龔少智，黃發(fā)清，魯昌宇，楊家彬，龔錦

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染而侵犯周?chē)窠?jīng)及皮膚的疼痛性疾病，最常見(jiàn)并發(fā)癥為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN），臨床主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配部位的持續(xù)性疼痛或瘙癢，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，且臨床上治療較為困難。本研究應(yīng)用外用麻醉藥復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合普瑞巴林膠囊治療PHN，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年12 月至2017 年12 月荊州市第一人民醫(yī)院皮膚科門(mén)診軀干PHN 病人69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲，確診為軀干PHN（定義：皮疹痊愈后仍持續(xù)疼痛＞4 周）；②視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分＞4 分的中、重度疼痛病人；③能夠按時(shí)復(fù)診或可聯(lián)系的病人；④均接受核苷類抗病毒藥物治療1周或以上；⑤肝腎功能無(wú)明顯異常病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)復(fù)方利多卡因乳膏過(guò)敏者；②皮膚疾病無(wú)法應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏者；③合并其他嚴(yán)重心腦疾病、嚴(yán)重免疫缺缺陷疾病的病人；④無(wú)法進(jìn)行隨訪或無(wú)法提供準(zhǔn)確信息的病人。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法的方式將病人分為試驗(yàn)組（35 例）和對(duì)照組（34 例）。試驗(yàn)組與對(duì)照組均口服普瑞巴林膠囊（輝瑞制藥公司生產(chǎn)）150 mg，2 次/天（8am，8pm）；試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥公司生產(chǎn)）外擦患處，2次/天（8am，8pm）。試驗(yàn)期間，病人不服用任何其他成分相似藥物。兩組均分別治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組病人治療前與治療后2周、4周、6周及8周時(shí)的鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分）；病人治療前及治療8 周后睡眠狀況及生活質(zhì)量（睡眠狀況記0～10 分，0 分為無(wú)睡眠，10 分為睡眠最好；對(duì)生活質(zhì)量影響記0～10分，0分為無(wú)影響，10分為嚴(yán)重影響）；病人不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般分析 納入本試驗(yàn)病人69 例，失訪5 例，因嚴(yán)重不良反應(yīng)退出4例（2例重度頭暈和嗜睡，1例視物模糊，1例蕁麻疹），標(biāo)本總數(shù)60例，其中試驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例。病人年齡、病程（皮疹痊愈后疼痛時(shí)間）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人一般情況比較/

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 治療后兩組病人VAS評(píng)分均較治療前降低，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)持續(xù)下降；且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前后VAS評(píng)分比較（/分，）

2.3 兩組睡眠及生活質(zhì)量比較 兩組病人治療前睡眠狀況、生活質(zhì)量影響的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8周后睡眠狀況及生活質(zhì)量均得到改善，且試驗(yàn)組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前及8周后睡眠狀況及對(duì)生活質(zhì)量影響程度的比較/（分，）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心、腹瀉不良反應(yīng)，未予以處理后緩解，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人不良反應(yīng)比較/例

3 討論

PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一般定義為皮疹痊愈后仍持續(xù)或復(fù)發(fā)的疼痛并且時(shí)間超過(guò)1 月，持續(xù)性灼傷感或刺痛感為特征的自發(fā)性疼痛為其主要臨床表現(xiàn)，疼痛可能持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年。一般來(lái)說(shuō)，隨著年齡增大，PHN 發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)越大［1］。根據(jù)以前的可靠數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)半數(shù)的60 歲以上帶狀皰疹病人會(huì)發(fā)展為PHN［2］，研究證實(shí)，高齡、眼部受累、前驅(qū)性疼痛、疼痛劇烈都是發(fā)生PHN 的高危險(xiǎn)因素［3-4］。不同于帶狀皰疹和PHN的其它臨床癥狀，持續(xù)或間斷性的疼痛會(huì)極大影響病人的生活量和工作能力，雖然有超過(guò)70%病人經(jīng)過(guò)正規(guī)抗病毒藥物治療后會(huì)獲得滿意的疼痛緩解，但仍有少部分病人無(wú)效［5］，目前普遍認(rèn)為阿片類抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁和辣椒素可能會(huì)有效緩解這類病人的疼痛癥狀［5-6］。

PHN的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能為部分外周神經(jīng)損傷后，脊髓背角抑制性中間神經(jīng)元喪失部分功能［7］，產(chǎn)生中樞敏化現(xiàn)象。部分學(xué)者認(rèn)為鈣通道或鈉通道阻滯劑的應(yīng)用可控制該中樞敏化產(chǎn)生的自發(fā)性疼痛［8］，普瑞巴林作為鈣通道Ca28（鈣28）配體性藥物，被國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)治療指南推薦為治療神經(jīng)性疼痛的一線用藥［9］，國(guó)內(nèi)也有研究報(bào)道普瑞巴林治療脊髓損傷后神經(jīng)病性疼痛的療效報(bào)道［10］。本研究中，對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用普瑞巴林2 周后病人VAS評(píng)分降低，說(shuō)明普瑞巴林在治療PHN方面有一定效果，在應(yīng)用8 周后VAS 評(píng)分下降為（4.13±1.37）分，較治療前有所下降，但疼痛仍有一定程度的存在，表明單獨(dú)應(yīng)用普瑞巴林鎮(zhèn)痛效果并不充分。普瑞巴林最大劑量可以用到600 mg/d，為了避免不良反應(yīng)的發(fā)生及考慮病人的接受程度，本研究?jī)山M均為300 mg/d，對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用普瑞巴林鎮(zhèn)痛效果不充分可能與此有關(guān)。

由于病理機(jī)制的復(fù)雜性，PHN的治療往往比較困難，單一藥物通常不能取得滿意療效，所以聯(lián)合用藥還是有一定的必要性［11］。特別是對(duì)于那些不能行神經(jīng)阻滯、又對(duì)口服全身性藥物不能耐受的老年病人，更應(yīng)聯(lián)合外用藥治療。復(fù)方利多卡因乳膏為復(fù)合制劑，由利多卡因和丙胺卡因混合而成，二者均為酰胺類局部麻醉藥物，通過(guò)阻滯產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)、傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞，從而達(dá)到局部麻醉效果。國(guó)外有學(xué)者應(yīng)用局部麻藥5%利多卡因乳膏聯(lián)用加巴噴丁治療PHN，取得了較好的療效［11］；目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有復(fù)方利多卡因聯(lián)合普瑞巴林治療PHN的相關(guān)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，A 組聯(lián)合應(yīng)用復(fù)利多卡因乳膏，治療后2、4、6、8周觀察，各個(gè)階斷VAS評(píng)分均明顯低于單用普瑞巴林的對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥對(duì)病人的止痛效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用普瑞巴林。病人生活質(zhì)量影響、睡眠狀況評(píng)分結(jié)果顯示，治療8 周后，睡眠狀況及生活質(zhì)量均得到改善，且試驗(yàn)組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組；本研究中的兩組病人的不良反應(yīng)主要表面中樞神經(jīng)系統(tǒng)，癥狀均較輕，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合普瑞巴林組治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有較好的療效，而且具有使用方便，病人耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。