劉瑩 苑記清

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

流行病學(xué)研究[1]顯示,目前國(guó)內(nèi)慢性乙肝患者約為 2 000 萬(wàn)人,阿德福韋酯(adefovir dipivoxil，ADV)是我國(guó)主要口服抗病毒核苷類(lèi)似物之一，其導(dǎo)致Fanconi綜合征（FS）、低磷血癥等的報(bào)道逐漸增多[2，3]。 低磷骨軟化癥是由于低磷血癥和活性D生成不足造成的以骨骼礦化不良、骨軟化或佝僂病為主要特征的一組疾病，目前臨床醫(yī)生對(duì)低磷骨軟化癥誤診頗多[6]。2018年7月，我科收治1例服用阿德福韋酯致低磷性骨軟化癥的患者，通過(guò)治療與護(hù)理干預(yù)病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，62歲，主因“骨痛1年余”于2018年7月26日入院，診斷為低磷性骨軟化癥、2型糖尿病、高血壓3級(jí)（極高危）、乙型肝炎。既往2型糖尿病10年，高血壓病史10年，乙型肝炎病史10余年，服用阿德福韋酯抗病毒治療4年，1年前無(wú)明顯誘因腰背部疼痛，后逐漸出現(xiàn)雙下肢疼痛，4個(gè)月前全身骨痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、畸形及活動(dòng)障礙，無(wú)晨僵。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)炎”，予以對(duì)癥治療后疼痛無(wú)緩解。入院前疼痛加重，患者意識(shí)清楚，被動(dòng)體位，查體示：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，有擠壓痛；脊柱無(wú)畸形，頸、胸、腰椎有叩痛；雙下肢無(wú)水腫，有壓痛?；?yàn)結(jié)果示堿性磷酸酶、尿鈣、微量白蛋白增高，血磷、血鉀、尿磷降低；骨密度結(jié)果示全身多處骨質(zhì)疏松；腹部B超示雙腎彌漫性病變。遵囑停用阿德福韋酯，給予中性磷溶液 （我科實(shí)驗(yàn)室自配）、補(bǔ)鈣、降壓、降糖藥物對(duì)癥治療。8月27日患者疼痛緩解，復(fù)查堿性磷酸酶、血磷、血鉀、尿鈣、尿磷等化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，住院1月后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 疼痛護(hù)理 住院后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[4]評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分為6分，中度疼痛?；颊叩墓峭磁c骨丟失有關(guān)，特別是在臥位翻身時(shí)，疼痛加劇。在積極補(bǔ)鈣、補(bǔ)磷同時(shí)，為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，避免不良刺激。指導(dǎo)患者利用床檔自行緩慢翻身，需要時(shí)護(hù)士從旁協(xié)助，減少患者的觸痛感。指導(dǎo)患者疼痛控制方法，如呼吸鎮(zhèn)痛法，深吸氣后緩慢呼出，雙目閉合，慢吸慢呼；松弛鎮(zhèn)痛法，嘆氣、打哈欠等減輕疼痛；轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛法，分散患者注意力，通過(guò)看電視、講故事、聽(tīng)音樂(lè)等減輕疼痛。另外對(duì)疼痛的部位給予濕熱敷，局部肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)、減輕肌肉痙攣和僵直，緩解疼痛?；颊哂诘?1天VAS評(píng)估疼痛評(píng)分為3分，輕度疼痛，可自行翻身、坐起活動(dòng)。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 中性磷、維生素D及鈣劑的用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者補(bǔ)充磷劑、維生素D及鈣劑。通過(guò)口服中性磷溶液補(bǔ)充磷劑，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給藥，每4小時(shí)服藥1次，每天5次，指導(dǎo)患者在飯后或睡前少量進(jìn)食后服藥，減輕胃腸道反應(yīng)；口服骨化三醇、碳酸鈣D3片期間指導(dǎo)患者避免與綠葉蔬菜同時(shí)服用；定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷，追隨骨X線(xiàn)像的改變，監(jiān)測(cè)腎臟B超，未出現(xiàn)維生素D過(guò)量、鈣鹽沉著。

2.2.2 降血糖藥、降血壓藥的用藥護(hù)理 患者入院后血糖、血壓控制平穩(wěn)，遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量給藥，降糖藥物包括口服阿卡波糖、三餐前皮下注射諾和銳胰島素；降壓藥物主要包括口服硝苯地平緩釋片、羥苯磺酸鈣膠囊，指導(dǎo)患者阿卡波糖隨第一口飯嚼服，胰島素皮下注射方法及注意事項(xiàng)等。

2.3 指導(dǎo)患者不同體位，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防骨骼畸形

2.3.1 被動(dòng)體位 患者住院時(shí)胸骨以下均處于中度疼痛，遵醫(yī)囑給予被動(dòng)體位臥床休息，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，避免發(fā)生壓瘡，動(dòng)作輕穩(wěn)，以免過(guò)度用力加重患者疼痛；利用軟枕和軟墊保持關(guān)節(jié)功能位，促進(jìn)舒適，防止關(guān)節(jié)功能退化；使用胸壁固定帶避免患者咳嗽等引起胸廓?jiǎng)×移鸱鼤r(shí)發(fā)生胸骨骨折。臥床期間，做好全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少骨骼畸形的形成。

2.3.2 主動(dòng)體位 住院第21天患者為輕度疼痛，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者主動(dòng)體位，鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)活動(dòng)可以增加和保持骨量，指導(dǎo)患者臥床期間在床上適度活動(dòng)四肢，協(xié)助其在疼痛緩解時(shí)坐起，雙下肢下垂。住院第25天指導(dǎo)鼓勵(lì)患者床旁緩慢走動(dòng)或借助走廊的扶手進(jìn)行緩慢運(yùn)動(dòng)，注意預(yù)防跌倒。

2.4 病情觀察 監(jiān)測(cè)患者的身高和體重，觀察患者有無(wú)胸廓內(nèi)陷、胸腔縮小、脊柱萎縮、骨盆和關(guān)節(jié)畸形等改變；觀察患者的大便次數(shù)、性質(zhì)和量，必要時(shí)遵囑使用緩瀉劑；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量；定期監(jiān)測(cè)患者血鈣和血磷變化，觀察有無(wú)藥物過(guò)量的表現(xiàn)；定期測(cè)血糖，如患者出現(xiàn)乏力、心悸、大汗淋漓等癥狀，警惕低血糖的發(fā)生，立刻協(xié)助患者進(jìn)食含糖的飲料或食物，并復(fù)測(cè)血糖；定期測(cè)量血壓，若出現(xiàn)血壓突然升高、頭痛、嗜睡、昏迷等癥狀，應(yīng)警惕高血壓危象的發(fā)生，立刻通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行治療。患者治療過(guò)程順利，住院期間無(wú)藥物過(guò)量的中毒癥狀，未出現(xiàn)低血糖、高血壓危象。

2.5 預(yù)防跌倒墜床 采用跌倒墜床評(píng)估量表評(píng)估患者發(fā)生跌倒墜床的高危因素，針對(duì)高危因素做好針對(duì)性指導(dǎo)，班班交接，在床頭懸掛醒目標(biāo)識(shí)及宣教知識(shí)，告知患者將日常所需物品放置在伸手可以觸及的地方，做好家屬陪護(hù)指導(dǎo)；穿防滑鞋；夜間使用床頭燈；加強(qiáng)巡視，睡眠時(shí)使用兩側(cè)床檔，防止發(fā)生墜床；若發(fā)生低血糖，立即按床頭鈴呼叫，并躺下，避免發(fā)生跌倒?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒墜床不良事件。

2.6 大小便護(hù)理 患者在被動(dòng)體位期間，指導(dǎo)患者床上排便，排便時(shí)患者行腹式深呼吸，訓(xùn)練其肛門(mén)肌肉有節(jié)律收縮舒張運(yùn)動(dòng)，而且深呼吸能增強(qiáng)腹肌的力量，有利于糞便的排出。日常協(xié)助患者做床上運(yùn)動(dòng)，上下肢屈伸，收腹抬腿，提肛收腹等，以牽拉腹部肌肉，同時(shí)可增加腹壓，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。臥床期間患者可規(guī)律排便，每2～3天排便一次。

2.7 飲食指導(dǎo) 為患者提供舒適、安靜的進(jìn)餐環(huán)境，食物色香味俱全且清淡易消化，促進(jìn)食欲；遵囑指導(dǎo)患者高鈣、高磷飲食，告知患者多食用含鈣豐富、富含維生素D、含磷豐富的食物，含鈣豐富的食物如牛奶、豆?jié){、魚(yú)、蝦皮等，富含維生素D的食物如蛋黃、酵母等，含磷豐富的食物如菌類(lèi)、堅(jiān)果等；多飲水，以增加尿量，減少鈣鹽沉著形成結(jié)晶或結(jié)石的機(jī)會(huì)。避免進(jìn)食刺激性的食物或飲料如咖啡、濃茶等，戒煙禁酒。

2.8 心理護(hù)理 該患者因疼痛劇烈，表現(xiàn)出焦慮恐懼等不良心理反應(yīng)。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，向患者及其家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)；加強(qiáng)與患者的溝通與交流、耐心傾聽(tīng)患者的主訴，給予個(gè)體化針對(duì)性指導(dǎo)；配合醫(yī)生進(jìn)行健康教育，耐心回答患者及其家屬提出的問(wèn)題；做好移情護(hù)理，轉(zhuǎn)移患者注意力，鼓勵(lì)患者閱讀喜歡的書(shū)刊、聽(tīng)音樂(lè)，使其保持樂(lè)觀健康的情緒，積極配合治療；鼓勵(lì)家屬陪伴，增強(qiáng)治療信心，促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)。

2.9 出院指導(dǎo) 講解低磷性骨軟化癥的病因、癥狀、治療等相關(guān)知識(shí)；指導(dǎo)患者合理飲食運(yùn)動(dòng)的方法；督導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量規(guī)律服藥，勿隨意增減藥量或擅自停藥，并告知其藥物的不良反應(yīng)使其學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)；定期監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、堿性磷酸酶、腎功能和24 h尿鈣、尿磷變化，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；注意安全防護(hù)，預(yù)防跌倒事件的發(fā)生；定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓，減少糖尿病、高血壓的并發(fā)癥出現(xiàn)；每月測(cè)身高、體重1次，觀察骨骺畸形緩解情況。

3 小結(jié)

低磷性骨軟化癥全身疼痛明顯、病程長(zhǎng)、誤診率較高[5]，易形成骨骼畸形等，本例患者除此癥外還合并2型糖尿病、高血壓、乙肝等慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，護(hù)理人員根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者按時(shí)、按劑量服藥同時(shí)密切監(jiān)測(cè)用藥后的不良反應(yīng)；加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)巡視，主動(dòng)為患者提供生活上的照顧，減少跌倒墜床、骨折、骨骼畸形等可預(yù)見(jiàn)性并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。