焦俊霞，葉曉霞

肺錯構(gòu)瘤（pulmonary hamartoma）是肺部發(fā)生的良性腫瘤之一，按發(fā)生部位不同分為：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)型、支氣管內(nèi)型，但發(fā)生于肺葉間裂隙的肺錯構(gòu)瘤罕見，臨床及影像學(xué)易將其誤診為周圍型肺癌?，F(xiàn)將1 例肺葉間裂隙錯構(gòu)瘤臨床病理分析如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 女，51 歲。10 年前發(fā)現(xiàn)左下肺占位，CT 示直徑3 cm，未予重視。近期（具體日期不詳）于外院行膽囊切除術(shù)，期間胸部CT 示左下肺占位，直徑約8 cm，呈囊實(shí)性。病人無明顯咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。病人因左下肺病灶明顯增大，于2018 年11 月15 日入住馬鞍山市中心醫(yī)院胸外科。臨床醫(yī)生初步診斷為“左下肺占位：肺癌？肺炎性假瘤？肺結(jié)核？肺膿腫？”

1.2 方法 臨床檢查方法：胸部CT 示左下肺門旁見一以纖維脂肪密度為主結(jié)節(jié)，考慮畸胎瘤可能（圖1）。X 線結(jié)果示左側(cè)肺門旁見一類圓形軟組織密度影，陰影密度較均勻，大小約5 cm×6 cm，邊緣較清晰，未見明顯空洞或鈣化灶，余肺野未見異常。

手術(shù)方法：術(shù)前完善相關(guān)檢查，于2018年11月19 日擬行胸腔鏡肺葉楔形切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于左肺上葉與下葉葉間裂隙內(nèi)，與上下肺粘連，易剝離，遂行單純性腫塊切除。術(shù)中送冰凍快速。

冰凍快速剩余手術(shù)標(biāo)本以4%甲醛溶液固定、石蠟包埋、4 μm 厚切片，行蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用S-P法，檢測腫瘤細(xì)胞結(jié)蛋白（Desmin，克隆號D33），平滑肌肌動蛋白（SMA，克隆號1A4），天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A，多克隆），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1，克隆號8GTG3/1），細(xì)胞增殖活性抗原Ki-67蛋白（克隆號MIB-1）的表達(dá)。所用抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 送檢標(biāo)本呈多結(jié)節(jié)狀，局部表面尚光滑，有包膜，大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面灰白灰黃色（以灰黃色為主），局部有粘滑感（圖2）。

2.2 術(shù)中冰凍結(jié)果 左肺葉間裂隙：間質(zhì)富含黏液、軟骨、梭形細(xì)胞的肺腫瘤，細(xì)胞分化尚好，未見明確惡性依據(jù)，考慮肺良性腫瘤。

2.3 術(shù)后常規(guī)病理 鏡檢見分化良好的纖維樣梭形細(xì)胞，呈束狀、旋渦狀交錯排列（圖3A）；梭形細(xì)胞束之間穿插著少量腺管狀或裂隙狀結(jié)構(gòu)，周圍無促纖維間質(zhì)反應(yīng)（圖3B）；分化良好的軟骨組織、脂肪組織（圖3C）。免疫組織化學(xué)標(biāo)記：漩渦狀、束狀梭形細(xì)胞Desmin（+）（圖3D），SMA（+）；腺樣/裂隙樣結(jié)構(gòu)TTF-1（+）（圖3E），Napsin A（+）；Ki-67（+，約1%）（圖3F），形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)符合肺葉間裂隙錯構(gòu)瘤。

3 討論

錯構(gòu)瘤是一種由成熟的脂肪、血管、平滑肌、纖維、軟骨和淋巴等組織形成的瘤樣畸形，界限清楚，屬于胚胎間葉成分［1］，可發(fā)生于多個部位器官。錯構(gòu)瘤的種類較多，常見的有腎錯構(gòu)瘤（血管平滑肌脂肪瘤）、乳腺錯構(gòu)瘤（乳腺小葉脂肪形成）、嬰兒肝臟（間葉性錯構(gòu)瘤）及肺錯構(gòu)瘤等，不同部位的錯構(gòu)瘤有其不同的病理學(xué)改變。其中，肺錯構(gòu)瘤是最常見的良性肺腫瘤，占全部肺良性腫瘤的75%［2］。

文獻(xiàn)報(bào)道的肺錯構(gòu)瘤大多為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)型和支氣管內(nèi)型，其中以肺實(shí)質(zhì)內(nèi)型多見，支氣管內(nèi)型極為少見僅占1.4%～10.0%［3-4］。王蔚等［5］報(bào)道的36例肺錯構(gòu)瘤，其中35例為肺內(nèi)型（97.2%），僅1例為支氣管內(nèi)型（2.8%）。肺錯構(gòu)瘤不僅發(fā)生于肺組織實(shí)質(zhì)內(nèi)，也可發(fā)生胸腔其它部位。張運(yùn)曾等［6］報(bào)道1例發(fā)生于縱膈的錯構(gòu)瘤。本研究錯構(gòu)瘤發(fā)生于肺葉間裂隙較為罕見，同時具有常見肺錯構(gòu)瘤的病理學(xué)特點(diǎn)。

與常見肺錯構(gòu)瘤相比，本研究肺葉間裂隙錯構(gòu)瘤有以下臨床及病理學(xué)改變。（1）瘤體位于肺葉間裂隙，呈結(jié)節(jié)狀，有包膜，手術(shù)易行單純性瘤體切除。而常見肺錯構(gòu)瘤瘤體位于支氣管內(nèi)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，與周圍肺組織分界清楚，但無包膜；臨床醫(yī)生多采取單純性瘤體切除或肺葉楔形切除，熊焱正等［7］研究報(bào)道采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病69 例病人中，4例為肺錯構(gòu)瘤，其中1例采用肺葉切除，3例采用肺局部切除。（2）病理學(xué)改變與常見肺錯構(gòu)瘤相似：①常見肺錯構(gòu)瘤主要由數(shù)量不等的纖維結(jié)締組織、平滑肌、軟骨、骨和非腫瘤性分支狀裂隙上皮成分等混合構(gòu)成［8］。本病例主要由增生的平滑肌細(xì)胞、成熟的脂肪組織、軟骨組織及黏液基質(zhì)構(gòu)成，可見裂隙狀腺管結(jié)構(gòu)，細(xì)胞無明顯異型性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。②免疫表型：肺錯構(gòu)瘤梭形細(xì)胞彌漫表達(dá)desmin和SMA，示梭形細(xì)胞為平滑肌細(xì)胞；裂隙狀腺上皮表達(dá)廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）和TTF-1，示呼吸性上皮內(nèi)陷［9］。本組病例：旋渦狀、束狀梭形細(xì)胞；腺樣/裂隙樣結(jié)構(gòu)上皮免疫表型與文獻(xiàn)報(bào)道一致；Ki-67表達(dá)指數(shù)很低，提示腫瘤細(xì)胞增殖不活躍，組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫表型均符合肺錯構(gòu)瘤，但瘤體位于左肺葉間裂隙，此部位發(fā)生肺錯構(gòu)瘤尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本課題組推測腫瘤隨呼吸運(yùn)動移行至葉間裂隙或來源于肺胸膜間葉組織。③未見特征性臨床癥狀：雖然瘤體較大，壓迫肺實(shí)質(zhì)終末細(xì)支氣管，但未引起明顯反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血及喘息等臨床癥狀。常見的肺錯構(gòu)瘤，一般無明顯特征性臨床癥狀，偶有文獻(xiàn)報(bào)道可發(fā)生大咯血和頑固性咳嗽［10］。④影像學(xué)改變：肺部X線結(jié)果示左側(cè)肺門旁見一類圓形軟組織密度影，陰影密度較均勻，邊緣較清晰，未見明顯空洞或鈣化灶。本病例X 線未見肺錯構(gòu)瘤的特異性影像學(xué)“爆米花”樣鈣化［11］。肺部CT結(jié)果示左下肺門旁見一以纖維、脂肪密度為主結(jié)節(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道肺錯構(gòu)瘤CT 測得脂肪成分是診斷錯構(gòu)瘤的主要指標(biāo)之一［12］。熊明等［13］研究報(bào)道，12例肺錯構(gòu)瘤病人中，66.67%（8 例）可測得明顯脂肪成分；而袁蕓蕓、徐鈺［14］研究報(bào)道，24例周圍型肺錯構(gòu)瘤病人中，僅20.8%（5例）顯示有軟組織成分及脂肪密度成分。由此看來，“爆米花”樣鈣化、測得脂肪成分等影像學(xué)特點(diǎn)，可供臨床醫(yī)生參考，并不能作為錯構(gòu)瘤的特征性改變。最終還需手術(shù)完整切除瘤體并進(jìn)一步送檢病理確診。

從病理學(xué)角度，肺葉間裂隙錯構(gòu)瘤需與以下肺部疾病進(jìn)行鑒別。（1）畸胎瘤：是一種生殖細(xì)胞腫瘤，其鏡下可見分化成熟的脂肪組織、軟骨及平滑肌等間葉組織，還可見鱗狀上皮、汗腺、毛發(fā)、皮脂腺等上皮組織［15-16］；而錯構(gòu)瘤一般不會出現(xiàn)呼吸型上皮之外的上皮組織，兩者容易鑒別。（2）炎性假瘤：一般位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，病變組織具有多形性，含有多少不等的肉芽組織，增生的成纖維細(xì)胞排列成條索狀，間質(zhì)內(nèi)較多漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤，可見殘存的擠壓變形的肺泡腔，缺乏平滑肌組織及軟骨組織；免疫組織化學(xué)梭形細(xì)胞不表達(dá)SMA，Desmin。（3）平滑肌瘤：平滑肌細(xì)胞排列成旋渦狀，免疫組織化學(xué)表達(dá)SMA［17］，但其間葉成分單一，沒有軟骨、脂肪、黏液基質(zhì)，缺乏裂隙狀呼吸型上皮，需結(jié)合病史排除子宮平滑肌瘤的肺轉(zhuǎn)移后，考慮肺原發(fā)平滑肌瘤。（4）孤立性纖維性腫瘤：纖維組織排列呈車輻狀、席紋狀，可見鹿角狀血管，間質(zhì)富含膠原；免疫組織化學(xué)標(biāo)記跨膜糖蛋白CD34、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子6（STAT6）陽性［18-19］，瘤體內(nèi)沒有下陷的裂隙狀呼吸型上皮。（5）肺脂肪瘤：胸部CT多表現(xiàn)為類圓形、脂肪密度軟組織影。病理檢查：瘤體主要由成熟的脂肪細(xì)胞，少量纖維組織構(gòu)成，一般無下陷的裂隙狀呼吸型上皮、軟骨組織及平滑肌組織。（6）肺纖維腺瘤或腺纖維瘤：其形態(tài)與發(fā)生在乳腺的纖維腺瘤相似，瘤體由腺樣、分枝狀、裂隙狀腺體和梭形纖維間質(zhì)構(gòu)成，呈分葉狀結(jié)構(gòu)，腺腔周圍的梭形細(xì)胞相對較豐富，間質(zhì)疏松、黏液變性或局灶玻璃樣變性。免疫表型：腺上皮細(xì)胞表達(dá)CKpan和TTF-1；梭形細(xì)胞表達(dá)波形蛋白（vimentin），而不表達(dá)CD34、SMA及抗凋亡蛋白BCL-2［20］。

肺葉間裂隙錯構(gòu)瘤為良性腫瘤，且腫塊位于左肺上葉與下葉葉間裂隙內(nèi)，易剝離，行單純性腫瘤手術(shù)切除，最大限度保留病人的肺組織功能。本研究病例從發(fā)現(xiàn)腫瘤（左下肺占位）到手術(shù)，隨診10 年，影像學(xué)對比瘤體增大，但生長緩慢。術(shù)后隨訪5 個月，病人一般情況良好，至今未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

文獻(xiàn)報(bào)道的肺錯構(gòu)瘤發(fā)生部位為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)和支氣管內(nèi)，具有相對特異的病理學(xué)特征和影像學(xué)特征；本研究病例雖然發(fā)生在肺葉間裂隙，但是具有常見肺錯構(gòu)瘤的病理學(xué)特征和一些影像學(xué)特征。由于文獻(xiàn)報(bào)道的肺錯構(gòu)瘤均為小樣本或單個病例報(bào)告，其臨床及影像學(xué)特征、腫瘤起源、治療與長期預(yù)后，有待大樣本病例統(tǒng)計(jì)。

圖1 胸錯構(gòu)瘤胸部CT示左下肺占位，卵圓形，邊緣光滑圖2 胸錯構(gòu)瘤巨檢：A示瘤體呈結(jié)節(jié)狀，表面光滑，大部分有包膜；B示切面以灰黃色為主，局部黏滑感圖3 胸錯構(gòu)瘤術(shù)后常規(guī)病理圖（HE＋免疫組織化學(xué)S-P法×200）：A示排列呈漩渦狀的平滑肌細(xì)胞，黏液基質(zhì)，脂肪細(xì)胞；B示黏液基質(zhì)，成熟脂肪細(xì)胞，裂隙狀腺體；C示軟骨樣組織，脂肪組織；D示旋渦狀梭形細(xì)胞Desmin（+）；E示裂隙狀腺體TTF-1（+）；F示腫瘤組織內(nèi)Ki-67指數(shù)很低