李 成，湛 健，李杰才，黃曉蓮，鄧和麗

（廣東省茂名市中醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 茂名 525000）

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見(jiàn)多發(fā)的鼻部疾病之一，可引起鼻塞、鼻出血、反射性頭痛等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致阻塞行鼻竇炎的發(fā)生［1］。鼻中隔黏膜下切除術(shù)是臨床治療鼻中隔偏曲的常用矯正術(shù)式，但由于該術(shù)式過(guò)多地切除鼻中隔的骨質(zhì)支架，容易導(dǎo)致鼻背塌陷畸形、呼吸時(shí)鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥［2］。因此，出于最大程度保存鼻中隔方形軟骨以降低并發(fā)癥發(fā)生的目的，臨床提出了鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)。研究選取本院收治的鼻中隔偏曲患者90例，分別給予鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)和鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)，比較兩種術(shù)式的臨床療效和安全性，旨在探討鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張保存方形軟骨在鼻中隔偏曲矯正中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月本院收治的90例鼻中隔偏曲患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀；確診為鼻中隔偏曲［3］；自愿接受鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療或鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)有局部或全身急性感染；既往有鼻中隔偏曲手術(shù)治療史；合并免疫系統(tǒng)缺陷。入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。觀察組患者中男26例，女19例；年齡18～61歲，平均（33.23±12.41）歲；高位偏曲10例，C型偏曲12例，S型偏曲8例，棘突或嵴突15例；竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex,OMC）解剖異常19例，下鼻甲肥大25例，伴慢性鼻-鼻竇炎21例。對(duì)照組患者中男25例，女20例；年齡23～63歲，平均（33.98±12.49）歲；高位偏曲9例，C型偏曲11例，S型偏曲10例，棘突或嵴突15例；OMC解剖異常22例，下鼻甲肥大23例，伴慢性鼻-鼻竇炎23例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療，觀察組采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)治療，操作如下：

患者取平臥位，取1%地卡因20 mL與1%腎上腺素液1 mL混合，對(duì)雙側(cè)鼻黏膜進(jìn)行表面麻醉。鼻內(nèi)鏡下取2%利多卡因5 mL與4滴濃度為1‰腎上腺素液混合，做雙側(cè)鼻中隔黏骨膜下浸潤(rùn)麻醉。伴鼻竇炎/鼻息肉者可加篩前神經(jīng)及蝶顎神經(jīng)阻滯麻醉。①C形鼻中隔偏曲：鼻中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處做“L”切口，上起鼻中隔前端頂部下至鼻底，稍前后剝離黏軟骨膜后在，在切口稍后約2 mm處切斷鼻中隔軟骨，先剝離鼻中隔凹面黏軟骨膜至鼻中隔偏曲后方，不過(guò)分剝離凸面黏軟骨膜，先將鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴與顎骨鼻嵴結(jié)合處離斷，再將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處離斷，如篩骨垂直板有偏曲，可用咬骨鉗將偏曲處條狀咬除，視鼻中隔方形軟骨偏曲情況，用小號(hào)骨鉆或鐮狀刀在鼻中隔方形軟骨凹面“上、中”（縱向）或/和“前后”（豎向）等線開(kāi)槽減張，槽寬約1～3 mm，深約1/2，隨后用剝離子按壓鼻中隔凸面使之壓平居中；②S形鼻中隔偏曲：鼻中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處做“L”切口，分離鼻中隔左側(cè)黏軟骨膜至鼻中隔偏曲后方，在切口稍后約2 mm處切斷鼻中隔軟骨，將鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴與顎骨鼻嵴結(jié)合處離斷，再將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處離斷，用小號(hào)骨鉆或鐮狀刀在鼻中隔軟骨左側(cè)S形的四個(gè)偏曲張力線處開(kāi)槽減張，槽寬約1～3 mm，深約1/2，隨后壓平；③脊?fàn)畋侵懈羝悍蛛x脊?fàn)钔话济姹侵懈麴ぼ浌悄ず笤诩範(fàn)钔磺胺?、上方、下方離斷，隨后將脊?fàn)钔幌驅(qū)?cè)折斷減張后，再分離脊?fàn)钔煌姑姹侵懈麴ぼ浌悄ず笕コ範(fàn)钔?；④篩骨垂直板偏曲：在方形軟骨與篩骨垂直板交界處離斷，僅用咬骨鉗咬除明顯畸形處，剩余的偏曲篩骨垂直板用剪刀剪成條狀減張；⑤鼻底處骨脊?fàn)钇?，多為鼻中隔軟骨發(fā)育過(guò)長(zhǎng)與犁骨及上頜骨鼻脊重疊，在鼻中隔骨脊上方離斷鼻中隔軟骨，將重疊處的軟骨撬去除，在稍將犁骨及上頜骨鼻嵴偏曲處用小號(hào)骨鉆磨平。如手術(shù)偏曲矯正滿意，沖洗術(shù)腔，縫合小切口兩針，膨脹海綿填塞雙鼻腔2～3 d，術(shù)后常規(guī)抗感染和止血等對(duì)癥處理。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

①術(shù)后12個(gè)月臨床療效評(píng)估［4］治愈：患者術(shù)后癥狀完全消失，鼻中隔矯正和鼻腔通氣良好；好轉(zhuǎn)：患者術(shù)后癥狀顯著改善，鼻中隔稍偏曲，鼻腔通氣良好；無(wú)效：患者術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善，鼻中隔偏曲、漂移或穿孔，鼻腔通氣差。治療有效率=（治愈+有效）/總病例數(shù)×100.00%。②圍手術(shù)期指標(biāo)記錄 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。③并發(fā)癥情況 觀察并記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括鼻背塌陷畸形、呼吸時(shí)鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后12個(gè)月臨床療效評(píng)估

由表1可見(jiàn)，觀察組臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后12個(gè)月臨床療效評(píng)估 例（%）

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)間/min 44.15±6.25 40.15±6.32 3.109 0.003出血量/mL 11.65±2.65 15.23±4.22 4.819 0.000住院時(shí)間/d 3.41±2.10 5.08±1.69 4.156 0.000

2.3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

由表3可見(jiàn)，兩組鼻背塌陷畸形、呼吸時(shí)鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

鼻中隔偏曲是顱面骨發(fā)育障礙或顱面骨在外力作用下造成發(fā)育不均衡導(dǎo)致的畸形，也是鼻瓣區(qū)發(fā)生阻塞性病變的主要原因［5］。鼻中隔偏曲可干擾鼻內(nèi)介質(zhì)的輸送，增加變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，手術(shù)治療是治療鼻中隔偏曲的唯一有效方法，傳統(tǒng)治療主要采用鼻中隔黏膜下切除術(shù)，但由于該術(shù)式過(guò)多地切除鼻中隔的骨質(zhì)支架，容易導(dǎo)致鼻背塌陷畸形、呼吸時(shí)鼻中隔擺動(dòng)、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥［6-7］。因此有學(xué)者從鼻中隔偏曲生物力學(xué)原理角度，提出了鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)，旨在通過(guò)松解鼻中隔前后及下部粘連以達(dá)到治療目的。

本研究中觀察組臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組；并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可見(jiàn)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲的療效更佳，安全性更高。這是因?yàn)楸莾?nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)不僅能夠有效解除鼻中隔張力，還能最大限度保留鼻支架骨，降低手術(shù)對(duì)鼻腔生理功能的影響。蔡卓等［8］研究中使用鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲療效觀察，發(fā)現(xiàn)與鼻中隔黏膜下切除術(shù)相比，兩組手術(shù)治療效果無(wú)顯著差異，但鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)治療所致并發(fā)癥顯著降低，表明鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)療效顯著，安全性較高。但同時(shí)，該手術(shù)也存在著一定的不足即該術(shù)式不適用于鼻中隔軟骨自身彎曲嚴(yán)重、鼻中隔軟骨肥厚或鼻中隔黏膜肥厚患者，其適應(yīng)證范圍較少，在一定程度上限制了該術(shù)式的臨床應(yīng)用。

綜上所述，相對(duì)于鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲的療效更佳，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。但鑒于本次研究樣本量偏少，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔骨面多線開(kāi)槽減張偏曲矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲的臨床療效和安全性仍需更多大樣本、多中心的研究進(jìn)一步深入分析和論證。