吳志揚(yáng)，蒲 榕

(泉州市兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000)

腦部受巨細(xì)胞病毒等感染后，會(huì)促進(jìn)炎癥因子釋放，導(dǎo)致顱內(nèi)急性炎癥，即為重癥病毒性腦病(SVE)[1]。目前臨床中沒有治愈SVE的特效措施，多給予抗感染、降顱內(nèi)壓等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療，但其致殘率較高，患兒預(yù)后恢復(fù)情況較差。床邊血液凈化(CBP)能有效清除血液中炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，在重癥胰腺炎、膿毒癥等疾病中早已得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究在基礎(chǔ)藥物治療基礎(chǔ)上給予CBP治療SVE患兒，以期了解該方案對(duì)患兒病癥、炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1對(duì)象選擇本院2016年1月-2019年1月診斷為SVE患兒64例，根據(jù)患兒直系家屬意愿，同意簽署知情同意書者為觀察組，否則為對(duì)照組，每組各32例。患兒一般資料見表1，對(duì)兩組患兒的性別、年齡、體溫、起病類型進(jìn)行對(duì)比，無明顯差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒直系家屬均知情。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《臨床腦病會(huì)診與治療》[3]SVE相關(guān)臨床癥狀患兒；②伴有頻繁抽搐患兒；③持續(xù)顱內(nèi)高壓患兒。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有凝血功能障礙患兒；②伴有免疫系統(tǒng)性疾病患兒；③近3個(gè)月接受過免疫調(diào)節(jié)治療的患兒。

表1 兩組患兒一般資料

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療：給予降顱內(nèi)壓藥物甘露醇(生產(chǎn)企業(yè)：福州海王福藥制藥有限公司，規(guī)格：50 g(250 mL)/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H35020496)按0.5 g·kg-1每4小時(shí)用一次，靜滴2 d；每6小時(shí)用一次，靜滴2 d；每8小時(shí)用一次，靜滴2 d；每12小時(shí)用一次，靜滴2 d，停藥。必要時(shí)根據(jù)患兒尿量、腎功能、腦水腫情況適當(dāng)增減甘露醇使用天數(shù)?？共《局委煟喝绻麢z測(cè)到明確病毒感染，加用抗病毒藥物。如：?jiǎn)渭儼捳畈《炯佑冒⑽袈屙f，巨細(xì)胞病毒加用更昔洛韋，流感病毒選用奧司他韋。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以CBP輔助治療：治療采用床旁連續(xù)性靜脈血液濾過透析(CVVHDF)或連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)模式。采用PRISMA flex血液凈化機(jī)(Gambro公司)和Gambroprisma濾器(M60型或M100型)。GambroGamcath導(dǎo)管GDK-812(8F)～GDK-1115(11F)單針雙腔管，股靜脈或右頸內(nèi)靜脈置管。治療劑量：血流速3～5 mL·(kg·min)-1，置換液量25～30 mL·(kg·h)-1，透析量15～20 mL·(kg·h)-1。脫水量根據(jù)液體總出入量、腎功能、腦水腫及循環(huán)功能監(jiān)測(cè)確定。選擇普通肝素(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL/支，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612)抗凝10～15 U·(kg·h)-1維持，使活化的全血凝固時(shí)間(ACT)維持在180～220 S。若ACT高于220S則停用肝素，若ACT低于120 S，則加用肝素15 U·kg-1一次。透析結(jié)束前1 h停用肝素。對(duì)于ACT持續(xù)高于220 S者，則采用無肝素透析。連續(xù)血液凈化時(shí)間為24 h·d-1。兩組均連續(xù)治療 7 d。

1.2.2檢測(cè)方法治療前、治療7d后檢測(cè)如下指標(biāo)：①腦脊液指標(biāo)：經(jīng)腰椎穿刺法采集腦脊液，顯微鏡計(jì)數(shù)法檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)(WBC)，磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法檢測(cè)蛋白質(zhì)水平；②炎癥因子指標(biāo)：經(jīng)ELISA法檢測(cè)血清白介素(IL-6)水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫雙抗夾心法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.3療效評(píng)估

1.3.1臨床病情以急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[4]為評(píng)估依據(jù)，評(píng)分≤15分為非危重病情，評(píng)分>15分為危重病情。

1.3.2昏迷狀況以格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[5]為評(píng)估依據(jù)，評(píng)分13～14分為輕度昏迷，評(píng)分9～12分為中度昏迷，評(píng)分<8分為重度昏迷。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患兒治療前、治療7 d后病情狀況(APACHEⅡ、GCS)、腦脊液指標(biāo)(WBC、蛋白量)、炎癥因子(IL-6、hs-CRP、TNF-α)檢測(cè)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后病情狀況比較治療7 d后，兩組患兒APACHEⅡ評(píng)分較治療前顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患兒GCS評(píng)分較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后腦脊液指標(biāo)比較治療7 d后，兩組患兒腦脊液各指標(biāo)水平均較治療前顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較治療7 d后，兩組患兒炎癥因子各指標(biāo)水平均較治療前顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組臨床療效指標(biāo)比較分

表3 兩組腦脊液指標(biāo)比較

表4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

3 討 論

SVE發(fā)病急，患兒多伴有體溫高熱、驚厥等癥狀，通過基礎(chǔ)藥物治療能減輕腦部充血血腫程度，并減輕抑制病毒性感染，進(jìn)而有效緩解病情。本研究結(jié)果中，治療7 d后，兩組患兒病情均得以改善，且與對(duì)照組相比，輔以CBP治療觀察組療效較好。這可能是由于CBP不僅能調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡，避免電解質(zhì)紊亂，減輕機(jī)體腦部、肺部等組織器官水腫，促使顱內(nèi)壓、體溫下降，減輕昏迷等臨床癥狀，還能維持血液循環(huán)，并提高血液氧和指數(shù)，促進(jìn)病灶受損組織細(xì)胞自我修復(fù)，同時(shí)可降低應(yīng)激氧化水平，減緩急性腦組織損傷的發(fā)展進(jìn)程[6]。

腦脊液能為中樞神經(jīng)細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，而絕大多數(shù)SVE患兒伴有癲癇、神志障礙等神經(jīng)性疾病后遺癥[7]。本研究對(duì)患兒腦脊液檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，兩組患兒各腦脊液指標(biāo)水平均較治療前降低，進(jìn)一步說明病毒性腦病癥狀得到有效控制，但觀察組低于對(duì)照組，可能與CBP維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有關(guān)，CBP一方面能除去體液循環(huán)中多余的水分，調(diào)節(jié)體內(nèi)水、無機(jī)鹽平衡，阻礙腦內(nèi)水腫與高顱內(nèi)壓持續(xù)進(jìn)展，減少繼發(fā)性腦組織損傷的發(fā)生概率，促使白細(xì)胞數(shù)量下降；另一方面其能有效清除炎性介質(zhì)，有助于維持免疫平衡，避免神經(jīng)纖維髓鞘病變、蛋白質(zhì)與神經(jīng)根細(xì)胞分離，從而降低腦脊液中蛋白含量，并緩解腦組織損傷進(jìn)程。

CBP以彌散與對(duì)流、吸附過濾為基本原理的血液凈化技術(shù)，能有效除去毒素分子、炎性介質(zhì)[8]。故本研究結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)兩組治療后炎癥因子水平均得到不同程度的下降，且觀察組低于對(duì)照組。究其原因可能由以下兩個(gè)因素引起：①患兒服用抗病毒基礎(chǔ)藥物后，能抑制體內(nèi)病毒病原物質(zhì)的生長(zhǎng)繁殖，避免白細(xì)胞抗原大量表達(dá)，降低與抗原-抗體特異性結(jié)合T細(xì)胞的活性，進(jìn)而降低體內(nèi)炎性因子的釋放，減輕全身性炎癥反應(yīng)；②CBP過濾方式不僅能直接清除血液中炎性介質(zhì)，還能除去藥物分子，減輕肝臟、腎臟器官的代謝負(fù)擔(dān)，促使機(jī)體維持免疫平衡，減輕其對(duì)腦部神經(jīng)組織的損傷，促進(jìn)患兒預(yù)后恢復(fù)[9]。

綜上所述，CBP能改善SVE患兒的癥狀，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，有利于預(yù)后恢復(fù)。