楊帆

目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)績效評價體系和指標(biāo)不統(tǒng)一，近年來很多醫(yī)院嘗試將疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRGs）運(yùn)用到醫(yī)療服務(wù)績效考評，DRGs績效評價指標(biāo)能夠考慮到不同病種差異，更加科學(xué)和全面[1]。隨著三級公立醫(yī)院績效考核工作的推進(jìn)，臨床科室加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)療小組績效考核，建立科學(xué)的考核機(jī)制顯得尤為重要。研究選取我院消化內(nèi)科作為研究對象，分別運(yùn)用傳統(tǒng)考評指標(biāo)與DRGs指標(biāo)進(jìn)行績效考核，為醫(yī)院改善績效考核，加強(qiáng)臨床科室管理和發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于我院住院病案首頁信息系統(tǒng)以及2018年醫(yī)院住院病案首頁信息經(jīng)四川DRGs分組器的分組結(jié)果。研究對象為消化內(nèi)科的4個醫(yī)療組。

1.2 分析方法

1.2.1 傳統(tǒng)指標(biāo)的內(nèi)容及其評價方法

我院消化內(nèi)科傳統(tǒng)績效考核指標(biāo)包括：出院人次、病床使用率、出院患者平均住院日、病死率、次均費(fèi)用、耗材占比。傳統(tǒng)績效評價采用秩和比法進(jìn)行綜合評價：①編秩次和計(jì)算秩和比，其中高優(yōu)指標(biāo)從小到大編秩，低優(yōu)指標(biāo)從大到小編秩，同一指標(biāo)數(shù)值相同者編平均秩；②確定RSR的分布[3]。RSR值是反映被評價對象的相對優(yōu)劣程度的指標(biāo)，RSR值越大, 說明被評價的綜合水平越高。選用Excel 2007 對各指標(biāo)值進(jìn)行錄入、計(jì)算等。

1.2.2 DRGs指標(biāo)體系的內(nèi)容

DRGs 指標(biāo)主要包括醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個方面，醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)有DRGs 組數(shù)和病例組合指數(shù)(CMI)；醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)有費(fèi)用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)；醫(yī)療安全指標(biāo)為低風(fēng)險死亡率[2]。

2 結(jié)果

2.1 消化內(nèi)科傳統(tǒng)績效評價指標(biāo)評價結(jié)果

消化內(nèi)科1組、2組傳統(tǒng)指標(biāo)綜合評價排名并列第1，1組出院患者最多，病床使用率最高，平均住院日較短，病死率與2組并列最低，耗材占比與2組并列最低。其RSR越大，代表此醫(yī)療小組績效指標(biāo)完成的越好，反之，此醫(yī)療小組績效指標(biāo)完成得越差。4組傳統(tǒng)指標(biāo)綜合評價排名第4，4組出院患者最少，病床使用率最低，平均住院日較高，次均費(fèi)用最高，耗材占比較高。詳見表1。

2.2 消化內(nèi)科DRGs績效評價指標(biāo)評價結(jié)果

消化內(nèi)科DRGs 績效評價綜合指標(biāo)3組排名第1，CMI最低，組數(shù)最多，時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均最高，標(biāo)準(zhǔn)化病死率較高。2組排名第2，4組排名第3， 1組排名第4，1組的CMI值較低，DRGs組數(shù)最少，時間消耗指數(shù)較高，費(fèi)用消耗指數(shù)最低，標(biāo)準(zhǔn)化病死率最低。傳統(tǒng)績效考核指標(biāo)評價與DRGs績效考評指標(biāo)評價的結(jié)果差異較大。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)績效考評與DRGs績效考評

從傳統(tǒng)績效考評與DRGs績效考評的結(jié)果可以看出，兩種績效考評得出的綜合排名結(jié)果差別很大，傳統(tǒng)績效考評更注重“量”，1組和2組的出院患者人數(shù)最多，所以1組和2組的綜合排名分別為1和2。在采用了DRGs 綜合績效評價后，3組在出院人數(shù)較少的前提下，總分?jǐn)?shù)高于1組、2組，DRGs 組數(shù)最多，由此可以看出，3組的患者疾病收治范圍很廣，1組的標(biāo)準(zhǔn)化病死率低于4組，但是4個組的標(biāo)準(zhǔn)化病死率差異不大，得分均為5分，3組的時間和費(fèi)用消耗指數(shù)最高，醫(yī)療服務(wù)效率有待提高。1組在DRGs 指標(biāo)綜合績效評價排名第4，表中結(jié)果可以看出，1組在出院人數(shù)最多的前提下，總分值、DRGs 組數(shù)排名均最低，CMI 值較低。綜合考慮了不同醫(yī)療小組的差異，結(jié)果顯示，3組績效最佳，2組僅次于3組，1組、2組、4組差距很小，4組績效排名最后，與3組差距較大。部分科室出院人數(shù)排名比較靠后，但是應(yīng)用DRGs 指標(biāo)綜合評價后，排名有明顯提升。該評價方法對一些收治患者數(shù)量不多，但是收治難度較大的科室評價較為公平[4]。

表1 消化內(nèi)科2018年4個醫(yī)療組按傳統(tǒng)績效指標(biāo)評價結(jié)果

3.2 某綜合醫(yī)院DRGs績效考評結(jié)果分析

從醫(yī)療服務(wù)能力來看，3組的得分最高，雖然3組的出院患者最少，但是3組的醫(yī)療服務(wù)能力最強(qiáng)，3組的DRGs 組數(shù)為66組，組數(shù)最多，說明該組病種覆蓋廣，而收治疾病的類型越多，提供的診療服務(wù)范圍也越大，但3組的CMI值最低，說明該組收治患者疾病資源消耗或者疾病疑難復(fù)雜程度較低，應(yīng)該加強(qiáng)疑難疾病患者的收治。4組的醫(yī)療服務(wù)能力得分第3，但4組的CMI值最高，說明該組收治患者疾病資源消耗或者疾病疑難復(fù)雜程度較高。1組作為出院患者最多的組，其醫(yī)療服務(wù)能力得分最低，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)患者疾病的收治范圍以及疑難疾病的收治。

從醫(yī)療服務(wù)效率來看，各組的時間消耗指數(shù)都大于1，表示我院消化內(nèi)科患者的住院天數(shù)大于全省三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科患者的平均住院天數(shù)[5]。3組的時間消耗指數(shù)最高，2組最低。各組的費(fèi)用消耗指數(shù)都大于1，表示醫(yī)院消化內(nèi)科患者的住院費(fèi)用高于全省三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科患者的平均住院費(fèi)用。該科在接下來的工作中應(yīng)該縮短平均住院天數(shù)和控制患者的住院費(fèi)用，降低時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗系數(shù)，尤其是3組患者CMI得分最低，疾病疑難程度低，更是應(yīng)該控制住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

3.3 DRGs績效考評的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)績效考評更注重“量”，DRGs能夠通過容易獲取的客觀信息，得到數(shù)量雖少，但信息豐富的指標(biāo)，基于病種差異更注重評價醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”。當(dāng)然，DRGs績效評價體系也存在一定的不足，沒有納入能夠反映療效的指標(biāo)，如隨訪數(shù)據(jù)中的生存率指標(biāo)，在條件成熟時，可以考慮將其納入評價體系。DRGs績效考評的關(guān)鍵在于科學(xué)合理的分組，而分組的關(guān)鍵就是住院病案首頁信息。目前，由于國內(nèi)的管理基礎(chǔ)、各家醫(yī)院的信息化程度、衛(wèi)生材料編碼、各省診療項(xiàng)目不統(tǒng)一等問題[6]，影響項(xiàng)目成本核算及績效考評標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)生病案首頁書寫培訓(xùn)，提高首頁寫書質(zhì)量，加強(qiáng)編碼員培訓(xùn)，提高信息化程度等。通過DRGs績效考評提高各臨床科室、各醫(yī)療小組的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量安全。