王宏

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

數(shù)字減影全腦血管造影術又稱腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一種利用電子計算機輔助成像技術的血管檢查方法，是目前腦血管疾病診斷的金標準，我國已廣泛應用[1，2]。DSA術后常見并發(fā)癥尿潴留具有較高的發(fā)生率[3]。術后尿潴留會對病人產生多方面不利影響，如容易導致膀胱膨脹過度，損傷逼尿肌等。目前臨床常規(guī)通過留置導尿管進行預防，留置導尿既增加病人不適和不便，又增加泌尿系感染的機會，延緩病人康復[4，5]。因此本文對于國內DSA術后排尿障礙的護理現(xiàn)狀進行綜述，為臨床預防及護理干預提供參考依據(jù)。

1 DSA術后排尿障礙的現(xiàn)狀

文獻報道DSA術后排尿障礙的發(fā)生率高達36%～52%，成為DSA術后發(fā)生率最高的并發(fā)癥，術后排尿功能障礙既加重病人術后的緊張心理，又容易促發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者影響DSA手術療效[5-7]。目前，由于股動脈是腦血管造影穿刺最常選擇的穿刺部位，因此，手術后對股動脈壓迫止血容易加重對膀胱區(qū)的刺激，誘發(fā)術后排尿功能障礙的發(fā)生[3]。DSA術后的排尿異常導致病人痛苦和不便加重，增加病人心理的負擔，甚至經濟負擔，影響身體機能健康狀況的恢復[7]。

2 數(shù)字減影全腦血管造影術后排尿障礙的危險因素

多項研究[3，6-9]表明多種危險因素容易促發(fā)DSA術后尿潴留的發(fā)生。

2.1 體位 DSA術后要求病人平臥，術側下肢制動，病人無法下床如廁，因此，很多病人對床上排尿姿勢不適應[7-9]而導致排尿障礙。

2.2 心理因素 心理緊張容易造成術后尿潴留的發(fā)生[7]。既往調查發(fā)現(xiàn)導致術后尿潴留發(fā)生的原因中，38.78%病人選擇不習慣臥床，12.5%病人對環(huán)境不適應、精神緊張等[8]。分析原因，由于病人對床上排尿的不習慣，加上手術創(chuàng)傷疼痛等，導致病人情緒緊張，從而使副交感神經作用被抑制，導致膀胱逼尿肌緊張度減低，而尿道括約肌張力增加，引起排尿障礙。

2.3 疼痛 手術穿刺處傷口疼痛明顯，加之沙袋壓迫止血，病人在術后一定時間內不敢移動，更不敢主動排尿，從而容易導致膀胱充盈時間過長及過度充盈，反而導致排尿功能障礙[7]。

2.4 攝入量不足 術后病人臥床期間，由于擔心床上不方便排尿，可能限制自己飲水，容易造成尿液生成減少，膀胱充盈不足，從而導致排尿功能障礙[7]。

2.5 造影劑堆積與堵塞 造影劑濃度高，堆積、堵塞在膀胱內，容易導致尿道口堵塞，不能及時排泄，從而影響排尿功能[7]。有研究表明，DSA術后飲水量增加，同時應用血管閉合器，有利于預防術后尿潴留的發(fā)生[7]。

2.6 體重指數(shù)（BMI） 若病人肥胖，腹部皮下脂肪層厚，術后對穿刺點采用繃帶加壓包扎時，容易對腹壁下肌肉及膀胱壓迫過度，影響骶髓部位排尿中樞導致尿潴留。

2.7 性別 男性與女性相比，DSA術后發(fā)生尿潴留的機會更多?？赡苁且驗槟行悦鎸εP床排尿時，從心理、生理上面對的問題及困難較女性更多，對男性影響更大[9]。

2.8 泌尿系感染 泌尿系感染容易誘發(fā)尿潴留[9]。因為，泌尿系感染本身表現(xiàn)有排尿困難、不適感、尿潴留等癥狀。

2.9 前列腺肥大 老年男性65歲以后前列腺不同程度增生是常見的現(xiàn)象。前列腺增生，會壓迫尿道，易發(fā)生排尿功能障礙[9]。

2.10 年齡 有文獻報道，年齡與DSA術后發(fā)生尿潴留的概率有關，大于60歲能明顯增加術后尿潴留的發(fā)生率[4]。

3 數(shù)字減影全腦血管造影術后排尿障礙的護理干預現(xiàn)狀

3.1 術前護理干預現(xiàn)狀

3.1.1 常規(guī)術前健康教育 術前常規(guī)由責任護士與病人進行談話，內容包括：手術的性質、方法、術中配合及特殊體位的訓練，介紹術后尿潴留的發(fā)生機制及可能造成尿潴留的危險因素，預防該并發(fā)癥所需要的準備、術后注意事項等。講解成功病例，使病人樹立信心，以取得其配合，告知訓練方法使病人有充分的心理準備[10-14]。

3.1.2 心理干預 心理因素是導致術后尿潴留的重要因素，由于病人缺乏相關醫(yī)學知識，常會出現(xiàn)緊張、恐懼心理。消極心理可影響手術過程及術后恢復[9,15]。目前，對于DSA術后尿潴留的心理干預措施有較多的研究。張永瑩等[7]對DSA術后尿潴留的干預表明：系統(tǒng)康復干預對術后尿潴留的預防及處理有顯著的作用。系統(tǒng)康復干預包括術前康復心理治療，主要是針對病人緊張、煩躁的情緒進行針對性干預，同時提出僅依靠術前的干預，不結合術后的治療，其效果比較局限。有研究探討心理舒適護理：包括從病人入院、住院，到術前的耐心解釋、疏導、鼓勵及誘導等心理療法，持續(xù)到術后對病人在手術過程中的感受及術后體會的關注，增強了病人對術后尿潴留的認識，消除了顧慮，增強應對的信心[9]。梁松華等[16]研究發(fā)現(xiàn)在羅伊適應模式的基礎上構建的綜合親情、情景干預措施，對減少個體面對的刺激有效，能夠充分調動病人個體應對機制，有利于緩解病人緊張、焦慮的情緒。尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯改善。

3.1.3 術前排尿平臥訓練及排尿相關肌肉功能訓練 術前健康教育應給予病人必要的解釋，包括告知病人術后可能出現(xiàn)的排尿障礙及相關的術前排尿訓練的作用。因為術后病人需要制動術側下肢大約6～8小時，有必要術前指導病人提前臥床練習平臥位狀態(tài)床上排尿。術前1～3天訓練病人床上大小便，以一側肢體制動的姿勢在床上練習平臥位排尿 (即與術后體位一樣，一側下肢制動，另一側下肢可彎曲、支撐、以抬高臀部及側翻身)，每天3次以上，直到病人自覺排尿順暢為止[7,17，18]。腹部按摩、濕熱敷及聽流水聲可以在病人排尿時起到輔助的作用。期間結合排尿中斷練習（每次排尿分3～5次完成），從而更好的訓練膀胱及排尿相關肌肉的功能[7,17-19]。

相關肌肉訓練包括：①縮肛練習，指導病人自己收縮會陰及肛門周圍的肌肉，收縮 6～10秒/次，放松10～15 秒/次，每次 30～50 次，約 5 min，隨后進行 200次快速一縮一舒鍛煉，每天早晨、中午、晚上和睡前各1次；②腹肌訓練，病人根據(jù)自己情況進行練習仰臥抬腿運動，每日 4 次，每次 5 min[17，18]。

研究顯示：病人在手術前臥床進行排尿功能訓練有助于幫助病人早期感受排尿姿勢的改變，有利于盡快適應術后臥床排尿；輔助相關肌肉功能訓練，能有效增強病人防治術后排尿障礙的問題[9,17，18]。

3.1.4 術前改良體位排尿訓練 除了床上排尿的臥位不同，術前健康教育和術后指導的內容和方法等基本一致[20]。方法：在手術前1天開始練習，改良斜坡臥位是指搖高床頭20°，病人處于頭高足低位，雙腳能夠接觸到床尾擋板，同時制動一側的下肢，在這樣的姿勢下練習床上使用便盆排尿。通過護士指導與病人自主練習，達到病人在改良斜坡臥位排尿2～3次/天。研究表明改良斜坡臥位近似自然體位的感覺，較普通平臥位舒適，既能有利于病人術后盡快適應排尿姿勢的改變，又在重力作用下有助于尿液和造影劑的排出，減少對病人泌尿系統(tǒng)的刺激和損傷[8]。

3.2 術后護理干預現(xiàn)狀

3.2.1 體位 DSA術后囑病人取平臥位、穿刺側下肢制動8 h，臥床24 h方可下床[14,18]。針對術后制動時間，有研究表明術后局部沙袋壓迫時間可以縮短至4～6小時，然后病人左右移動下肢，屈曲、伸展小腿，甚至可以變換成健側臥位，12 h后可下床行走，局部制動時間減短，既能緩解術后病人腰部及背部的疼痛與不適，有利于病人盡可能快的采用原有的排尿姿勢，利于防治術后排尿障礙的發(fā)生[9,13]。因此要做好病人的心理護理，在他人的幫助下可適當改變體位，以促進排尿[21]。

3.2.2 飲食護理 DSA術后指導病人選擇易消化并富含纖維素類的軟食，預防腹脹的發(fā)生，尤其避免進食含糖量高的食物，有利于預防尿潴留。術后鼓勵病人適當增加飲水，告知病人飲水的重要性，量約800～1 000 mL，鼓勵有尿意時及時排尿，既有利于造影劑的排泄，又有利于膀胱充盈產生尿意，另外，造影劑在體內代謝后大約3個小時后代謝產物可以排出，因此，DSA術后3個小時內維持充足的飲水量和尿量非常重要。對于單位時間飲水量及飲水間隔時間具有個體化。比如，老年病人由于本身腎臟功能衰退，對水的濾過及排泄能力減弱，短時間大量水攝入可能會導致水鈉潴留，從而引發(fā)急性心力衰竭以及腎臟損傷，可以推薦老年人增加飲水次數(shù)，減少每次飲水量[18，19,22]。

3.2.3 排尿教育 如果病人有排尿感覺時，適當遮擋，為病人提供相對隱蔽、具有安全感的環(huán)境[6,23]。術后排尿要盡早，一般術后鼓勵病人盡早主動排尿，不能等有排尿感覺時才放便器，可以提前放好便器，調動病人排尿的感覺。推薦最佳的排尿時機是術后3～4小時，若病人術后6小時以后仍無法排尿或排尿困難，需要醫(yī)護人員給予更多的處理措施。

3.2.4 誘導排尿 如果病人術后出現(xiàn)尿潴留，可以為病人提供以下處理措施：隱蔽的環(huán)境；聽流水聲；利用條件反射促進排尿；開塞露注入肛門，刺激腸壁收縮，間接引起排尿；還可以配制40～50℃溫水，用溫水緩慢沖洗病人會陰部以刺激尿道周圍神經感受器而促進排尿；腹部熱敷，水溫以60～70℃為宜；護士將手放置于病人下腹部膀胱膨隆處進行腹部按摩，分別向左右兩個方向按摩10～20次，然后用掌根部從膀胱底向下推壓，注意動作要輕柔，不能強行用力，以免造成危險。上述護理干預措施實施后，60 min后仍不能自行排尿者則采取導尿術[9]。

3.2.5 留置導尿 留置導尿強調嚴格無菌操作，注意首次放尿不能過快、過多，防止由于膀胱內壓力驟然減低而引起的血管破裂或虛脫。應選擇型號合適的導尿管，加強導管護理，預防拔管后尿潴留[9]。

3.2.6 疼痛護理 術后疼痛是導致病人尿潴留的重要因素之一。在病房內安裝電視，為病人播放其喜愛的電視及音樂節(jié)目，使病人的注意力得到轉移，保持良好情緒，從而減輕病人的痛苦，使其保持良好情緒，從而有利于排尿。對于疼痛較重的病人，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，減輕疼痛，緩解其緊張、焦慮情緒，從而促進排尿[7]。

3.2.7 中頻電治療 中頻電治療作用機理：①膀胱平滑肌在電流的刺激作用下，其肌肉收縮力能顯著增強，與此同時，電流作用可以刺激神經，進而增強膀胱逼尿肌的緊張度，松弛痙攣的尿道括約肌，從而促進排尿；②中頻電刺激具有促進血液循環(huán)的作用，能夠使膀胱頸部水腫減輕或消除，從而恢復尿路的暢通；③中頻電不停轉換的各種參數(shù)的刺激有利于產生促進舒適的感覺，從一定程度上起到轉移病人對排尿疼痛的恐懼心理，有利于順利解除排尿困難的問題[10]。

3.2.8 行為治療 研究表明基于中醫(yī)經絡穴位理論發(fā)展的中醫(yī)康復療法，通過一定的按摩手法按壓排尿相關穴位如關元穴、石門穴等，有利于解除排尿相關肌肉的痙攣，促進尿液的排出[10,21]。crede手法治療：從病人臍部向恥骨方向用拳頭滾動按摩，注意避免在恥骨上方加壓按摩，以免引起尿液倒流致腎臟損傷。valsava法：先囑病人深吸一口氣，屏氣數(shù)秒，然后縮唇用力做呼氣動作，通過增加腹部壓力，促進排尿?？祻褪址ㄅc中醫(yī)按摩穴位相結合：病人平躺，取仰臥位，保持腹部肌肉放松，醫(yī)生可以立于病人左側，根據(jù)膀胱充盈程度不同，在相關穴位按壓，如關元穴、石門穴等。醫(yī)生手掌按壓應當配合病人的呼吸，在病人呼氣時壓下，由淺入深，向下、向后按壓，按壓深度以病人能夠耐受為宜。當病人感覺到下腹部有明顯的下墜感時，暫停按壓保持按壓姿勢和位置不變，約0.5～2分鐘，尿液可以自行排出，隨后隨著膀胱充盈部位下降，繼續(xù)向下按壓，直至膀胱全部排空，緩慢抬起手掌，按摩結束。但應注意，類似行為治療需要有專業(yè)知識和技術的醫(yī)護人員進行操作，以保證治療的有效性及病人的安全。

4 小結

排尿障礙作為DSA術后并發(fā)癥，發(fā)生率較高，受到DSA術前、術后多方面因素的影響。而目前臨床護理干預尚缺乏系統(tǒng)性和整體性。正如全程護理干預的理念的提出，將護理干預貫穿于病人入院到出院的全程，采用多種干預手段和形式，可能更利于DSA術后排尿困難的防治工作[11，12,18]。因此，如何在目前醫(yī)院常規(guī)護理基礎上，構建一種標準化、系統(tǒng)化、針對性強、方便易行的全程護理干預模式值得進行進一步的探討、研究和推廣。