)、康復(fù)護(hù)理水平；另一方面，在基層公立醫(yī)院分化吸收大部分病患群體診治工作，可進(jìn)一步減輕中心城市、省會(huì)城市公立醫(yī)院的診治壓力，市級(jí)、省級(jí)公立醫(yī)院可集中力量開展深度研究醫(yī)學(xué)治療技術(shù)和手段，反哺基層公立醫(yī)院開展診療護(hù)理工作，逐步形成動(dòng)態(tài)的良性循環(huán)的分級(jí)診療工作機(jī)制。

引入社會(huì)資本，支持基層公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)約有超過75%的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有基層醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理功能信息系統(tǒng)，但受制于開發(fā)技術(shù)手段不足，大量醫(yī)用信息數(shù)據(jù)并未得到有效開發(fā)應(yīng)用，醫(yī)用信息資源被嚴(yán)重浪費(fèi)[6]。因此，引入社會(huì)資本（PPP）項(xiàng)目共同開發(fā)醫(yī)用信息數(shù)據(jù)，挖掘基層公立醫(yī)院信息價(jià)值增值潛力，形成對(duì)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的信息共享，讓基層公立醫(yī)院加快形成診療護(hù)理服務(wù)與養(yǎng)老、醫(yī)用資源銷售等為一體的經(jīng)濟(jì)鏈條，實(shí)現(xiàn)基層公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)收，支持基層公立醫(yī)院完成轉(zhuǎn)型升級(jí)。