曹睿 張琪 徐旭東 劉文艷 段冬雪 金奕

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome,SHS）即反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，也稱為腦卒中后上肢復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征[1]，這是中風(fēng)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。肩手綜合征的主要臨床表現(xiàn)為上肢水腫，肩手痛，肩關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如果不及時(shí)治療將導(dǎo)致肩、手強(qiáng)硬畸形，最終患者上肢功能喪失。SHS發(fā)病率介于12.5%至70%之間[2]，大多數(shù)出現(xiàn)于發(fā)病后1至3個(gè)月內(nèi)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后SHS的發(fā)生可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[3]及局部神經(jīng)源性炎癥[1]有關(guān)。到目前為止，SHS尚無(wú)特效治療方法，交感神經(jīng)阻滯和切除、阻斷療法、西藥療法以及各種物理和康復(fù)療法通常用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中[4]。

中藥熏蒸起源于《五十二病方》，是一種通過(guò)用煮沸的藥物和水產(chǎn)生的氣體熏蒸局部疾患處或穴位來(lái)治療疾病的方法，具有明確的療效，且操作簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格低廉及安全[5]。已有研究表明，中藥熏蒸對(duì)SHS有一定的療效，它可以緩解腫脹和疼痛，顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[6]。目前有關(guān)中藥熏蒸對(duì)SHS影響的報(bào)道較多，但尚無(wú)中藥熏蒸治療SHS的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表。因此，本研究全面收集相關(guān)資料，采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥熏蒸治療SHS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]或有偏癱體征且經(jīng)CT/MR確診為腦血管疾病。肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 Kozin 標(biāo)準(zhǔn)[8]、Tepperman 標(biāo)準(zhǔn)[9]、1996 年中風(fēng)康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]或江藤氏肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。由腦外傷和心肌梗塞引起的肩手綜合征，以及由精神障礙，丘腦疼痛，肩周炎，頸椎病，風(fēng)濕病、精神和骨骼疾病引起的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙被排除在外?；颊吣挲g、性別、病程不受限制。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組給予中藥熏蒸干預(yù)，或在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸干預(yù)；對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練（包括體位治療與主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等），或在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予針灸、電針、基礎(chǔ)治療（包括血壓、血脂調(diào)控，改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等）及水蒸氣熏蒸。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①簡(jiǎn)化的Fugl－meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）,用于測(cè)量上肢運(yùn)動(dòng)功能。②視覺(jué)模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）,用于測(cè)量上肢疼痛程度。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④治療有效率，通過(guò)公式（治療有效率=有效例數(shù)/納入患者總例數(shù)）進(jìn)行計(jì)算。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究數(shù)據(jù)不全或有明顯錯(cuò)誤的研究；重復(fù)發(fā)表的研究；非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)搜索The Cochrane Library、EMbase、PubMed、CNKI、CBM、WanFang Data 及 VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索時(shí)間范圍從數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建到2018年3月，同時(shí)，可追溯文獻(xiàn)中包含的參考文獻(xiàn)用來(lái)補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。檢索方法是將主題詞與自由詞組合在一起。英文檢索詞包括traditional Chinese medicine fumigation、steam bath、steam therapy 、shoulder hand syndrome、reflex sympathetic dystrophy、clinical trial、random；中文檢索詞包括：中藥熏蒸、汽浴療法、蒸汽療法、肩手綜合征、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、隨機(jī)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 兩位評(píng)估員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了篩選，資料提取和交叉檢查。 如果出現(xiàn)分歧，通過(guò)討論或聽(tīng)取第三方意見(jiàn)來(lái)解決問(wèn)題。應(yīng)盡可能與原作者取得聯(lián)系以補(bǔ)充缺乏信息。進(jìn)行文獻(xiàn)篩選時(shí)應(yīng)先對(duì)文題和摘要進(jìn)行閱讀，進(jìn)而將明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)排除，再仔細(xì)閱讀全文以確定是否最終將其納入。提取資料內(nèi)容主要包括：①納入研究所包含的基本信息，包括出版年份、作者、發(fā)表雜志、研究設(shè)計(jì)類型、基線特征等；②干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)等；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)；④結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果客觀數(shù)據(jù)。

1.1 臨床資料 選取同期收治的48例妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，均無(wú)凝血功能異常、子宮畸形等狀況；無(wú)嚴(yán)重腎、肝、肺、心等器官功能異常；產(chǎn)婦及家屬均知曉本研究，并自愿簽訂書(shū)面同意書(shū)。利用信封抽簽法分為觀察組和對(duì)照組各24例，對(duì)照組年齡22～39(28.6±2.5)歲；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；產(chǎn)次(1.37±0.25)次；孕周38～40(39.15±0.3)周。觀察組年齡23～40(29.3±2.1)歲；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；產(chǎn)次(1.51±0.32)次；孕周38～41(39.06±0.5)周。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.2推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，進(jìn)行納入的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。兩位評(píng)估者獨(dú)立評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，討論或通過(guò)第三方解決分歧。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。標(biāo)準(zhǔn)化平均差（SMD）及其95%CI用于表示計(jì)量資料，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI用于表示計(jì)數(shù)資料。采用χ2檢驗(yàn)測(cè)試異質(zhì)性。當(dāng)結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）時(shí)，固定效應(yīng)模型用于 Meta 分析；若結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%）時(shí)，則分析異質(zhì)性來(lái)源。排除顯著臨床異質(zhì)性的影響后，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過(guò)亞組分析或敏感性分析或僅描述性分析來(lái)處理顯著的臨床異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢出179篇相關(guān)文獻(xiàn)，逐步篩選后納入13個(gè)RCT[6,12-23]，文獻(xiàn)在2010～2017年期間以中文發(fā)表，試驗(yàn)組和對(duì)照組的患者基線具有可比性。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià) 納入13個(gè)RCT都提到了隨機(jī)，但只有2個(gè)RCT[14,23]提到了隨機(jī)序列生成的方法；所有納入的研究均未提及盲法和分配隱藏；所有納入的研究均未丟失隨訪；均報(bào)告了患者的基線情況，具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療有效率 治療有效率采用公式 （治療有效率=有效例數(shù)/納入患者總例數(shù)）進(jìn)行計(jì)算。11個(gè)研究[6,12-13,15-21,23]（n=740）報(bào)告了治療的有效率，即臨床療效的評(píng)估，其通常分為三個(gè)級(jí)別：顯效，有效和無(wú)效。由于Meta分析只能進(jìn)行二分類變量和連續(xù)變量的合并分析，因此將分層數(shù)據(jù)合并為二分類數(shù)據(jù)，即將顯效和有效的數(shù)據(jù)合并為有效數(shù)據(jù)以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析結(jié)果顯示：中藥熏蒸組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.23，95%CI（1.15，1.32），P＜0.01］（圖 2）。

圖2 兩組有效率比較的Meta分析

2.4.2 FMA評(píng)分情況 采用簡(jiǎn)化Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。共7個(gè)研究[6,13,16-18,22-23]報(bào)告了FMA評(píng)分情況。根據(jù)不同的干預(yù)時(shí)間（干預(yù)2～3周、4～12周）進(jìn)行亞組分析（圖 3）。 2 個(gè)研究[6,22]（n=120）報(bào)告了干預(yù) 2～3 周的FMA評(píng)分情況，Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)2～3周后兩組的FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［MD=7.02，95%CI（-1.00，15.05），P=0.09］。 5 個(gè)研究[13,16-18,23]（n=343）報(bào)告了干預(yù)4～12周的FMA評(píng)分情況，Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)4～12周后中藥熏蒸組患者的FMA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［MD=8.66，95%CI（5.26，12.06），P＜0.01］。

圖3 兩組FMA評(píng)分比較的Meta分析

2.4.3 VAS評(píng)分情況 采用視覺(jué)模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）對(duì)患側(cè)上肢疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。共5個(gè)研究[6,14,17-18,23]報(bào)告了VAS評(píng)分情況。根據(jù)不同的干預(yù)時(shí)間（干預(yù) 2～3 周、4～12周）進(jìn)行亞組分析（圖 4）。僅1個(gè)研究[6]（n=60）報(bào)告了干預(yù)2～3周的VAS評(píng)分情況，Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)2～3周后兩組的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.96，95%CI（-2.83，-1.09），P＜0.01］。 4 個(gè)研究[14,17-18,23]（n=299）報(bào)告了干預(yù) 4～12 周的VAS評(píng)分情況，Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)4～12周后中藥熏蒸組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.69，95%CI（-2.26，-1.13），P＜0.01］。

圖4 兩組VAS評(píng)分比較的Meta分析

2.4.4 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 2個(gè)研究[14,18]（n=140）報(bào)告了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，但均未提及測(cè)量工具，Meta分析結(jié)果顯示：中藥熏蒸組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.64，95%CI（-0.89，-0.38），P＜0.01］（圖 5）。

圖5 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較的Meta分析

3 討論

SHS屬中醫(yī)“痹證”“痿證”范疇，其基本病機(jī)是氣虛血瘀，四肢及關(guān)節(jié)側(cè)枝梗阻，所以治療應(yīng)以活血益氣，疏通絡(luò)脈，止痛為主[24]。而中藥熏蒸的機(jī)理是藥力和熱力的結(jié)合。 由于溫?zé)岽碳?，熏蒸的藥氣和熱力直接送達(dá)病所，以改善疾病的癥狀[25]。臨床研究[26]證實(shí)，中藥熏蒸可緩解肩手綜合征患者肩手痛、腫脹癥狀和體征，有利于肢體功能恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，中藥熏蒸既沒(méi)有針灸的疼痛，也沒(méi)有口服中藥的不適，患者更容易接受并且他們的遵守行為得到加強(qiáng)[27]。為進(jìn)一步探討中藥熏蒸如何使患者最大受益，本研究對(duì)中藥熏蒸治療SHS的相關(guān)研究進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。

3.1 中藥熏蒸對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響 FMA評(píng)定量表的信度、效度均較高，能較實(shí)際地評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能，并對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)有較高的分辨率，是臨床上最常用的方法。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在干預(yù)時(shí)間為4～12周時(shí)，與對(duì)照組相比，中藥熏蒸組可明顯促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，而在干預(yù)時(shí)間為2～3周時(shí)，兩者無(wú)明顯差異，可能與干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。郭晶等[28]研究發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸可明顯提高SHS患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，范虹等[29]研究亦顯示中藥熏蒸有促進(jìn)中風(fēng)偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。痙攣是SHS患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要障礙，溫度影響肌梭的傳導(dǎo)，而中藥熏蒸通過(guò)利用這種特性將熱能和藥物作用相結(jié)合以降低肌張力，改善痙攣。肌梭被熱能直接作用后可使其纖維束的脈沖釋放頻率降低。 溫?zé)嵝?yīng)通過(guò)抑制熏蒸區(qū)感覺(jué)神經(jīng)信號(hào)和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以減輕肌肉張力，改善痙攣肌運(yùn)動(dòng)功能，為上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[30]。

3.2 中藥熏蒸對(duì)上肢疼痛程度的影響 VAS疼痛評(píng)分量表用于評(píng)價(jià)肢體疼痛程度，是常用的疼痛評(píng)定工具。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，中藥熏蒸組可明顯減少患肢的疼痛感。而白剛[31]、田永紅[32]、毛玉芬等[33]的研究發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、肩周炎等疾病產(chǎn)生的肢體疼痛也有顯著的臨床療效?，F(xiàn)代研究表明，中藥熏蒸治療損傷疼痛的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：①促進(jìn)血液淋巴循環(huán)，為損傷組織供血供氧，加速細(xì)胞組織代謝，消除炎癥；②減少致痛物質(zhì)的堆積并加快吸收炎性滲出物，以達(dá)到緩解疼痛的作用；③減輕肌肉和結(jié)締組織張力，使痙攣得到緩解，松弛肌肉；④抑制感覺(jué)神經(jīng)活性，阻礙疼痛介質(zhì)的傳導(dǎo)；⑤增加腦啡肽的含量，提高體內(nèi)免疫功能。通過(guò)以上幾方面的聯(lián)合作用，可以起到很好的鎮(zhèn)痛作用[34]。

3.3 中藥熏蒸對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，中藥熏蒸組可明顯提高肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受肩關(guān)節(jié)僵硬程度的影響，梁津喜等[35]研究顯示中藥熏蒸可以減緩肩關(guān)節(jié)僵硬，最大限度地發(fā)揮活血化瘀，經(jīng)絡(luò)通絡(luò)和疏通絡(luò)脈的作用，促進(jìn)血液循環(huán)，改善肩關(guān)節(jié)功能的作用。袁建容等[36]也指出在藥物和溫?zé)岽碳さ碾p重作用下，纖維組織和滑膜細(xì)胞的增生得到一定的控制，關(guān)節(jié)的腫脹情況得到顯著改善，關(guān)節(jié)周圍炎細(xì)胞的浸潤(rùn)得到緩解，繼而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和患者的生活質(zhì)量。

3.4 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性和對(duì)未來(lái)研究的啟示 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)仍存在一定局限性：①納入研究中包括的樣本數(shù)量較少，方法學(xué)質(zhì)量較低，這表明納入研究在選擇實(shí)施方面存在一定偏倚的可能性；②本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的RCT試驗(yàn)中，中藥熏蒸操作本身問(wèn)題導(dǎo)致的干預(yù)措施可能存在差異，進(jìn)而影響結(jié)果的判定；③納入的13篇文獻(xiàn)全部為中國(guó)文獻(xiàn)，所有研究病例均來(lái)自中國(guó)，而無(wú)國(guó)外相關(guān)數(shù)據(jù)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性；④僅納入已發(fā)表的文獻(xiàn)，灰色文獻(xiàn)和其他未發(fā)表的研究未納入，可能對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；⑤納入的研究均未描述是否有隨訪，長(zhǎng)期療效本評(píng)價(jià)無(wú)法評(píng)判。建議今后的研究應(yīng)進(jìn)一步制定中藥熏蒸操作標(biāo)準(zhǔn)；明確隨機(jī)分組，運(yùn)用隨機(jī)分配隱藏方案、確定具體療程以達(dá)到最佳療效、堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，并進(jìn)一步驗(yàn)證中藥熏蒸作用于機(jī)體的其他療效，以確保臨床研究的有效性和適用性。

綜上所述，中藥熏蒸對(duì)SHS患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、肢體疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療是有效的。然而，由于納入研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，上述結(jié)論需要進(jìn)一步通過(guò)大規(guī)模高質(zhì)量的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。