葉 青

（廣東省江門市中心醫(yī)院 病案科，廣東 江門 529030）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRGs）是根據(jù)住院患者主要的疾病診斷和治療方式，結(jié)合患者個(gè)體特征以及是否具有合并癥和并發(fā)癥、住院時(shí)間及醫(yī)療轉(zhuǎn)歸等因素，將不同的病例進(jìn)行分類組合，從而對(duì)不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理的工具［1］。我國(guó)DRG于上世紀(jì)90年代從美國(guó)引進(jìn)，根據(jù)我國(guó)具體國(guó)情進(jìn)行不斷更新探索，推出適用于我國(guó)的DRG版本，并逐漸應(yīng)用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革等領(lǐng)域［2］。目前，腦梗死已經(jīng)成為全世界重點(diǎn)關(guān)注的一類危害人群健康的主要慢性病，常見于中老年人，致殘率與死亡率較高，我國(guó)腦梗死患者約有500余萬人，隨著我國(guó)人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及生活方式的改變，腦梗死發(fā)病率也隨之增加，給患者及其家庭帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)［3-4］。本文以DRG分組為基點(diǎn)，分析不同DRG分組下的腦梗死患者住院費(fèi)用的影響因素，為臨床診療及管理活動(dòng)提供指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在廣東省病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中導(dǎo)出2018年江門市某三級(jí)公立醫(yī)院第一診斷為腦梗死的病例（ICD-10診斷編碼為I63）的住院患者的首頁資料，排除住院天數(shù)大于60 d和住院費(fèi)用小于100元的病例，多次重復(fù)住院病例按一次住院病例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)的病例2 434例，采用CN-DRG分組器進(jìn)行分組，主要分為BR21-腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病、BR23-腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨病及BR25-腦缺血性疾病，不伴合并癥與伴隨病三組。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)基本信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行多組比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)采用變異系數(shù)（coefficient of variation,CV）進(jìn)行評(píng)價(jià)，變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值，將住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后采用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 患者性別與年齡分布

2 434例病例中以男性為主，共1 491例，占總體的61.26%，女性943例，占總體的38.74%。年齡介于25～95歲，發(fā)病人群主要集中于50～80歲（共1 986例，占81.59%），平均年齡為（66.67±11.19）歲。

2.2 不同DRG組CV值比較

腦梗死患者主要分布在BR21、BR23和BR25這三個(gè)DRG組中，對(duì)這三個(gè)組的CV值進(jìn)行比較，CV≤0.8，顯示結(jié)果好，0.8＜CV≤1，顯示結(jié)果一般，CV＞1顯示結(jié)果差，從表1可見BR23與BR25分組結(jié)果較好，BR21分組結(jié)果一般。

表1 不同DRG組CV值比較

2.3 不同DRG組的住院費(fèi)用比較

經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)，三組DRG的住院費(fèi)用均顯示偏態(tài)分布，對(duì)三組之間的住院費(fèi)用比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BR21的住院費(fèi)用均高于其他兩組，見表2。

表2 不同DRG組的住院費(fèi)用比較

2.4 住院費(fèi)用的影響因素分析

對(duì)影響腦梗死住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行單因素分析，不同性別患者的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.26,P=0.024）；不同搶救次數(shù)的患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=101.13,P=0.000）；住院天數(shù)與住院費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.789,P=0.000）；不同離院方式的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.76,P=0.000），見表3。將單因素分析中結(jié)果P＜0.1的變量作為自變量，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費(fèi)用作為因變量進(jìn)行多元線性回歸，影響B(tài)R21組住院費(fèi)用的影響因素為住院天數(shù)和離院方式；影響B(tài)R23組住院費(fèi)用的影響因素為住院天數(shù)和搶救次數(shù)；影響B(tài)R25組住院費(fèi)用的影響因素為性別、搶救次數(shù)和住院天數(shù)，見表4。

表3 腦梗死住院費(fèi)用影響因素單因素分析

續(xù)表3

表4 不同DRG組腦梗死患者住院費(fèi)用多元線性回歸分析

3 討論

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者主要以男性為主，占總?cè)藬?shù)的61.26%，平均年齡為（66.67±11.19）歲，以50～80歲年齡段為主，這與相關(guān)報(bào)道一致［5］，說明腦梗死依然是我國(guó)中老年人特別是男性常見病，其原因是與其不良生活習(xí)慣如吸煙酗酒、高脂高鈉飲食、生活不規(guī)律、肥胖等有關(guān)［6］。腦梗死已是嚴(yán)重威脅我國(guó)中老人群生命健康的一類常見慢性病，因此需針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的健康宣教與行為干預(yù)，改變不良的生活方式，控制誘發(fā)因素，降低腦梗死發(fā)病率與死亡率。

在DRG分組過程中，主要是由各個(gè)專業(yè)的臨床專家根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)“臨床過程相似，資源消耗相近”的原則［7］，對(duì)同類型的疾病與操作進(jìn)行分類，通常采用統(tǒng)計(jì)學(xué)上的變異系數(shù)判斷劃分的節(jié)點(diǎn)，為體現(xiàn)對(duì)“醫(yī)療資源消耗”的區(qū)分度，DRGs的分組過程往往以住院費(fèi)用作為分組效果的目標(biāo)變量，當(dāng)某個(gè)DRG組的CV值大于0.8，均認(rèn)為該組組內(nèi)變異程度較大，一致性不佳。本次研究中主要集中分為BR21-腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病、BR23-腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨病及BR25-腦缺血性疾病，不伴合并癥與伴隨病三組，其中BR21的變異系數(shù)大于0.8，顯示分組結(jié)果一般，不能很好地體現(xiàn)組內(nèi)無差異性［8］。由于各個(gè)地區(qū)的疾病譜與經(jīng)濟(jì)水平不同，單純使用同一個(gè)DRG分組器，往往無法體現(xiàn)差異性。因此在進(jìn)行DRG分組的設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)結(jié)合DRG的分類思維，結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，并根據(jù)其所存在的問題進(jìn)行分類，最后制定符合本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分組方案［9］。

本研究結(jié)果可見，住院天數(shù)是影響三組住院費(fèi)用的重要因素，這與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道相似［10-11］。住院天數(shù)既能反映疾病過程，也能間接反映治療效率，且長(zhǎng)期的住院治療容易增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，使得住院費(fèi)用增加。楊宏偉等［12］發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)增長(zhǎng)到某一程度時(shí)，住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度達(dá)到最大，降低住院時(shí)間可以降低患者的住院邊際費(fèi)用增幅，還可降低患者的間接費(fèi)用。腦梗死患者相對(duì)其他疾病患者癥狀較重，且易誘發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間較長(zhǎng)，因此在臨床治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理制定診療計(jì)劃，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需針對(duì)性地加大資金投入，引入復(fù)合型人才，購(gòu)置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)院信息化，縮短檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間。影響B(tài)R21組的影響因素除了住院天數(shù)還有離院方式，離院方式顯示患者的治療效果，從分組可見BR21組病情較重，療效越好，所花費(fèi)的住院費(fèi)用較少。影響B(tài)R23組住院費(fèi)用的影響因素為住院天數(shù)和搶救次數(shù)，經(jīng)過搶救的患者所花費(fèi)用較未經(jīng)搶救的患者高，需搶救的患者往往是由于病情嚴(yán)重、抵抗力差、免疫力低，對(duì)其多采用費(fèi)用較高的醫(yī)療手段，導(dǎo)致總體醫(yī)療費(fèi)用較高［13］。

隨著DRG的推廣使用，陸續(xù)應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援效果評(píng)價(jià)和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審等相關(guān)領(lǐng)域［14］，也作為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效工具之一，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制住院費(fèi)用方面也起到了一定的作用。政府及衛(wèi)生行政部門在設(shè)計(jì)DRG分組器的時(shí)候需要多借鑒國(guó)內(nèi)外疾病診斷相關(guān)資訊，結(jié)合本地基礎(chǔ)疾病譜和經(jīng)濟(jì)水平，多征詢廣大臨床工作者的意見，對(duì)DRG分組器進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋镜鼗?，才能切?shí)有效地增加DRG分組方案的可操作性和實(shí)用性。